乳腺专科护理学常规.doc

-* 专科护理常规 一、乳腺疾病护理常规 二、乳腺疾病手术护理常规 三、乳腺癌根治手术护理常规 四、乳腺癌根治术后乳房重建术护理常规 五、巨乳缩乳术护理常规 六、乳腺良性疾病切除术护理常规 七、乳腺癌化疗护理常规 八、疲乏护理常规 九、骨髓抑制护理常规 十、感染护理常规 十一、便秘护理常规 十二、发热护理常规 十三、糖尿病护理常规 十五、中心静脉置管护理常规 十六、PICC导管维护护理常规 乳腺疾病护理常规 一、入院护理常规： 1. 病房护士接到入院通知后，根据病情准备床单位及物品。 2. 病房主班护士应与处置室护士做好交接工作，并主动、热情接待病人，协助病人办理入科手续后，护送病人到指定床位。 3. 责任护士首先应做好自我介绍，并主动为病人及家属做好入院介绍。 ⑴ 介绍主管医师及相关护理人员。 ⑵ 介绍医院的规章制度及病室制度，如：作息时间、探视制度、陪伴制度、订餐制度（其中包括食堂位置、就餐时间等）。 ⑶ 协助病人及家属熟悉同室病人及病室环境，如各种设施的使用方法、物品摆放要求、污物间、配膳间位置等。 4. 主班护士建立病历、诊断卡、床头卡，测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，并记录于体温单内。 5. 通知主管医师检查病人，并及时执行医嘱。 6. 责任护士应主动了解病人病情、心理状态、家庭情况、生活习惯、并于入院24小时内进行护理查体，完成入院评估、建立护理病历、拟定护理计划、措施及实施，同时依据病人状况相关健康教育。 7. 病人入院后每日测量并记录T、P、R、BP四次，连续三天，体温正常者改为每日两次。若发生病情变化，应随时监测生命体征，每日询问大便次数并记录，每周测量并记录体重、血压一次。 8. 入院后遵医嘱于次日晨留取血、尿标本进行化验，并向病人说明各项检查的目的。合理为病人安排各项检查，做到全部陪检。 9. 责任护士依据病人心理状况、以及各项检查回报结果及时调整护理计划及措施，对病人进行针对性指导及健康教育。 二、乳腺疾病患者出院护理常规： 出院前护士全面评估患者，依据病情及具体情况，实施出院指导。 1. 患肢锻炼及保护方法。 2. 患肢水肿的预防、观察及护理措施。 3. 乳腺自检方法及定期复查时间。 4. 义乳佩戴的意义。 5. 夫妻生活指导。 6. 术后放疗及跟踪化疗的相关指导。 7. 出院带药的药理作用、服用方法、副作用。 8. 心理卫生保健知识教育。 9. 相关营养、饮食指导。 乳腺疾病手术护理常规 一、乳腺疾病手术前护理常规 1. 护士按整体护理程序对病人进行全面评估，针对病人存在护理问题实施相应护理措施。 2. 认真做好病人心理护理，尤其是需要进行乳腺癌根治术病人，帮助病人认识 到手术治疗的重要性，积极配合治疗。 3. 护士针对病人疾病性质（良、恶性肿瘤）术式、麻醉方法，病人接受能力有的放矢地做好术前相关知识的健康教育。 ⑴ 乳腺肿瘤的治疗方法、术式及采取相应麻醉方法。 ⑵ 疼痛表达方法及减轻疼痛方法（无损伤止痛知识）。 ⑶ 床上大、小便方法。 ⑷ 术后有效咳嗽、咳痰技巧、方法。 ⑸ 放松技术及缓解心理压力的方法。 ⑹ 术后可能出现的不适反应，如恶心、呕吐、患肢、腰背部、肩部酸痛等应对方法。 ⑺ 术后伤口保留负压引流管的相关知识。 ⑻ 术后进行患肢功能锻炼的意义、方法。 4. 术前一日进行患肢功能测定及患肢四围测量（虎口、腕上1寸、肘下1寸，肘上4寸处周长测量）。 5. 遵医嘱做好术前准备。 ⑴ 相应手术区备皮，根据病人病情及肿瘤局部皮肤情况选择清洁备皮法及传统备皮法。 ⑵ 帮助病人做好个人清洁卫生。 ⑶ 做好药物敏感试验，并做好记录。 ⑷ 手术前12小时禁食，4小时禁水。 ⑸ 指导病人术日晨更换清洁衣服，取下发卡、手表、首饰、假牙等，排空膀胱，⑹ 将三角巾及弹力绷带放于上衣口袋中。 ⑺ 术日晨，对有伤口病人更换伤口敷料。 ⑻ 术日晨测T、P、R、Bp并记录。 ⑼ 若病人有发烧、月经来潮等特殊情况，立即通知医生。 ⑽ 遵医嘱给予术前辅助药，并记录给药时间。 ⑾ 准备手术病人病历、X光片等，详细向手术室人员交接，并送病人至电梯。 ⑿ 按照麻醉方式、术式，准备床单位、氧气、监护仪等物品及抢救物品。 二、乳腺疾病手术后护理常规 1. 根据手术类型、麻醉方式及神志情况安置病人，并采取适当卧位。 2. 了解术中用药情况，测T、P、R、Bp并记录，遵医嘱给予氧气吸入。 3. 保持负压引流管通畅，防止脱落，注意观察引流液性质及量。 4. 患侧上肢三角巾悬吊，以小枕支撑，肩关节内收。 5. 观察伤口渗血情况并记录，保持伤口敷料清洁干燥，预防伤口感染及并发症。 6. 留置尿管者，行会阴擦洗Bid。 7. 根据术式，制定患肢功能锻炼计划及实施。 8. 根据病情，遵医嘱给予雾化吸入。 9. 根据不同疾病的不同时期，做好相关知识的健康教育，如吸氧、雾化吸入、患肢功能锻炼、佩戴三角巾的意义及注意事项，疾病不同阶段的饮食知识教 育、床上活动的技巧等。 10.进行个体化的心理支持和健康教育。 乳腺癌根治手术护理常规 一.术前护理 1. 执行乳腺疾病术前护理常规。 2.针对患者乳房切除出现的相关心理问题，实施心理护理。 3.术前一日做患肢功能测定及患肢四围的测量，并记录。 4.做好乳腺癌手术前相关知识的健康教育。 二.术后护理 1. 执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。 2.全麻清醒、生命体征平稳后，给予半卧位。 3.保持有效的负压引流，观察负压引流液的颜色、性质、量。 4.遵医嘱患侧手臂用三角巾悬吊，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 5.患肢四围测量（无水肿发生时5～7天测量一次，有水肿发生时每日测量一次），并做好记录。 6.指导患肢功能锻炼，记录练功效果，出院前达到相应标准。 7.指导下肢活动，预防静脉血栓形成。 8.做好乳腺癌患者及家属手术后、出院后相关知识的健康教育。 乳房重建术护理常规 一、腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术护理常规 （一）术前护理 1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。 2、做好腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术术前相关知识教育，实施心理护理。 3、严格检察术区、供皮区有无瘢痕、毛囊炎、皮疹、湿疹等，保持皮肤清洁。 （二）术后护理 1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。 2、执行乳腺癌根治术后护理常规。 3、肌皮瓣血运的观察及检测，包括：皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、肿胀、周围渗血渗液情况等。（带蒂肌皮瓣术式每2小时观察局部皮肤血运情况，游离肌皮瓣术式每0.5小时观察局部皮肤血运情况） 4、监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。 5、胸部予以棉垫保暖。腹部予以腹带加压包扎，止咳、通便，避免腹压增高。 6、抬高床尾45，双下肢保持屈膝屈髋位，膝下垫软枕，协助下肢活动。 7、做好腹直肌转移肌皮瓣乳房再造术患者及家属手术后、出院后相关知识的健康教育。 二、背阔肌转移肌皮瓣乳房再造术护理常规 （一）术前护理 1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。 2、做好背阔肌转移肌皮瓣乳房再造术术前相关知识教育，实施心理护理。 3、严格检察术区、供皮区有无瘢痕、毛囊炎、皮疹、湿疹等，保持皮肤清洁。 （二）术后护理 1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。 2、执行乳腺癌根治术后护理常规。 3、肌皮瓣血运的观察及检测，包括：皮肤颜色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、肿胀、周围渗血渗液情况等。 4、根据引流管放置部位，正确调整体位。 5、根据胸部伤口情况，给予适当加压。观察胸带加压包扎压力情况，原则：不影响患者呼吸，皮瓣血运良好。 6、患肢外展，与胸壁呈30角，避免压迫血管蒂。拔除引流管前减少患肢肩部活动以利皮瓣贴附。 7、监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。 三、假体植入术护理常规 （一）术前护理 1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。 2、做好假体植入术术前相关知识教育，实施心理护理。 3、严格检查术区、供皮区有无毛囊炎、皮疹、湿疹等，保持皮肤清洁。 （二）术后护理 1、执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。 2、患者术后胸壁伤口用弹力绷带加压包扎，术后48小时内应检查伤口及假体的位置，发现异常通知医生，给予处理。 3、假体植入术后应遵医嘱应用抗生素5-7天。密切监测生命体征，观察有无感染征象，发现异常应及时通知医生。 4、应用理疗及手法按摩等方法，以减少包膜挛缩。鼓励患者早期下床活动。 四、乳头乳晕再造术护理常规 （一）术前护理 1、执行乳腺疾病术前相关护理常规。 2、做好乳头乳晕再造术术前相关知识的健康教育。 3、采用阴唇复合组织皮瓣的患者，术前2-3天开始术区及供区的清洗，保持皮肤清洁。 （二）术后护理 1、术后每日观察取皮处伤口有无渗血和渗液，周围皮肤是否红肿及疼痛。 2、术后每日观察皮瓣及复合组织皮瓣的血运，一旦发现异常及时通知主管医生。 巨乳缩乳术护理常规 一.术前护理 1.执行乳腺疾病术前相关护理常规。 2.根据患者乳房的情况、患者的年龄、职业及个人要求协助医生做好术区定位。 3.做好心理护理，详细介绍手术治疗的相关知识，增加患者信心。 4.严格检查术区皮肤有无毛囊炎、皮疹、乳头下皱襞处是否有湿疹等。 二.术后护理 1.执行乳腺疾病及全麻术后护理常规。 2.麻醉清醒后头下置枕，如生命体征平稳，置于半卧位（开始时以30为宜）。.以利于引流液排出及减轻局部伤口的张力。 3.术后48小时内双侧上肢避免大幅度运动，以免出血。 4.乳头、乳晕处血运的观察及监测，包括色泽、弹性、指压反应等，正常指压反应1～3秒，如有异常，及时通知主管医生。 5.监测有无感染征，如生命体征监测、引流液的性质、颜色。 乳腺良性疾病切除术护理常规 一.术前护理 执行乳腺疾病术前相关护理常规。 二.术后护理 1.执行乳腺疾病术后护理常规。 2.观察伤口情况，依据伤口部位，选择0.5Kg沙袋局部加压10～12小时。 3.评估伤口疼痛等级，遵医嘱给予止痛剂。 乳腺癌化疗护理常规 1. 执行一般护理常规。 2. 执行化学治疗护理常规。 3. 乳腺癌常用化疗方案：NA TA CAF等。 4. 观察伤口愈合情况，帮助指导患者继续进行功能锻炼。 5. 禁用患肢输液，并指导患者患肢避免负重。 6. 针对化疗后脱发患者，予以心理疏导，告知患者治疗结束后脱发现象会消失，并指导患者提前准备假发。 7. 化疗过程中，严密控制输液速度，观察生命体征变化，尤其注意心率的变化。 加强心理护理，减轻患者心理负担。 疲乏护理常规 1. 疲乏属于自我认识，患者感到很累，乏力、焦虑或有一种耗竭的感觉，缺乏能量保持自己的力量和集中注意力。 2. 保证病人有充足的睡眠和休息，以及适当的活动和锻炼。 3. 减少过度消耗体力的活动。 4. 饮水达2000ml/日，促进废物的排泄，增加维生素C含量高的水果，如橙子、猕猴桃等。 5. 改进营养状况，增进能量来源，高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。 6. 减轻各种不适，如疼痛、恶心、便秘等。 7. 采取音乐、按摩等放松疗法，指导意念及增加病人喜好的活动，如书法、绘画等解除心理上引起疲乏的因素。 骨髓抑制护理常规 1. 摄取充足的营养，以维持体内的免疫功能。 2. 适当的活动与睡眠，以保持患者的体力。 3. 血象低于正常时应酌情采取保护性隔离措施。 4. 保持皮肤及粘膜的完整性 ⑴使用中性皂液清洗身体，避免使用沐浴巾搓洗皮肤导致皮肤受损。 ⑵避免使用刺激皮肤的物品。 ⑶经常洗头、避免手指搔抓头皮而致的头皮损伤。 ⑷注意口腔清洁、并观察有无口腔溃疡。 ⑸保持皮肤干燥，并经常更换衣服，修剪指（趾）甲。 5. 积极预防泌尿系统感染。 6. 每周定期监测白细胞及白细胞的分类，必要时测血常规QD。 7. 进行护理前后应严格洗手。 8. 尽量减少亲友的探视，减少感染的机率。 9. 保持室内空气新鲜，定时通风。紫外线空气消毒BID，20-30分钟/次。 感染护理常规 1. 每日测量体温，监测体温变化。 2. 彻底洗手。 3. 维持适当的休息，以保存体力。 4. 摄取富含维生素C、高热量、高蛋白质饮食，以维持适当的营养。 5. 积极处理厌食，恶心，呕吐或腹泻等症状。 6. 摄取低微生物含量的食物，摄取已烹调的食物，食生鲜蔬菜、水果时洗净或除去果皮。 7. 避免接触具有传染性疾病及近期接种活疫苗或减毒疫苗的人员。 8. 避免接触淤积的污水。 9. 以温和的皂液每日清洗皮肤，并涂以护肤霜避免干燥，指（趾）甲且剪平。 10. 使用非过敏性胶布。 11. 长期卧床的患者应避免出现褥疮。 12. 保持口腔清洁，使用软毛穿牙刷，积极预防口腔炎的发生。 便秘护理常规 1. 保持轻松愉快的心情，养成每日定时排便的习惯。 2. 纠正不良生活习惯，饮食习惯，如熬夜、食量过少、过细、挑食等。 3. 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，不偏食、挑食，营养搭配合理。 4. 忌辣、胡椒、烈性酒等刺激性食物。 5. 多饮水，养成每日晨空饮凉白开水或蜂蜜水一杯，稍加活动后，再进早餐。 6. 晚间睡前平卧屈膝，双手按顺时针按摩腹部２０分钟。 7. 查找便秘原因，根据不同症状接受医生的治疗和健康指导。 发热护理常规 1. 尽量卧床休息、减少活动。 2. 每日四次测量体温。 3. 多饮水或选择喜欢的饮料，每次至少2000ml以上。 4. 进清淡易消化的高热量、高蛋白流质、半流质，如：新鲜蔬菜、蛋羹、鲜奶、绿豆汤、面汤、水果（如西瓜）等。 5. 出汗较多时，及时更换衣服，并注意保暖。 6. 保持口腔清洁，多漱口，口唇干燥时涂护唇油。 7. 物理降温，如头部敷冰袋、温水擦浴、酒精浴。 去除汗味，保持空气清新，进行通风时，注意保暖。 糖尿病护理常规 1. 饮食遵医嘱，禁止随意进食其它食品。 2. 密切监测三餐前及餐后2h血糖。 3. 应用胰岛素病人，应在餐前15-30分钟给予注射，注意经常更换注射部位，严格掌握剂量，注射后观察有无出汗、心慌、昏迷等底血糖现象，一旦发生，应立即通知医师。 4. 随时准备好抢救物品及药品，注意糖尿病急性并发症的发生。 5. 出现酮症酸中毒时，有谵妄、烦躁不安者，应设床档，专人护理，按时留尿，查酮体及电解质，严密观察生病体征及病情变化，并做好记录。 6. 做好足部及皮肤护理，及时评估足部皮肤情况，防止破溃及感染。 7. 准确记录24h液体出、入量，遵医嘱留取24h尿，定期做尿糖、尿蛋白定量。 8. 做好心理护理，减少情绪波动对病情影响。 9. 做好健康教育，指导病人熟练掌握尿糖、血糖测定及胰岛素保存、注射方法及低血糖反应的处理。 中心静脉置管护理常规 1. 置管前向病人及家属进行必要的说明，取得同意。 2. 评估病人身体状况，无禁忌者方可实施置管。 3. 实施置管过程中，严格执行无菌操作原则。 4. 采用适宜方法牢固固定导管，防止脱出；脱出后，不可向静脉内推进。 5 .注意观察置管后并发症的早期征象，发现异常，及时处理。 6. 留置导管期间的相关护理： ⑴ 观察皮肤穿刺点有无红肿、分泌物等，发现感染症状，及时采取相应护理。 ⑵ 根据穿刺点覆盖敷料材料的不同，决定更换敷料的时间，如敷料潮湿、污染或不紧密应随时更换。 ⑶ 更换敷药时，注意无菌操作，保持敷药干燥及其完整性、紧密性。 ⑷ 加强对穿刺点周围组织的观察及评论，发现异常采取相应处理。 ⑸ 每次输液后冲管时采用抗凝剂封管。 ⑹ 导管一般不宜用作取血，输液器24h更换1次。 ⑺ 出现高热、寒战、感染症状时，及时拔出导管并做细菌培养。 ⑻ 加强对病人留置导管期间相关知识教育。 ⑼ 使用不同接头按产品的使用说明进行定期更换。 ⑽ 拔管时采取平卧位，减少导管刺激造成的一系列症状。 PICC导管维护护理常规 1. 冲洗导管 ⑴ 治疗间歇期每7天一次。 ⑵ 在每次静脉输液、给药后，或输注血液、血制品以及TPN后均应冲洗导管。 2. 冲洗导管操作部骤 ⑴ 消毒可来福接头（肝素帽）。 ⑵ 用20ml注射器抽吸20ml生理盐水。 ⑶将注射器插入可来福接头（或用头皮针插入肝素帽），以脉冲方式冲入生理盐水。 ⑷ 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时。 ① 接可来福接头时，缓慢退出注射器。 ② 接肝素帽时，边注射边向后缓慢拔针。 3. 冲洗液量： ① 成人用量：20ml ② 儿童用量：6ml 4. 更换辅料 ⑴目的：预防感染 ⑵频率：每周两次，敷料松动或潮湿时随时更换。 ⑶步骤： ①自上而下拆除原有敷料。 ②检查穿刺点有无红肿、渗出、瘙痒、脱出。 ③安而碘消毒皮肤2次，直径在20cm ，待干2分钟。 ④贴好新的敷料。 1. 注意事项 ⑴ 评估过程及消毒过程同锁穿换药。 ⑵ 不可将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼。 ⑶ 导管露出体外的部分以“S”固定，防止导管移动。 ⑷ 用敷贴粘贴连接器的翼形部分的一半。 ⑸ 连接器和可来福肝素帽处用粘膏做蝶形交叉固定，而后再用敷贴覆盖固定。 ⑹ 不可使用带敷料的敷贴，如需使用应缩短换药间隔。 ⑺ 若更换敷贴与更换可来福同时进行，应先更换可来福，并妥善固定后，再更换敷贴。