医院优质护理学服务自评报告.doc

.\ 医院优质护理服务自评报告 一、 医院基本情况 医院名称： 医院类别：综合性医院 医院等次：二级医院 医院实际开放床位数：237张 监护床位数：0 医院在编人员总数：302人 卫生技术人员数：224人 注册护士数：99人 医师数：94人 医院法定代表人姓名： 联系电话： 护理部主任姓名： 联系电话： 二、开展优质护理服务工作情况 （一）医院重视和支持护理工作 1.医院领导高度重视优质护理服务工作，为全面整体推进优质护理病房建设，特创建优质护理示范工程活动领导小组，由院长任组长，质量中心总监任副组长，护理部主任及其他职能科室科长、护士长为成员。定期开展护理质量分析会，不断完善落实护理工作中存在的问题。 2. 定期召开护士长会，便于研究推进优质护理服务存在的问题，并制定切实可行的工作措施，对有创新服务亮点的临床科室采取奖励机制。 3.每月开展优质护理示范病房服务评比，第一名奖励1000元，第二名奖励800元，最后一名采取惩罚。 4.注重护士队伍建设，加强临床护士数量，根据临床需求，能及时招聘带证护士上岗。 5.医院有良好的工作环境，并注重全院员工健康，每年定期组织体检。 6.护士对基本工资满意，有保障护士实行同工同酬制，并享有相同的福利待遇和社会保险制度。 7. 成立了配送中心、维修中心为临床提供下收下送及下临床进行设备维修等支持保障服务，药房每天配送药物至病房，食堂每天下临床订餐。 （二）实施科学护理管理 1.目前本院已实行扁平化管理组织体系，各护理管理职责明确、落实可。 2. 根据责任制整体护理要求，目前护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范及标准均已修订完善。 3.目前本院临床一线护士数量不足，在合理配置及弹性调配上不能很好的安排。 4.目前本院尚未对部分专科护士采取专科培训。对新入职护士培训不够。 5.本院临床护士执业生涯正在初步酝酿中。尚未采取护士分层级管理。护士绩效考核及分配上目前本院采取的全成本核算方式。 （三）改善临床护理服务 1. 全院病房已实施责任制整体护理，手术室、门急诊也开展了优质护理服务，能主动服务于患者，并提供专业照顾、病情观察、健康教育等护理服务。能主动与患者沟通及交流。 2.绝大部分科室有符合专业特点的健康宣教资料及健康处方，方便护士使用、方便患者及家属取用；护士能基本落实对患者的心理护理和健康指导。 3.绝大部分责任护士能正确评估患者病情，正确地执行各种治疗，为患者提供专业照顾，体现专业内涵和专业价值。 4.积极开展延伸护理服务；除对出院患者进行电话回访外；定期下社区，开展健康讲座并进行护理服务及健康指导，受到社区居民好评。 5.针对出院患者采取满意度调查，近一年满意率均持续处于较高水平。 （四）持续改进护理质量 1.有健全的护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施于临床，有持续改进及效果追踪。 2. 每月护理部进行护理质量检查，针对出现的问题书写持续改进报告，公布于医院内网，方便全院护士查阅，并全面提升护理服务水平。 3.护理不良事件报告、压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗与护理规范等均采用电子文档上报，保存于护理部存档，便于追踪与分析评价。 4.根据本院实际情况，现简化护理记录书写，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担明显减轻。能更多时间的回归临床，服务于患者。 三、存在问题及整改计划 存在问题： （一）医院重视和支持护理工作 1.领导重视方面：各部门对规划、计划、方案落实情况的追踪分析不够完善。 2.护士数量：医院病房护士总数与实际开放病床之比为1:0.3。临床一线护士数量严重不足。未配备护理员及助理护士。 3.人文环境方面：护士执业防护到位，但事后对追踪与评价欠佳，持续改进效果不明显。 4.仪器设备方面：仪器使用过程中可能出现的意外情况能紧急处理，但无处理预案及流程。 5.后勤保障：设备科定期下临床保养设备落实不到位；药房主动为住院病人摆药，送药到病区等服务晚夜班及节假日落实欠佳。 6.信息系统：护理评估和护理记录等系统尚未建立；护理质量管理、排班等护理管理系统需进一步完善。 7.护士薪酬：近一年护士离职率较高，达到了10%。 （二）实施科学护理管理 1.组织体系：各级护理人员等岗位职责不是很明确；未定期调查临床护士对护理管理的满意度。 2.相关制度：根据等级评审要求，护理管理制度、护理常规符合要求；在追踪与评价方面落实不到位。持续改进效果不显著。 3.科学设岗：各岗位的职责和任职条件目前正在初步酝酿中。 4.护士调配：病房护士数量欠缺，无人员储备。护理部不能很好的调配。在排班上不能很好的结合任务工作量，并兼顾护士需求。目前尚未组织紧急情况下人力资源调配演练。 5.培训与考核：专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障落实不到位。目前尚无考评制度，从事专科的部分护士未取得专科证，未全部实现专科专用。对培训效果的追踪和评价机制不够完善。 6.护士调动积极性方面：夜班费用少，每个班次夜班费20元。目前我院采取全成本核算的绩效考核方案。 （三）改善临床护理服务 1.落实责任制整体护理：各临床科室责任护士负责患者人数＞8个。主管部门对落实情况反馈不及时。对各科室落实情况在追踪与评价方面不够全面。 2.为患者提供健康指导方面：个别科室心理护理落实欠佳，少部分护士对患者的健康指导欠全面、具体，指导的方法及能力有待提高；对健康指导的效果关注不够，未进行及时的效果评价及分析。 3.护理专业内涵建设：新入职护士不能及时主动询问患者，与患者交流欠佳。 4.深化优质护理服务模式：优质护理服务覆盖率未达到100%。目前出院后的电话随访工作由临床医生执行。 5.满意度评价：因临床护士数量欠缺，临床科室未配置护工。仍有少部分生活护理依赖患者家属或家属自聘护工完成。目前尚未组织第三方满意度调查。未进行医务人员满意度调查。 （四）持续改进护理质量 1.管理组织方面：部分质量控制标准尚未全面系统培训；少部分科室未完全落实对科室护理管理目标的监控，定期评价分析未完全体现质量持续改进。 2.有效落实方面：危重患者护理常规、工作流程及应急预案需进一步完善；未专门针对危重患者护理常规的培训，危重患者护理技术考核有待加强。 3.风险控制方面：主动报告护理不良事件的激励机制需完善；有少部分重点环节的应急预案未进行培训或演练。对低年资护士培训不够。 4.护理文书质量：护理记录无电子信息系统。 整改计划： （一）医院高度重视和支持护理工作 1.领导重视方面：对年度计划予以审核，使目标更具体，并加强对计划、方案落实情况的督查和追踪分析。并进行考核。 2.护士数量：为更好的服务于病人，向医院领导及人力资源申请，增加临床一线护士及护理员与助理护士。 3.人文环境方面：护士执业防护建立档案，不定期抽查考核是否有追踪与评价。 4.仪器设备方面：制定仪器设备故障应急预案与流程，并组织设备科对临床护士进行定期培训。主管部门不定期抽查临床护士对常用仪器的使用方法及学习记录和定期维护记录。 5.后勤保障：为保障患者安全，由主管领导与设备科沟通，加强设备科定期下临床保养设备；与药房主任沟通，晚夜班及节假日值班人员安排到位，送药下病房服务照常落实。 6.信息系统：向院领导申请建立护理评估与护理记录等电子系统。申请完善护理质量管理、排班等信息化管理。 7.护士薪酬：加强与护士的沟通，深入了解护士需求，尽可能解决工作与生活上的困难。 （二）实施科学护理管理 1.组织体系：全院开展各级护理人员岗位职责培训；从11月份开始每月调查临床护士对护理管理的满意度。 2.相关制度：组织召开护士长会，组织学习科内人员学习护理常规；对培训后的的制度的执行情况进行追踪督查和评价。 3.科学设岗：与院领导商讨尽快落实各岗位职责及任职条件等相关文件。 4.护士调配：向院领导及人力申请，尽快招聘临床一线护士，使科室排班能结合任务工作量，并兼顾护士需求；同时组织学习紧急情况下人力资源调配预案，以后定期或不定期演练。 5.培训与考核：向院领导申请，对部分专科护士外派学习。并结合医院实际完善专科护士培训规划与使用制度、以及在职护士考评制度，并督查落实；加强对各临床专科专科护士培训的督导工作，并进行效果追踪。 6.护士调动积极性方面：向院领导申请增加晚夜班费用。跟领导商讨，同时不断改进和完善护士绩效考核方案。 （三）改善临床护理服务 1.落实责任制整体护理：逐步增加护理人力资源的配备，进行科学合理排班，有效利用护理人力资源。加强对责任护士全面履职及工作质量的督导；加强对科室存在问题的改进督导，加强沟通与辅导，提高认识和改进效果。 2.为患者提供健康指导方面：督导部分科室加强心理护理，对低年资护士培训健康宣教方面知识；护士长、护理部对责任护士为患者提供的健康指导进行抽查评价和指导，提高护士健康指导的能力和效果。 3.护理专业内涵建设：对新入职护士进行培训，重点学习感动服务。 4.深化优质护理服务模式：尽快在全院开展优质护理服务；对出院患者电话回访率采取考核，监督医生能按时随访及健康指导服务。同时加强对责任护士疾病健康知识的培训与考核。 5.满意度评价：向医院申请增加护理人员或增加一定数量的护工，在个别科室尝试陪护定点探访的优质护理服务模式，通过试点后全面推广；定期征求病友对护理工作的意见和建议，并积极采取改进措施。 （四）持续改进护理质量 1.管理组织方面：对质量控制标准组织护士培训学习；护理部、科护士长加强对科室质量管理的督查与指导；在实践中不断完善质量标准和质量控制指标的监测。 2.有效落实方面：整理完善危重患者工作流程及应急预案；并组织全院护士学习，同时加强危重患者护理技术考核。 3.风险控制方面：讨论完善主动报告护理不良事件的激励机制及对护理不良事件的追踪整改、效果分析与评价；对相关制度与流程的执行情况加强督查；召开全院护士学习重点环节应急管理制度，并进行紧急意外情况的应急预案学习与演练。 4.护理文书质量：向院领导及信息科申请，建立电子版护理文书，以减轻护士书写负担；更多的时间回归临床，为患者提供护理服务。 岳阳市爱康医院护理部 2014年10月15日