北京协和医院东南大学附属中大医院重症医学科.doc

\\ 东南大学附属中大医院ICU 体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单 姓名 性别 年龄 身高 体重(PBW) 住院号 日期 时间 适应证 禁忌证 适应证 严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 c 心脏术后心源性休克 c 移植或心室辅助的过渡 c 急性心肌炎 c 急性心肌梗死、心源性休克 c 急性肺栓塞的支持抢救 c 肺移植术前术后支持 c 急性呼吸窘迫综合征 c 心肺脑复苏 c 重症肺炎 c 无心跳供体支持 c 新生儿肺疾患 c其他： 相对禁忌证 c 无 c 机械通气大于7天 c 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 c 各种严重不可逆状态 c 手术后或严重创伤后24小时内 c 严重活动性出血 c 颅脑损伤合并颅内出血24小时内 c 恶性肿瘤 c 高龄患者(年龄＞70岁) c 进展性肺纤维化 c 无法解决的外科问题 管路连接和预充 c 管路预冲液 c 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) c 白蛋白 ml c 血浆 ml c 红细胞 ml 预冲液是否进入病人体内： c 是 c 否 1. 检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上； 2. 连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定； 3. 连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄色小帽，在氧合器后加输注血小板使用的三通一个； 4. 将靠近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预充管(1号钳)； 5. 另一预充管(2号管)针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管(2号钳)； 6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松1号钳，去除三通上的蓝色小帽，打开三通通向空气，打开离心泵，转速500RPM进行预冲，待液体将从三通流出时，打开2号管三通旋向预冲袋方向，离心泵转速逐渐调至2000RPM，预充氧合器与管道，充分排气，确保管道内无明显气体； 7. 氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1号和2号钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三通，松二根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充； 8. 预充结束，管路自循环备用，去除1号和2号管； 9. 理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折； 10. 连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器)，设定FiO2和气体流量； 11. 连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环， 12. 待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；再次确认管路内无气体，管路通畅无误，连接管路准备运行ECMO。 ③ 导管型号选择 c V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F 体重kg <2 2-5 5-10 10-20 20-35 35-70 >70 动脉F 8-10 10-16 12-17 17-19 21-23 23 23 静脉F 8-10 8-14 16-20 17-21 17-21 19-21 21 c V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F 体重kg 2-4 4-15 15-20 20-30 30-50 >50 动脉F 双腔插管 14-19 17-21 19-23 21-23 静脉F 14-19 17-21 19-23 21-23 ④ 导管放置 □ 签署知情同意书 □ 术前镇静镇痛 □ 置管用品及ECMO插管准备 穿刺部位选择 股静脉：□左 □右 颈内静脉：□左 □右 股动脉：□左 □右 1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套) 2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B超引导或体表标志定位) 4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次 5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大，可先放置动脉导管进行扩张，后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO导管。 6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血，避免凝血 7. 手术后处理(器械处理；利器处理；医疗垃圾处理) 8. 医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上 ⑤ 置管位置确认 导管确认：c 是 c 否 确认方式： c 摄片 c 超声 注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。 摄片或B超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度 cm，回血管外露钢丝管长度 cm； ⑥ 治疗模式及基本参数设置 c V A-ECMO o 血流速：初始设定 目标血流速 (1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量) o FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 = (1: 1) c V V-ECMO o 血流速：初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min) o FiO2 = (1.0-0.6 ) 气体流速：血流速 = (1：1-2：1) ⑦ 抗凝选择监测 注意事项 抗凝选择 c 肝素 o 无活动出血：ACT维持在160～200s o 有活动出血：ACT维持在130～160s o 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 o 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平 o 负荷量： U /kg 肝素5-50 U /kg o 维持剂量： U/(kgｈ) 持续泵入肝素5～20 U/(kgｈ) ⑧ ECMO运行和参数调整 ECMO运行 1. 预充结束和ECMO导管置管成功后，将ECMO导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡； 2. 设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放ECMO管道通路，开始运行ECMO； 3. 每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。 ECMO运行中参数调整 调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在92%以上)， MAP大于65mmHg，动脉氧分压大于 80mmHg，动脉二氧化碳分压小于50mmHg，维持组织氧供，DO2/VO2大于4：1 ⑨ ECMO期间呼吸机设置 采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式(AC或SIMV+PS)，呼吸机FiO2设置在30%-40%，PEEP设置为8-10cmH2O左右，Vt在4(3-6)ml/预计体重，限制平台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当调整。 ⑩ECMO期间监测 上机前监测： 血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析 □ 肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变，需要输注后30分钟测定ACT；如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向，将ACT下调至160s左右 □ 定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析； □ 监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度； ⑪ ECMO管理注意事项 导管管路相关注意事项 1. ECMO插管处无菌贴膜覆盖(大于10cm，无明显渗血三天更换一次)； 2. 避免管路扭曲和成角； 3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管)，检查并记录外露钢丝管长度 离心泵相关注意事项 1. 离心泵报警显示 “SIG”，提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障，需停泵更换导电胶，步骤如下：①夹闭管路动静脉端管路阻断血流，②停止离心泵(转速调为0转)，③打开取出离心泵头，④清水纱布擦洗玻管，⑤再次均匀涂擦导电胶，⑥安装离心泵泵头，⑦设定泵转速，⑧打开动静脉端阻断钳运行ECMO； 2. 离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，离心泵泵头处可听见明显杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行； 3. 密切关注ECMO流量变化，在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min，立即通知医生，首先关注管道是否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生； ECMO管理相关注意事项 1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q失调)等所致；颜色均变鲜考虑VV-EMCO时引血和回血端插管开口太近(再循环率增加)； 2. 管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处，阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生，立即重新预充或更换套包； 3. 维持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧输送； 4. 如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心3000转/分后观察上清液颜色，如色深考虑溶血； 5. 如发生停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵 抗凝和凝血监测相关注意事项 1. 密切关注患者出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意有无气道出血，降低吸引负压； 2. 维持血小板在100109/Ｌ以上，低于50109/Ｌ必须及时输注血小板，输注血小板时，应在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗，加重膜肺凝血； 3. 常规应用肢体加压装置，防止下肢静脉(尤其是ECMO插管处)血栓形成。 感染相关注意事项 1. 严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行 2. 维持鼻咽温35.5℃-36.6℃，防止寒战和高热，预防低温，同时警惕感染引起持续低热 营养支持相关注意事项 1. 尽可能给予肠内营养，避免输注脂肪乳，如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度(脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜，影响膜肺氧合)，尽量不使用异丙酚镇静 ECMO的撤离 筛查--ECMO撤离筛查标准 1. 原发疾病改善或得到控制 2. 肺部X线影像好转，氧合良好 3. ECMO血流速减低至1.5-2 L/min 4. 最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04 μg/kg. min 5. 心脏指数＞2.0 L/min﹒㎡ 6. 肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg 7. 血气分析结果良好，无组织灌注不足表现 评估--能否撤离ECMO 1. 患者每日进行筛查，如达到筛查标准，进行ECMO自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT，Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估 2. 心脏功能评估：心室辅助流量≤1 L/min；进行自主循环试验。将血流速降为1L/min，(或阻断动静脉插管通路，开放ECMO桥，流量减至0.5L/min)，观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环各项指标变化低于20%，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助 3. 肺功能评估：进行自主氧合试验(SOT，ECMO血流速不变，关闭进气口气体和出气口，膜肺停止氧合)，FiO2≤60%；PEEP≤5cmH2O；观察10分钟，如动脉血氧饱和度＞92%，动脉血二氧化碳分压<50mmHg；静态肺顺应性≥0.5ml/cm﹒kg， ScvO2维持在70%以上，心率、血压、氧合波动小于20%，继续观察6-24小时，心率、血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，组织灌注良好，如可考虑撤离VV-ECMO ECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血 ECMO撤离日期时间： 医生： 护士 ECMO并发症 机械并发症 o 氧合器功能障碍 o 通气-血流比例失调 o 血栓形成 o 血浆渗漏-静水压升高超过膜的抗渗透能力 o 插管置管并发症 o 导管置入困难或插入夹层 o 出血，局部血肿 o 插管位置异常导致静脉/引流不畅 o 动脉/灌注阻力增大—插管崩脱，血液破坏 o 插管及管路松脱 o 离心泵断电、设备故障 患者相关并发症 o 出血 o 血栓形成及栓塞 o 感染 o 循环系统并发症 o 心肌功能受损 o 心包填塞 o 气胸或张力性气胸 o 低钙血症或血钾异常 o 肾功能不全 o 神经系统并发症 o 溶血 o 高胆红素血症(红细胞破坏，肝功能受损) o 肢体末端缺血 ECMO上机医生签字： 护士 ECMO的撤离流程 SCT开始日期 时间 通过时间 SOT开始日期 时间 通过时间 ECMO撤离日期 时间 ECMO撤离医生签字： 护士 进行SCT后观察6小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持，如呼吸循环变化低于20%，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助 进行ECMO自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT，Spontaneous Oxygenation Trial)进行患者心脏功能和呼吸功能评估 原发疾病改善或得到控制 肺部X线影像好转，氧合良好 ECMO血流速减低至1.5-2 L/min 最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素≤0.04 μg/kg. min 心指数＞2.0 L/min﹒㎡ 肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg 血气分析结果良好，无组织灌注不足表现 进行SOT后观察6-24小时，心率、血压、氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离VV-ECMO 第5页 ECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压1小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝素，使ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血  东南大学附属中大医院ECMO每日检查记录单(checklist) 姓名： ----------- 住院号： ------------- 序号------ --------页 时间：_____年_____月_____日_____时_____ 至 _____年_____月_____日_____时 1． 掌握离心泵操作须知 ( ) 2． 泵电源(UPS)检查 ( ) 3． 离心泵风扇是否转动，泵头音响是否正常 ( ) 4． 检查离心泵流量报警设置和流量校正 ( ) 5． 管道/接头顺应性牢固性检查 ( ) 6． 监测静脉引流的负压(管路是否有搏动) ( ) 7． 备管道阻断钳两把6把 ( ) 8． 氧合器每日吹气，血浆渗漏检查 ( ) 9． 氧合器气体参数调整 ( ) 15． 氧合器凝血检测，膜前、膜后压力监测 ( ) 16． 管道和氧合器内是否有气体 ( ) 10． 水箱性能检查(水流，温度设置，温度报警) ( ) 11． 检查下肢的脉搏 ( ) 12． 记录ACT时间，调整肝素用量 ( ) 签名：----------- 第6页 第6页