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\\ 第三章 呼吸系统疾病 一、 常见症状 1呼吸道以（环状软骨）为界，分为上、下呼吸道，病人施行气管切开的部位是（2-4软骨环）处，（隆突）是支气管镜检时的重要标记，异物或气管插管易进入（右肺） 2胸膜腔内为负压，内有少量液体起润滑作用 3肺炎链球菌感染的痰为（铁锈色样痰），粉红色泡沫痰提示（急性左心衰竭），咳出的痰液有恶臭气味提示是（厌氧菌）感染。 4咳嗽、咳痰的患者每日饮水量应在（1500ml ）以上，摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食 5指导有效咳嗽，适用于（神志清醒，尚能咳嗽者）。 6湿化气道适用于（痰液粘稠、难又咳出者）； 7胸部叩击与胸壁震荡适用于（久病体弱、排痰无力者）。叩击方法五指（并拢），向掌心微弯曲成空心掌状，用手腕力量，由肺底自下而上、由外而内，迅速瑞有节律地叩击胸壁，每分钟120次，每一肺叶叩击1-3分钟。 8肺脓肿、支气管扩张有大量痰液排出不畅时用（体位引流）； 9机械吸痰用于（昏迷者），每次吸引少于（15s），两次抽吸间隔时间大于（3min），吸氧前、后提高吸氧浓度。 10临床上咯血量的判断，少量咯血（<100ml/.d ），中量咯血(100-500ml/d)，大量咯血(>500ml/d)或1次300-500ml 11咯血的主要并发症（窒息），先兆：咯血不畅，胸闷气促，紧张，面色灰暗，喉有痰鸣。表现：表情恐怖，张口瞪目，双手乱抓，抽搐，大汗，神志突然丧失。窒息时，体位：（头低足高位）， 12咯血预防窒息：嘱病人勿（屏气） 13大咯血时最重要的护理是（保持呼吸道通畅），头偏向一侧，或患侧卧位，休息要求（绝对卧床），止血药可用（垂体后叶素），禁用者（冠心病、高血压及妊娠）， 14咯血时体位：（头低足高位） 15咯血饮食：大咯血者（禁食），小量咯血宜进少量（温凉流质饮食） 16咯血时镇静药禁用吗啡，以免（抑制呼吸），年老体弱者禁用强镇咳药，如可待因 17心源性呼吸困难严重者出现（三凹征），即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。 18呼气性呼吸困难多见于（支气管哮喘、COPD） 19肺源性呼吸困难体位（半卧位或端坐位） 二、喉炎 1成人喉炎表现一般全身症状不明显，轻者仅有（声嘶），严重可完全失音 2儿童喉炎起病较急，呈哮吼样咳嗽，夜间加重，重者出现吸气期喉鸣及呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时下陷（三凹征） 3喉炎的治疗，有轻度呼吸困难者加用激素类制剂，局部治疗：雾化吸入，抗生素加激素液或加入少许肾上腺素、1%麻黄素 三、肺炎 1按病因学分类，临床上最常见的肺炎是（细菌性肺炎） 2社区获得性肺炎常见病原体为（肺炎链球菌），医院获得性肺炎的主要病原菌是（G-杆菌），最常见的是（铜绿假单胞菌）（医阴社球） 3肺炎链球菌肺炎典型症状为起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时内达39-40℃，热型为（稽留热），咳嗽、咳痰，痰液颜色为（铁锈色），体征：典型者有（肺实变）体征，语颤（增强），听诊有（支气管呼吸音）和湿罗音 4休克型肺炎最突出的表现是（血压下降），治疗首选（补充血容量），绝对卧床，去枕平卧 5肺炎X线表现：实变期可见大片均匀一致的致密阴影 6肺炎治疗首选（青霉素），抗生素疗程一般为（7）天，或热退后（3天）即可停药 7肺炎患者有胸痛时取（患侧卧位）， 四、支气管扩张 1支气管扩张最常见的病因为（儿童期的麻疹、百日咳合并支气管肺炎）导致（支气管-肺组织）感染，阻塞支气管管腔 2支气管扩张的典型临床表现（慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血），常有肺部感染，局限性肺下部湿罗音 3支气管扩张病人提示厌氧菌感染的是（痰有恶臭） 4体位引流时间（饭前），体位原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，引流时间从每次（5-10min）加到每次15-30min 5禁止体位引流的是（高血压、心力衰竭、高龄及危重病人） 五、支气管哮喘 1支气管哮喘发作常见的诱因（感染），尘螨，花粉，动物的毛、屑，药物（阿司匹林、普萘洛尔），剧烈运动等 2支气管哮喘的临床表现为（反复发作的呼气性呼吸困难），伴有（哮鸣音）， 3哮喘持续状态是指哮喘发作持续（24h）不缓解，静脉补液（2500-3000ml）以稀释痰液，重度病人（持续低流量）吸氧 4支气管哮喘血液检查（嗜酸性粒细胞）增多，外源性哮喘（IgE增高） 5轻度哮喘的首选药（沙丁胺醇），使用氨茶碱时静脉注射速度（不宜过快），否则引起（严重心律失常），（血压降低）者禁用 6控制哮喘发作最有效的药物（糖皮质激素） 7支气管哮喘痰液粘稠时（多饮水），每日入量（1500m）以上 8支气管哮喘室温要求在18-22℃，湿度50%-70%，避免接触过敏原，禁放花、草、地毯，防止灰尘飞扬 9支气管哮喘饮食要求，营养丰富、高维生素的清淡流质、半流质饮食，禁食某些（过敏性食物），如鱼、虾、蟹、奶、蛋等。 六、慢性阻塞性肺疾病 1慢性阻塞性肺气肿的病因（慢性支气管炎） 2慢性支气管炎最突出的症状是（长期反复咳嗽、咳痰），有时伴有喘息 3慢性阻塞性肺气肿的临床特征，在慢支的基础上出现（逐渐加重的呼吸困难），体征（桶状胸），语颤（减弱），叩诊为（过清音），心浊音界缩小、听诊呼吸音（减弱），呼气延长 4慢性阻塞性肺气肿X线两肺透亮度（增加），呼吸功能检查，第1秒用力呼气量占肺活量的比值 <60%，最大通气量低于预计值的80%。残气量增加，残气量/肺总量超过（40%） 5慢性支气管炎的治疗要点为（控制感染，祛痰，解痉平喘） 6慢性阻塞性肺气肿家庭氧疗，给予鼻导管（持续低流量吸氧）,(1-2)L/min，氧浓度25%-29%，每日不少于（15h），进食（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）饮食 7指导慢性阻塞性肺气肿呼吸训练的方法包括（缩唇式呼吸法）和（腹式呼吸法）。 8缩唇呼吸，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，其作用是（提高支气管内压），防止呼气时小气道过早陷闭； 9腹式呼吸：用（鼻）吸气，经（口）呼气，吸气时腹肌放松，腹部（鼓起），呼气时腹肌收缩，腹部下陷，呼吸时使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为（2-3：1） 七、慢性肺源性心脏病 1引起慢性肺源性心脏病最多见的原因为（慢性支气管炎伴发慢性阻塞性肺气肿COPD） 2慢性肺源性心脏病的发病机制是（肺动脉高压）和（右心功能不全）。肺动脉高压的主要体征为（肺动脉瓣区第二心音P2亢进），右心室肥大的表现为（剑突下心尖搏动），此为COPD引起的特殊表现。 3肺心病死亡的首要原因是（肺性脑病） 4肺心病失代偿期的表现为（呼吸衰竭）和（右心力衰竭） 5肺心病血液检查为红细胞和血红蛋白（增高），由缺氧所致 6肺心病改善通气功能，通常采用（低浓度、低流量持续）给氧，流量（1-2L/min），浓度（25%-29%），每天至少有15h持续不间断地吸氧 7肺心病患者慎用（镇静药），避免诱发或加重（肺性脑病） 八、呼吸衰竭 1引起呼吸衰竭的病因有：支气管-肺疾病（如COPD），肺组织疾病， 2呼吸衰竭的发病机制有（肺泡通气不足、通气/血流比值失调<0.8、肺泡弥散障碍），通气/血流比值正常为0.8，O2的弥散能力是CO2的1/20 3呼吸衰竭最早出现和最突出的症状是（呼吸困难），严重缺氧的表现是（紫绀） 4慢性呼吸衰竭最突出最典型的表现是（紫绀） 5慢性呼吸衰竭出现神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷说明发生了（肺性脑病） 6诊断慢性呼吸衰竭最主要的依据是（血气分析），PaO2<（60mmHg）伴PaCO2（>50mmHg） 7，Ⅱ型呼吸衰竭的氧疗为（低）流量，（1-2L/min）、低浓度（25%-29%），持续每天（15h），夜间不应停氧，氧疗有效的指标：呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢。呼吸过缓或意识障碍加深，警惕（CO2潴留） 8对Ⅱ型呼吸衰竭烦躁不安的病人慎用（镇静药），以防引起（呼吸抑制） 9，Ⅰ型呼吸衰竭标准为（PaO2<60mmHg，PaCO2正常），产生的原因为氧合功能障碍而通气功能基本正常，氧疗浓度（较高，>35%）；10.Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准为（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg） 九、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 1急性呼吸窘迫综合征的主要特征是（进行性呼吸困难）和（难以纠正的低氧血症） 2诊断的必备条件：氧合指数降低（PaO2/FiO2<200mmHg，正常400-500 mmHg，FiO2：吸气氧的分数值） 3急性呼吸窘迫综合征的X线检查为斑点状或成片状阴影 4急性呼吸窘迫综合征的治疗要点为（机械通气，选用PEEP模式）（注：PEEP为呼气末正压）， 5抢救ARDS最最重要的措施是（迅速纠正低氧血症） 胸腔压力变化 肺萎缩情况 气管、纵膈移位情况 呼吸、循环功能 体格检查 闭合性气胸 <大气压 轻度萎缩 气管可向健侧移位 呼吸系统功能障碍 患侧肋间隙饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 开放性气胸 =大气压 萎缩 气管、纵膈向健侧移位、健侧肺组织受压萎缩明显 呼吸、循环系统功能障碍 患侧肋间隙饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 伤口处可听到嘶嘶的响声。 张力性气胸 >大气压 严重萎缩 气管、纵膈向健侧移位、健侧肺组织受压萎缩明显 呼吸、功能严重障碍 患侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减弱，颈静脉怒张，伴有皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 内科护理知识点总结 表1：Ⅲ级高血压、高血压危象、高血压脑病的区别 表现 Ⅲ级高血压 心悸、多汗、头痛、烦躁，近期出现耳鸣、眼花 高血压危象 心悸、多汗、头痛、烦躁，近期视物模糊， BP≥260/120mmHg 高血压脑病 严重头痛、呕吐、意识障碍 表2：肝、心、肾病限水、限盐，蛋白量 钠 液体量（水 蛋白质量 肝硬化 ＜2g/d ＜1000ml/d 心衰 ＜5g/d（有水肿时＜3g/d） 高血压 ＜6g/d 急性肾炎 ＜2g/d，水肿退后3-5g/d 慢性肾炎 ＜3g/d 0.5-0.6g/kgd低 肾病综合征 ＜3g/d 1.0g/kgd正常量 慢性肾衰 前1天出量+500ml 0.5g/kgd 注：肾脏病给蛋白以动物蛋白为主。 表3：胸骨左缘3、4肋间杂音： 胸骨左缘3、4肋间舒张叹气样杂音 主动脉瓣关闭不全 胸骨左缘3、4肋间收缩期喷射样杂音，心尖部收缩期杂音 肥厚型心肌病 胸骨左缘3、4肋间深吸气明显 心包摩擦音 胸骨左缘3、4肋间闻及心包叩击音 缩窄性心包炎 胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音 室间隔缺损 表4：栓塞 疾病 栓塞部位 下肢静脉血栓脱落 肺栓塞 房颤 动脉栓塞（脑动脉） 感染性心内膜炎 脑动脉栓塞 二尖瓣狭窄 脑动脉栓塞 肾病综合征 肾静脉栓塞 表5：各种疾病引起的心律失常类型 疾病 引起的心律失常 洋地黄中毒 室早二联律 二尖瓣狭窄 房颤 心肌梗死 室性心律失常 肥厚型心肌病 室性心律失常，室颤 知识点6：左右心房肥大的心电图特点：左宽二二，右高肺肺 左房肥大，P波增宽，见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型P波。 右房肥大，P波高尖，见于肺心病，又称肺性P波 知识点7：心脏瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区----心尖部 主动脉瓣听诊区---胸骨右缘第2肋间（主右，煮肉） 主动脉瓣第二听诊区---胸骨左缘3、4肋间 肺动脉瓣听诊区---胸骨左缘第2肋间 三尖瓣听诊区： 表8：心脏瓣膜病的表现及心脏杂音 类型 表现 体征 二尖瓣狭窄MS 左房大，右室大。最早的是劳力性呼吸困难、大咯血是因为肺静脉破裂出血 心尖部舒张期隆隆样杂音， 二尖瓣关闭不全 心尖部收缩期吹风样杂音 主动脉瓣狭窄 三联征：R困难、心绞痛、晕厥 主动脉区收缩期吹风样杂音 主动脉瓣关闭 不全 第二主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉 内科护理总结知识点2 1特殊的脉：交替脉----左心衰；短绌脉---心房颤动；水冲脉----主动脉瓣关闭不全；奇脉---心包积液 2链球菌感染的疾病：（蓝色为内护内容） ①风湿性心瓣膜病 A族乙型溶血性链球菌 ②小儿急性肾小球肾炎 A族β溶血性链球菌 ③猩红热 A族乙型溶血性链球菌 ④风湿热 A族乙型溶血性链球菌 ⑤急性上呼吸道感染 细菌感染多为溶血性链球菌 ⑥急性蜂窝织炎 溶血性链球菌 ⑦急性淋巴管炎和淋巴结炎 化脓性链球菌 ⑧亚急性感染性心内膜炎 草绿色链球菌 3.致病菌为金黄色葡萄球菌的疾病有：急性感染性心内膜炎、急性血源性骨髓炎、急性乳腺炎、疖、痈、手术感染、化脓性关节炎、新生儿脐炎、小儿金葡菌肺炎较重 4致病菌为大肠杆菌的疾病：细菌性肝脓肿、肾盂肾炎、继发性腹膜炎。 5三联征： 主动脉瓣狭窄典型的三联征 劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥 颅内压增高三主征 头痛、呕吐、视乳头水肿 热射病三联征 高热、无汗、意识障碍 急性胆囊炎Charcot三联征 腹痛、寒战高热、黄疸 6.吸氧流量 ①0.5L/min 小儿肺炎鼻导管给氧 ②1-2 L/min COPD，Ⅱ型呼吸衰竭，支气管哮喘 ③2-4 L/min 右心衰竭 ④4-5L/min 有机磷农药中毒 ⑤6-8 L/min 急性肺水肿， ⑥8-10 L/min CO中毒 7服药时间： 餐前-甲硫铋0.5多磺（记法甲流必多，甲氧氯普氨、硫糖铝、枸橼酸铋钾，多潘立酮。0.5服药时间为餐前半小时，其余为餐前一小时） 餐后－酸酸硝0.5 铁氮胍。（制酸剂，抗酸剂、替硝唑，0.5服药时间为餐后半小时，其余为餐后一小时） 硫酸亚铁---餐后服用，减少胃肠道反应；柳氮磺吡啶餐后服用，磺脲类药物饭前半小时服用；双胍类药物餐后服；阿卡波糖与第一口饭一起服 8大出血：1）上消化道大出血：失血量超过1000ml 2）产后大出血：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 3）大量咯血为>500ml/d，或1次出血大于300ml（少量咯血为<100ml，中量咯血100-500ml） 4）大量血胸是指积血量在1000ml以上（少量血胸积血量<500ml，中量为500-1000ml） 9治疗首选青霉素的疾病：肺炎球菌肺炎、猩红热、破伤风、梅毒，小儿急性肾小球肾炎合并链球菌感染。 10治疗首选糖皮质激素的疾病：肾病综合征、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜。 11药物不良反应 1）抗心律失常药：奎心，胺纤，利中抽呼。（奎尼丁－心脏毒性，利多卡因－中枢抑制，呼吸抑制，抽搐，胺碘酮-肺纤维化） 2）抗结核药：一周以后练听力，利肝氨胃吡关尿（异烟肼-周围神经炎，乙胺丁醇-球后视神经炎，链霉素-听力及肾损害，利福平-肝功能损害，对氨基水扬酸-胃肠道，吡嗪酰胺-关节痛、高尿酸血症，） 3）抗结核药的用药原则：规律、全程、早期、联合、适量（规劝早恋要适当） 4）白血病化疗药: 长春新碱-末梢神经炎，柔红霉素-心脏损害，甲氨喋呤-口腔粘膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，环磷酰胺-脱发、出血性膀胱炎、骨髓抑制（长炎，红心，溃甲，环-脱膀骨）