口腔修复学实验教育教案.doc

/* 口腔修复学实验教程 口腔修复学是研究用符合生理的方法、修复口腔及颌面部各种缺损的一门科学，同时又是一门实践性很强的修复工艺学科。本实习教程以把修复理论与工艺制作有机的结合为目标，融合了口腔医学、材料学、冶金学以及医学美学等知识，系统地介绍了牙体、牙列缺损及牙列缺失后常见修复体的制作理论、方法和技能。通过学习和操作，使学生能掌握各类修复体的制作方法和要点。根据大纲要求，本教程共介绍了九类修复体制作，安排了三十个实习内容，共152学时。 实习－ 印模和模型（4学时） [目的和要求] 1．掌握制取一次印模、二次印模和灌注模型的方法和步骤。 2．了解印模和模型材料的性能。 [实习内容] 学生间相互取印模，并灌注石膏模型；无牙颌模型的全口义齿印模并灌注成模型 [实习用品] 口镜、镊子、探针、漱口杯、托盘、酒精灯、火柴、印模膏、弹性印模材料、石蜡油、水、橡皮碗、调拌刀、平头钳、振荡器、模型修整机等。 [方法和步骤] 一．学生间互取印模 1．操作前准备 （1）准备检查器械和漱口杯。 （2）选择托盘：两名同学为一组，每人选择一副大小、形状合适的有孔有牙颌托盘，要求托盘与牙弓内外侧间约有3～4mm间隙，足以容纳印模材料。翼缘不超过粘膜皱襞，以不妨碍唇、颊、舌组织活动。上颌托盘后缘应盖过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。若托盘边缘伸展不够，可用红膏加深或加长至合适为止；若托盘某部位与口腔情况略有差异，可用平头钳调改。 2．制取印模 （1）调节体位：被操作者头部直立，使其下颌与操作者的肘部相平，牙合平面与地平面接近平行。 （2）取上颌印模：取适量弹性印模粉放在橡皮碗内，按合适水粉比加入清水，快速调拌均匀，放入上颌托盘内。操作者站在被操作者的右后方，左手持口镜牵引其左侧口角，右手将托盘用旋转方式放入口内，对正牙列，并使托盘柄对准面部中线，均匀加压，使托盘就位。同时在印模料未凝固前，迅速用右手固定托盘，左手将上唇、左侧颊组织向前、向下牵动，以作肌功能修整。然后用左手固定托盘，同法作右侧肌功能修整，最后用双手的中指和食指在双侧前后磨牙区固定托盘。待印模材料凝固后，将托盘从口内取出，对照口腔情况检查印模是否清晰，边缘是否完整，有无气泡等。若符合要求，用清水冲洗后立即灌模。 （3）取下颌印模：同法调拌印模料放入下颌托盘。在被操作者的右前方，左手持口镜牵引其右侧口角，右手用旋转方式将托盘放入口内，令被操作者舌尖稍向后上卷起并边抖动边压托盘就位，以防产生气泡。同时以同法作舌、颊肌功能修整，并在双侧前后磨牙区固定托盘，待印模料凝固后取出，符合印模要求后立即灌模。 二．无牙颌印模 1．托盘选择：采用圆底无孔托盘，其形状、大小与牙槽弓相一致，托盘长度，上颌超过腭小凹2～4mm，二侧盖过翼上颌切迹，下颌盖过磨牙后垫，托盘宽度应比牙槽嵴宽2～3mm，周边高度离唇、颊、舌沟2mm左右，腭穹隆区形状要协调、合适。个别托盘可用印模胶或自凝塑料制成，也可利用旧义齿作个别托盘。 2．印模膏准备：将印模膏放入70℃热水中浸泡软化，要求内外均匀软化，取上颌时，将适量印模膏搓成团状，放置在上颌托盘，牙槽嵴区微下凹，表面光滑，印模膏略包过托盘边缘，以免脱落。取下颌时，印模膏搓成条状，放置在托盘上，其它要求同前。 3．初印模制取：取上颌初印模时医生在病人的右后方，取下颌初印模时医生应位于病人的右前方。右手持托盘，左手持口镜或用手指牵引口角，将托盘引入口内，托盘就位时要注意不能偏斜，前牙区牙槽嵴先就位，托盘柄对准患者鼻尖，同时用两手中指在两侧65 56区按压，使托盘全部就位。然后作唇、颊、舌部的肌能运动，冷却后取出，即获得初印模。检查初印模范围及边缘情况。初印模范围应包括整个牙槽嵴，上颌后缘超过腭小凹至少2～4mm，二侧包括上颌结节，下颌包括整个磨牙后垫及其舌侧翼缘区。印模边缘应反映唇、颊、舌沟区的高度与形状。印模应完整，无气泡、缺损等，与组织面贴合，解剖形态清晰，有一定吸力且无翘动，边缘圆滑且有一定厚度，约3mm左右（系带区较薄）。 4. 初印模边缘修整（肌能整塑） （1）初印模边缘过长、过多、过厚，应削除多余的印模膏，用酒精灯或喷枪烤软,浸水后控制温度，再次就位口内进行肌功能修整，使之符合要求。 （2）不足的边缘应加添印模膏，烤软，在口内进行肌功能修整使之合适。 （3）初印模边缘分区烘软作肌能整塑（通过病人主动运动或医生牵动口腔周围肌肉运动来修整印模边缘）。 上颌分三个区：上唇——向下内运动 左、右颊侧——向前、下、内运动。 下颌分六个区： 下唇——向上内运动 左、右颊侧——向前、上、内运动 舌侧——向前上及左、右侧方运动 左、右舌侧翼缘区——嘱患者作吞咽运动 （4）上颌后堤区印模加压处理，用印模膏条烘软后放置在上颌印模后堤区，放入口内，嘱病人发“啊”音时，作后堤区加压处理。 5．终印模制取 在终印模前将上下颌缓冲区（如上颌腭乳头，腭隆突区，下颌隆突，内斜嵴突出区）作相应的缓冲，即刮去部分初印模材料。终印模常采用流动性较大的印模材料，藻酸盐印模材料，石膏或硅橡胶印模材料。将印模材料调拌以后置于印模膏个别托盘上，以取初印模同样方法取上下颌终印模，并作好印模边缘的肌功能修整，凝固后取出，即获得终印模。 三．灌注模型及脱模修整 1．调拌石膏：在盛有适量水的橡皮碗中缓缓加入石膏粉，水与石膏之比约为1：2。用调拌刀搅拌均匀，并将橡皮碗振动数次以排出空气，亦可在振荡器上灌注模型以排空气。 2．灌模：取少量调好的石膏置于印模的腭顶或舌侧较高部位，左手持托盘轻轻振动，使石膏流入印模的牙冠处，继续灌石膏至注满整个印模。将多余的石膏堆积在玻璃板上，将印模翻转置于堆积的石膏上，托盘底与板平行，模型底座厚度不小于0.5cm，修整周缘多余石膏，石膏包住印模边缘一定范围，形成3－5mm宽的保护边。若为制作义齿的工作模，则先用人造石或超硬石膏灌注牙列及软组织面，再用石膏灌注其余部分。 3．脱模：灌模后静置约半小时，待石膏发热凝固后，修整模型周缘及下颌舌侧石膏突出部分。然后顺牙长轴将模型与印模分离，小心取出模型。若用印模膏作初印模者，脱模时用热水泡软化后脱出模型，不要强行脱模而损坏模型。 4．修整模型：将脱出的模型置修整机上，按要求磨除周围多余石膏，并对好上下颌咬合关系。要求上下模型最薄厚度应在10mm以上，模型基底面与假想牙合平面平行，模型的后面、侧面与基底面垂直，模型的边缘宽度以3-5mm为宜。 [注意事项] 1．印模材料比例要适当、调拌要均匀，取模过程中要保持稳定不动，以免影响印模准确性。 2．灌注模型要振动，避免产生气泡；脱模应顺牙长轴小心取出模型，防止牙冠折断。 [思考题] 1．良好印模有哪些基本要求？ 2．灌注模型有哪些步骤？应注意什么？ 3．全口印模的范围和要求？ [实习报告与评定] 评定学生对制取印模要求及方法掌握情况。(插入评分标准) 实习二 全口义齿的制作（一） 制作基托、牙合堤（4学时） [目的和要求] 1．掌握基托制作要求及制作方法。 2．熟悉蜡牙合堤的作用与要求，掌握蜡牙合堤的制作方法。 [实习内容] 在上、下无牙颌模型上制作蜡（或塑料）基托及蜡牙合堤。 [实习用品] 仿生头颅模型、上、下无牙颌模型一副、基托蜡片、蜡条、酒精灯、烤蜡箱、金属丝、蜡刀、工作刀、蜡匙、小毛巾等。 [方法和步骤] 1．确定基托范围 在已翻制好的标准上、下无牙颌模型上用红笔画出基托伸展范围。 上颌的前弓区、后弓区适当伸展，包过上颌结节，并充分伸展至颊间隙内。唇、颊系带要让开，后缘以两侧翼上颌切迹与腭小凹连线后约2mm处为基准。 下颌前弓区、颊翼缘区要适当伸展，舌翼缘区基托伸展要适度，以不妨碍舌及口底软组织功能活动为宜。唇、颊、舌系带要让开，形成与之相应的切迹。后界盖过磨牙后垫前1／3或l／2。 2．制作后堤区 （1）对后堤区的要求：在模型上作一条凹陷的后堤沟。后堤沟各段宽窄、深浅不同，在腭中缝及两侧翼上颌切迹区浅而窄，从腭中缝区向两侧及从翼颌切迹向中逐渐加宽加深。 （2）制作方法：从腭小凹后约2mm到两侧翼上颌切迹，用铅笔画一线，作为后堤区的后界。然后用蜡刀沿后缘线刻入模型，刻入深度为：腭中缝两侧区2mm左右，翼上颌切迹区lmm左右，腭中缝区0．5mm左右，然后按不同部位不同的宽度（腭中缝处约1－1.5mm，两侧上颌切迹处宽约lmm，在两处之间的区域宽4～5mm），以后界为最深处，向前逐渐变浅，刻成斜坡状。 3．制作基托（蜡或塑料） （1）要求 1）基托必须与模型完全贴合，表面光滑平整，厚度约1.5～2mm。 2）边缘长短要求与将来完成的义齿基托要求相同，边缘区形态应圆滑而略厚。 3）蜡基托容易变形，应埋入加强金属丝。上颌加强金属丝横跨腭中缝，位于第一磨牙间；下颌位于牙弓舌侧止于双侧第二磨牙。 （2）制作蜡基托方法 1）画好基托线，制备好上颌后堤区后，将上下无牙颌模型放人水中，浸透后取出，用小毛巾吸去浮水。 2）将烘软的蜡片放在模型上，轻压使之与模型完全贴合，上颌应从腭侧开始，下颌应从舌侧开始，压向唇、颊侧。 3）用蜡刀或剪刀沿基托线修去多余部分，用蜡匙烫光边缘。 4）取金属丝用平头钳弯制加强丝，上颌加强丝横跨腭中部，两末端超出牙槽嵴顶。下颌放在牙槽嵴的舌侧。 5）将弯好的加强丝烘热后按上述要求压入蜡基托内，喷光蜡基托表面。 （3）自凝塑料基托（恒基托或暂基托）制作：将工作模型涂上分离剂，调拌适量自凝塑料，放置在模型上，厚约1．5～2mm，牙槽嵴顶略薄，边缘与唇、颊、舌沟一致，塑料凝固后，取出磨光。 4．制作蜡牙合堤 （1）要求 1）宽度约8mm，前部可略窄；高度为前部7～8mm，后部5～6mm，亦可根据颌间距离及牙槽嵴宽度适当增减。 2）位置应在牙槽嵴顶，与牙槽嵴形状一致，牢固粘着在蜡基托上，表面应平整光滑。 3）长度上颌至上颌结节区，下颌应在磨牙后垫之前。 4）上、下颌牙合堤形状应相互协调，在咬合时应均匀广泛接触，上下牙合堤高度大致相等。 （2）制作方法 1）从烤蜡箱中取出烘软的蜡条，根据牙槽嵴形态弯成马蹄形，并置于上颌基托上，用蜡匙将蜡牙合堤与基托粘牢。 2）确定牙合堤平面：①将带牙合托（蜡基托和蜡牙合堤）的上颌模型固定于仿生头颅模型上；②用牙合面导板确定牙合堤平面，前面与瞳孔连线平行，唇下约2mm，侧面与鼻翼耳屏连线平行；③根据上唇系带位置，在上颌蜡牙合堤唇面确定并画出中线。 3）下颌蜡牙合堤：亦可在确定记录颌位关系时同时制作。 [注意事项] 1．操作中不应损伤石膏模型。 2．在修整蜡基托边缘时勿使蜡流入基托组织面，以免造成基托与模型的不贴合。 3．蜡牙合堤的高度、宽度适中，尽量对称，牙合堤不可过低，以免影响排牙。 [思考题] 1．何谓全口义齿的后堤区？ 2．在模型上制作后堤区的意义是什么？如何制作？ [实习报告与评定] 评定学生对牙合托制作方法掌握情况。 实习三 全口义齿的制作（二） 确定、转移颌位关系（4学时） [目的和要求] 1．基本掌握颌位记录及转移的步骤和方法。 2．加深对无牙颌颌位的基本理论的理解。 [实习内容] 在仿生头颅模型上确定颌位关系并转移至牙合架上。 [实习用品] 仿生头颅模型、Hanau牙合架或机械固位式牙合架、垂直距离测量尺、橡皮碗、调拌刀、石膏、抗膨胀液（4％K2SO4和少量硼砂的溶液）、上、下无牙颌模型一副、蜡刀、工作刀、蜡匙、小毛巾、牙合面导板等。 [方法和步骤] 1．确定、记录颌位关系 （1）确定垂直距离：将带蜡基托的下颌模型固定于仿生头颅模型上。用垂直距离测量尺测定下颌姿势位时鼻底至颏底的距离，减去2～4mm的间隙，作为垂直距离的高度。 （2）制作下颌蜡牙合堤：根据已确定的垂直距离，选择高度合适的软蜡条，按要求制作下颌蜡牙合堤。 （3）确定水平颌位方法 1）下颌后退接触位建牙合方法：哥特氏弓顶点。 2）肌力闭合道终点建牙合方法：患者端坐，肌放松，反复作自然张闭口运动，重复次数最多的位置即为所确定的颌位。 3）在仿生头颅模型上确定好水平颌位后，用回形针弯制4枚“U’形钉， 于后牙区蜡牙合堤颊侧，靠近牙合堤平面插入上下牙合堤中，以固定上下牙合托。 2．转移颌位关系至牙合架（上牙合架） （1）检查牙合架 1）检查Hanau牙合架：①正中锁能锁紧。锁紧后，髁轴在髁导中央，上颌体不得前后左右移动；②切导针应在切导盘中央。当切导盘转动时，切导针应不受影响，针的上刻线应与上颌体的上缘平齐；③扭紧架环固定螺钉后，上下架环与上下颌体密合，无松动现象；④打开正中锁后可作侧向和前伸运动；⑤髁导斜度固定在25，侧向髁导固定在15。 2）检查机械固位式牙合架：①上颌体应能开闭，前后、侧向滑动自如，但无摆动现象；②髁球抵住髁槽前端，锁好正中锁；③切导针上刻线与上颌体上缘平齐，针的下端与切导盘中央接触；④放松定位、定向螺钉，夹模盘应能随调整轴上下移动，并可灵活转向，拧紧定位、定向螺钉后夹模盘便可固定不动；⑤检查固定螺钉，应能进退自如。 （2）上牙合架（Hanau牙合架） 1）将牙合架平放于台面上，手持牙合托模型，置于牙合架上比试，估计用于固定模型的石膏用量。然后用水浸湿石膏橡型，打开上颌体。 2）取适量抗膨胀液，加入石膏粉，调匀后，先取少量充满下牙合架环孔，井适量堆放于其上。继而将固定好的上下模型放在石膏上。 3）闭合上颌体，调整模型的位置，使牙合堤平面的前缘与切导针的下刻线平齐。中线对准切导针，牙合堤平面左右对称，后部微向后上倾斜。 4）将多余的石膏涂抹于下颌模型边缘与架环之间，加以固定，并用水抹光。 5）打开上颌体，再调拌适量石膏，置于上颌模型的底座上，闭合上颌体，使石膏从架环孔挤出，刮平。将多余石膏涂抹于上颌模型底座的侧面与架环之间，固定模型于上颌架环上。 6）在石膏初凝前，除去多余的石膏。石膏凝固后，将牙合架洗干净。 [注意事项] 1．石膏要用抗膨胀液调拌，抗膨胀液只需将石膏浸透、略拌即可，调拌不宜过快、过久，为免石膏结固过快，石膏的量不可过多，稀稠度要合适。上牙合架固定下颌模型时石膏要略稠，以便于操作。 2．模型上牙合架前务必浸水，取出后要固定于牙合架的正确位置，如中线不能偏斜；两侧牙合平面应在同一水平面上，不得左右倾斜；前后左右位置应以架环为中心。 3．保持工作台面与牙合架的整洁。 [思考题] 1．如何保证正确地转移无牙颌颌位关系？ 2．比较牙合架与人体解剖结构并说明其异同点。 [实习报告与评定] 评定学生对无牙颌颌位关系确定与转移方法的掌握情况。 实习四 全口义齿的制作（三） 排牙、调整平衡牙合（8学时） [目的和要求] 1．熟悉人工牙的选择原则和要求，掌握全口义齿排牙的基本原则和方法。 2．掌握调牙合选磨的目的、要求、原则及方法。 [实习内容] 1．全口义齿人工牙的选择与排列 2．调整平衡牙合 [实习用品] 全口瓷牙或塑料牙一副、酒精灯、喷灯、蜡刀、蜡匙、软蜡条或蜡片、玻璃板一块（88cm）、电机、砂石、咬合纸等。 [方法和步骤] 1．排牙原则与要求 （1）后牙以恢复功能为主，牙合力相对集中于第二前磨牙和第一磨牙区。前牙以美观为主，同时考虑切割和发音功能。 （2）前牙要排成浅覆牙合、浅覆盖。 （3）人工牙应排列在牙槽嵴顶。 （4）牙合平面应平分颌间距离。 （5）有适当的补偿曲线和横牙合曲线。 （6）牙弓和颌弓应尽量协调一致。 （7）正中牙合上下牙列要广泛接触。 2．排牙前的准备 （1）检查牙合架，并取下上下牙合托，观察上、下颌位关系与颌间距离。 （2）去除部分上颌牙合堤（唇、颊侧），但不要破坏中线标记。 （3）在下颌牙合堤上画出牙槽嵴顶的位置线。 3．排牙顺序：排上前牙→排下前牙→排上后牙→排下后牙。 4．排牙方法 （1）排列前牙：上前牙排列参照一定的解剖标志：上前牙唇面至切牙乳突中点一般约8-10 mm，上尖牙牙尖顶连线通过切牙乳突中点或后缘，上尖牙的唇面通常与腭皱的侧面相距10.51 mm，上前牙露唇1-2 mm。排牙时首先将二个上颌中切牙分别排于中线两侧，邻接点压在中线上，切缘与切导针的下刻线平齐，按1│1→2│2→3│3→1│1→32│→│23的顺序进行排列。排列前牙时应从下列四个方面考虑其位置关系： 1）与牙合平面的位置关系。 2）唇舌向倾斜程度。 3）近远中向倾斜程度。 4）在颌弓上的扭转度。 各前牙排牙具体位置要求如表8-1。 表8-1 前牙排列位置要求 唇、舌向倾斜 近远中向倾斜 转向 与牙合平面关系 上颌 中切牙 接近垂直，切缘可稍向唇侧 垂直或颈部稍向远中倾斜 与前牙区牙槽弓曲度一致 切缘在牙合平面上 侧切牙 切缘稍向唇侧倾斜 颈部向远中倾斜 远中略转向舌侧 略低于牙合平面0.5～lmm 尖牙 垂直或颈部向唇侧突出 颈部稍向远中倾斜 远中唇面与后牙槽弓方向一致 牙尖在牙合平面上 下颌 中切牙 颈缘略向舌侧倾斜 垂直 与牙槽弓曲度一致 稍高出牙合平面上 侧切牙 垂直 颈部略向远中倾斜 同上 同上 尖牙 颈部稍向唇侧突出 同上 远中唇面与后牙区牙槽弓方向一致 同上 （2）排列后牙 1）后牙的排列顺序是：先排一侧上后牙（│4→│5→│6→│7），后排另一侧上后牙；再排一侧下后牙（│6→│7→│5→│4），最后排另一侧下后牙。 2）方法：①先在下颌模型上相当于第一前磨牙和第二磨牙的牙槽嵴顶处，用铅笔作标记点，并将此二点相连，再向后延伸到模型的边缘上；②将下颌基托放回模型上，根据模型上的延伸线在牙合堤平面上画出标记线。此线即代表牙槽嵴顶的位置，作为排列上后牙的参考；③用蜡刀削去一侧上颌牙合堤，亦可将原牙合堤切去，换以烘软的蜡条。用蜡匙烫软蜡牙合堤，在相当于第一前磨牙的位置，排列上颌第一前磨牙，牙体长轴位于上颌的牙槽嵴顶上，舌尖对准下颌牙槽嵴上所画的标记线，然后根据后牙排牙顺序，依次排列各上后牙，后牙排列位置要求，见表8-2；④上后牙排列完成后，去除下牙合堤，按确定的正中牙合关系，依│6→│7→│5→│4→的顺序排列下颌各后牙。⑤全面检查各牙位置是否合适，咬合关系是否恰当，特别要注意舌侧是否已紧密接触，尖窝相对。 表8-2 后牙排列位置要求 颊舌向倾斜 近远中向倾斜 与牙合平面关系 上颌 第一前磨牙 颈部垂直或向颊侧倾斜 垂直 颊尖在牙合平面上，舌尖离开约lmm 第二前磨牙 垂直 垂直 颊舌尖均在牙合平面上 第一磨牙 颈部略向腭侧倾斜 颈部略向近中倾斜 近舌尖在牙合平面上，远舌尖、近颊尖离开牙合平面约1mm，远颊尖离开牙合平面约1.5mm 第二磨牙 同上 同上 舌尖离开牙合平面1mm，近颊尖离开牙合平面2mm，远颊尖离开牙合平面2.5mm 下颌 7654│4567 以上后牙牙合面为准，对好正中牙合关系 5．调整平衡牙合 （1）全口义齿平衡牙合的要求 1）正中牙合上下牙尖窝相对、呈广泛接触关系。 2）前伸平衡：当前伸咬合时，不仅上下前牙的切缘互相接触，而且上下后牙有关的牙尖也有接触。 3）侧牙合平衡：当下颌向左右作侧向咬合运动时，不仅工作侧上下颌有关牙尖有接触，而且平衡侧上后牙的舌尖与下后牙的颊尖也有接触。 （2）前伸平衡的调整 1）前牙接触后牙不接触的调整：①不平衡的原因：一般由于前牙切道斜度过大，覆牙合过深，或后牙尖斜度太小所造成；②调整平衡牙合的方法：首先应考虑用加大补偿曲线曲度的方法，加大牙尖工作斜面斜度，以达到前伸牙合平衡。其次，在不影响美观和功能的前提下，亦可通过减小前牙的切道斜度，或降低下前牙的方法，调成平衡牙合。 2）前牙不接触后牙接触时的调整：①不平衡的原因：一般由于前牙切道斜度过小或后牙牙尖工作斜面斜度过大；②调整平衡牙合的方法：主要用减小补偿曲线曲度的方法来调整，使牙尖工作斜面斜度相对减小，必要时可升高下前牙，加大前牙之覆牙合程度，若仅为个别后牙早接触，亦可采用磨改牙尖的办法。 （3）侧牙合平衡的调整 1）工作侧早接触而平衡侧无接触时的调整：主要用加大上下后牙横牙合曲线的方法进行调整。可以平衡侧的上舌尖为轴，抬高上颊尖，重排正中牙合。如平衡侧仍不接触，可上升下颊尖与上舌尖接触，回到正中牙合位，如有早接触点，可调磨下后牙中央窝。 2）平衡侧早接触而工作侧颊尖无接触的调整：主要用减小上后牙横牙合曲线或增大下后牙横牙合曲线的方法来调整。可以上舌尖为轴，下降上颊尖至下颊尖接触，如回到正中牙合后，下颊尖形成早接触点，可调磨上中央窝。或以下舌尖为轴，升高下颊尖至于上颊尖接触，再作正中牙合检查，如有早接触可调磨上中央窝。 3）平衡侧早接触而工作侧舌尖无接触的调整：主要用减小下后牙横牙合曲线的方法来调整。可以下颊尖为轴，升高下舌尖，如回到正中牙合有早接触点，可调磨有早接触的中央窝。 6．人工牙的选磨 （1）原则：先调磨正中牙合，再调磨侧向牙合及前伸牙合平衡，保护功能尖及斜面。 （2）选磨方法 1）正中牙合早接触的选磨：早接触出现在“支持尖”和其对应的中央窝和近远中边缘嵴之间，主要磨除与早接触“支持尖”对应的中央窝和近远中边缘嵴。具体方法：将咬合纸放于下牙列牙合面，嘱患者张闭口作叩齿运动，如接触点少，选磨相应中央窝和边缘嵴，反复几次直到后牙有广泛均匀的接触。 2）侧方牙合早接触点的选磨：工作侧的早接触出现在上后牙颊尖舌斜面和下后牙颊尖颊斜面；平衡侧早接触出现在上后牙舌尖颊斜面和下后牙颊尖舌斜面之间。主要选磨非支持尖的早接触点。具体方法：将咬合纸放于下牙列牙合面，嘱患者左右磨动下牙，选磨少数非支持尖的早接触点，每次只选磨单颌，反复所有非支持尖都有接触点为止。 3）前伸牙合早接触的选磨：嘱患者前伸下颌作叩齿运动，前伸运动前牙不接触、后牙早接触时，应选磨上颌后牙牙尖的远中斜面或下颌后牙牙尖的近中斜面；前伸运动前牙接触、后牙不接触时，选磨上前牙切缘舌侧斜面及下前牙切缘唇侧斜面。 [注意事项] 1．注意中线不得偏斜，定位平面角度左右基本相同，两侧牙弓尽量对称一致。 2．注意各个牙尖在牙合平面上的位置。 3．勿使口腔本部过小。 4．排正中牙合时不要打开正中锁，或松开牙合架的其它调节旋钮。 5．必须在排好正中牙合的基础上，根据不平衡的情况进行调整，调整中始终注意将对颌牙作相应的调整，以保证正确的正中牙合关系。 6．调平衡牙合过程中，只打开正中锁，牙合架上的其它固定螺丝不得松开。 [思考题] 1．全口义齿平衡牙合包括哪几种？ 2．调平衡牙合及选磨的要点有哪些？ [实习报告与评定] 评定学生全口义齿排牙及调整平衡牙合原则的掌握情况。 实习五 全口义齿的制作（四） 制作蜡型及装盒（6学时） [目的和要求] 初步掌握全口义齿蜡型制作及装盒的方法和步骤。 [实习内容] 1．制作全口义齿蜡型。 2．完成全口义齿装盒操作。 [实习用品] 韩氏牙合架、标准无牙颌模型一副（带有牙合托）、酒精灯、喷灯、蜡刀、蜡匙、蜡片、型盒、橡皮碗、石膏拌刀、毛笔、弹簧夹、肥皂、石膏、振荡器、压榨器等。 [方法和步骤] 1．全口义齿蜡型的要求 （1）蜡型的范围和厚度 1）范围：按蜡基托要求。 2）厚度：一般为1．5mm左右，接近人工牙处应逐渐加厚。基托边缘处厚约2～2．5mm，呈圆钝状。骨突区可适当加厚，以利缓冲。 （2）蜡型的形态 1）磨光面蜡型为凹面，有利于义齿固位与稳定。 2）牙龈外形：龈缘最高点多在冠中部略偏远中处，近中龈缘弧度较小，远中龈缘弧度较大。基托向牙冠颈部近颈缘线0．5mm处形成逐渐变薄的斜坡。龈乳突处适当凹陷，形成外展隙。 3）牙根外形：唇颊基托相当于牙根的部位可形成微微隆起、隐约可见的牙根外形。近牙冠处最高，向根尖方向逐渐变细。 2．蜡型的制作方法 （1）压蜡：从牙合架上取下带有蜡型的上下颌模型（连同架环）。在原蜡基托的基础上，分区将蜡基托四周的蜡烫软、加压，使与模型密合。蜡不足时，可用软蜡加添，使之厚薄均匀。亦可去除四周蜡基托，将烘软之蜡条放在模型上，用手指挤压成形，使基托的大小、厚薄符合要求，磨光面初具外形。 （2）烫蜡：用热蜡匙将基托边缘和牙颈缘封牢。唇、颊侧磨光面在手压成形的毫础上，再用热蜡匙烫出根部外形和有利于固位的磨光面外形，压、烫方法可交替使用。 （3）雕型：用雕刻刀精修蜡型。 （4）喷光：在“压”、“烫”、“刀刻”成形的基础上，用喷灯的尖细火焰对准蜡型表面加热喷光，使蜡型表面蜡质熔化而光滑。喷光时注意火焰的大小、距离和方向，在蜡型表面以较快速度移动喷过，使其熔而不流。蜡型冷却后，用蜡刀雕刻牙颈曲线及牙间隙，修整基托边缘，最后再用喷灯轻轻喷光。 （5）蜡型完成后的检查：蜡型制作完成后将模型再上到牙合架上，检查咬合关系，若出现问题应重新调整，若无改变即可装盒。 3．装盒 （1）模型准备：全口义齿蜡型完成后，将模型放人清水中浸泡10min，使其充分湿润。在修整机上磨除过厚、过大部分。 （2）装盒：全口义齿的装盒采用分装法，即模型固定于下半盒内，要求蜡基托表面完全暴露，人工牙翻到上半盒中。 1）包埋固定下半盒：调适量石膏倒入下半盒中达2/3即可，将带蜡型的模型压人石膏浆中，其高度和前后左右的位置要适中，上颌义齿要前高后低以减少倒凹的形成。趁石膏未完全结固时边用细水流冲洗，边用手指轻轻抹光表面，并用排笔去掉粘附在蜡型和人工牙表面的石膏。石膏结固后，在其表面均匀涂一层稀薄的肥皂水或分离剂。 2）灌注上半盒：取型盒的上部套在下半盒，要求上下盒的边缘吻合良好，调石膏，边震动型盒边注入上半盒内。石膏浆注满上半盒后加盖，放压榨器上压紧。为防止牙颈部和牙间隙处产生气泡，可先用排笔蘸调好的石膏浆涂一层。 [注意事项] 1．在整个操作过程中，不得使已排好的牙列变形，要保持原定的颌位及咬合关系。 2．蜡型完成后，务使模型回到牙合架上作最后咬合检查，并检查蜡型的厚薄和光滑程度。 3．正确使用喷灯。先调整好喷灯火焰，用尖细火焰进行快速横扫，不能停留在一点上喷烫，以免将蜡型熔化变形。喷光应依次进行，否则蜡型表面可能出现波纹，影响光洁度。 [思考题] 1．基托的制作对全口义齿的固位有哪些影响？ 2．制备全口义齿蜡基托的要求有哪些？ [实习报告与评定] 评定学生对全口义齿蜡型制作过程的基本技能掌握情况。 实习六 全口义齿的制作（五） 去蜡、充填塑料、热处理及磨光（6学时） [目的和要求] 掌握全口义齿去蜡、填塑、热处理及打磨的方法和步骤。 [实习内容] 完成全口义齿去蜡至磨光各步骤。 [实习用品] 分离剂、基托塑料粉、单体、玻璃纸、清水盆、毛巾、调胶杯、充填器、压榨器、水浴锅、打磨机、砂轮、砂石、黑毛刷、布轮、白毛刷等。 [方法和步骤] 1．烫盒、冲蜡 装盒完成后约半小时，可从压榨器上取下型盒，置80℃以上热水中浸泡5～10min，使蜡型软化。开盒去除软蜡，烫盒时间不宜过长，否则软蜡熔化后浸人石膏模型中会影响涂布分离剂，用热水冲净型腔中的软蜡。 2．充填塑料 （1）涂分离剂：用毛笔蘸分离剂按一个方向在型盒内模型和包埋石膏表面涂一层。切勿反复涂擦，也不要涂在人工牙表面，若误涂在牙面上，应用无水酒精棉球擦去。 （2）调拌基托塑料：全口义齿所需基托塑料粉上下各约20～25g，视型腔的大小而定。粉与单体的重量调和比为2：l或2．5：l。一般以单体完全浸没塑料粉为准。用调拌刀搅匀，使颜色均匀一致。调胶杯上加盖，以减少单体的挥发。 （3）充填塑料：塑料粉与单体混合后约20～25min（常温下）达到面团期时即可充填塑料。充填塑料前手要洗净，将塑料揉捏均匀后填入型腔，细小的间隙可用充填器帮助。塑料的量要填够并略有多余。 （4）试压：塑料的表面敷一张湿玻璃纸，上下型盒对合加盖后放压榨机上试压，使塑料充满型腔的各个角落，紧压1～2min后开盒，去掉玻璃纸，检查塑料充填情况。若充填不足，应即时增加，再次试压，若已足够，则刮去多余部分。 （5）关盒：试压完成后，检查分离剂膜，若有脱落，可补涂一次。在人工牙的盖嵴部滴少量单体使其溶胀。检查人工牙有无丢失，有无石膏碎屑和残存的玻璃纸，然后关闭上下型盒。 3．热处理 型盒关闭后置弹簧夹中，拧紧螺钉，放在水浴锅中加温。从50℃温水开始慢慢加热，达65℃时保持30～60min，再加温到100℃，保持30min。 4．出盒、磨光 （1）出盒：从弹簧夹中取出型盒，去盖板，分开上下盒。用木捶敲击型盒底板脱出石膏块。用石膏剪及工作刀把义齿从石膏块中分离。先剪包埋石膏，再剪模型。注意勿将基托剪裂，特别是下颌全口义齿，不应从后部正中剪，以免造成基托中部折裂。 （2）清理义齿：先用工作刀刮去粘附在义齿表面的残留石膏；再将义齿放在30％拘橼酸钠过饱和溶液中浸泡2h，再置清水中洗刷，残存的石膏碎屑即可去净。 （3）磨光：磨光是全口义齿制作工艺的最后一道工序，通过磨光要使义齿各部位光滑圆钝，还要增加磨光面的光洁度，提高工艺的美学效果。一般应按先磨平后磨光的顺序进行，分粗磨和细磨二步。 1）粗磨：粗磨主要是磨去过长、过厚的基托、飞边以及磨光面过凸之处，也包括组织面倒凹过大的部分。磨去的量较大，故应使用大砂轮、粗磨头。白砂石等工具。 2）细磨：细磨的目的是提高磨光面的光亮度，主要工具是黑毛刷、布轮。白毛刷等。 [注意事项] 1．烫盒时要注意水温合适，时间不宜长，否则软蜡熔化后浸入石膏模型中影响涂布分离剂。 2．冲蜡时注意勿将人工牙冲掉丢失。 3．掌握充填塑料合适时期及热处理温度，以防基托产生气泡。 4．把握好出盒时机，防止义齿变形。 5．磨光时两手要拿紧义齿，用力要得当，防止义齿脱手飞出造成损坏；打磨时只磨基托磨光面，不磨组织面和人工牙表面。 [思考题] 全口义齿基托产生气泡的原因是什么？如何预防？ [实习报告与评定] 评定学生对全口义齿去蜡到磨光全过程的基本操作方法掌握情况。 实习七 可墒局部义齿的制作（一） 修复前的口腔检查、口腔准备及印模和模型（2学时） [目的和要求] 1．了解掌握修复前口腔检查的要点 2．了解口腔准备的内容，熟悉牙合支托凹，间隙卡沟制备的方法及要求 3．了解可摘局部义齿印模和模型制取方法及印模要求 4．了解印模和模型材料的应用要点。 [实习内容] 口腔准备与印模的制取 [实习用品] 刀边形磨石、小刀边形磨石、小轮状磨石、柱状磨石、纸砂片、夹轴、橡皮轮、蜡片少许、上下方底有孔托盘（大、中、小型）、藻酸盐弹性印模材料、橡皮碗、调刀、石膏、印模膏、玻璃板、石膏切刀、石膏剪刀。 [方法和步骤] 1．口腔检查： （1）缺牙区检查： ①缺牙数目、部位、原因及时间。 ②缺牙间隙、近远中的长度及与对牙合牙之间的距离。 ③拔牙创口有否愈合、有无骨尖、骨突。一般在拔牙后1～2个月，创口愈合完善，牙槽嵴无骨尖，即可开始取模、修复。 （2）基牙检查： ①有无龋病、牙周病、牙合面磨耗、颈部缺损等、如有以上病变应先作适当治疗后再行修复。 ②是否有错位牙，埋伏牙、多生牙，必要时可作x线检查，如影响修复治疗者可拔除。 ③邻近缺牙区的基牙如有牙周病、龋病必须事先治疗。 （3）牙合关系检查：牙合关系是否正常，有无创伤牙合、深覆牙合、开牙合以及其它错牙合现象，对牙合牙有无伸长，上牙合前牙缺损者应特别注意前牙的咬合关系。 （4）口腔粘膜的检查：有果存在炎症、溃疡以及其它粘膜疾病，应及时给予治疗而后进行修复。 （5）口腔卫生检查：有无口臭、牙结石，如有应先作洁治。 （6）病员曾有过修复体者，应检查修复体的类型及设计，并询问使用情况及需重新修复的原因。 2．初步设计 （1）经口腔检查确拟作可摘局部义齿修复者，应先作治疗计划，并初步设计及估计预后，对病员说明修复体的性质，以取得病员的信任与协作。 （2）初步设计应根据局部义齿修复的理论和原则结合病员具体情况而确定，使修复体能发挥应有的生理功能。 （3）初步设计主要考虑卡坏的位置和类型，基托的大致范围以及假牙的类型等。 3．病历及技工单的填写 （1）病历：初诊病历应包括以下内容： 日期： 主诉：简明扼要记录病员就诊的主要目的和要求。 病史：包括现病史、过去史和家族史，重点了解缺牙病史，如拨牙时间、原因及过去有无修复体等病史。 检查：缺牙区伤口愈合情况，余留牙情况，牙合关系，及口腔粘膜等情况。 诊断：缺失牙的位置及口腔其它疾患。 初步设计：义齿类型、卡环位置、基托范围等。 处理：记录对病员所做的治疗工作，如牙合支托沟、间隙沟的制备，取模过程等。 签名：（全名） （2）技工单：填写好病员姓名、缺牙部位及修复体类型，下次初戴日期、取模日期并画出托牙设计图，签名（全名），填好付款单。 4．取模前口腔准备 （1）牙合支托凹制备： ①制备要求：凹的深度约1mm，如基牙咬合不紧者，凹可浅些；如牙合面有磨耗或过敏者，不应过深，必要时可选磨对牙合牙尖。 牙合支托凹的制备基本上应在釉质内进行，以不磨及牙本质为原则，沟的方向一般略与基牙的长轴相垂直，与牙合面平行，凹的长度——在磨牙上约为近远中距的1/3，双尖牙约1/2，凹的宽度为基牙颊舌径的1/2～2/3（钢丝牙合支托沟为1/3），凹底应圆滑，无肩台，无尖锐裂沟，边缘嵴转角处应圆纯，无棱角。 ②制备方法：用旧的刀边形磨石，按要求在基牙牙合面近缺牙区一端的边缘嵴，逐渐磨去釉质，且作轻微颈舌向来回移动，使有合适的深度、宽度，磨时支点必须放在牙体硬组织上，一般以无名指支在近基牙的牙体上。制备后，可用直观法，探针探测法，咬合蜡片记录法等检查牙合支托凹是否合乎要求。 （2）间隙卡环沟的制备 ①制备要求：宽度和深度均为1mm，以能自由地通过拟用的不锈钢丝为原则。制备时不可破坏基牙的接触点，如咬合较紧，制备的深度不够时，可选磨对牙合牙尖少许。间隙沟的底部及颊舌侧转角处均应圆滑无尖锐边缘或肩台。 ②制备方法：用稍钝的刀边形长磨石在设计间隙沟处作适当选磨，同时应作颊舌向和近远中向的轻微移动，使沟底部和边缘均圆钝，并注意手的支点以及病员的酸痛感。 （3）基牙修整：如基牙有较大的倒凹影响修复体的就位者，可用小轮状磨石进行修整。 （4）咬合调整：若个别牙尖过高可作适当的调牙合，若对牙合牙伸长者也应作牙合面或切缘的选磨。 （5）所有牙体制备处，都必须用纸砂片打磨光滑，如病员有酸痛敏感者，应及时作好脱敏防龋处理（用氟化钠、硝酸银或其它脱敏药物）。 5．取模： （1）印模要求： ①工作印模：必须完整无缺损变形，组织面清楚光滑无气泡，印模与托盘紧密贴合而无空隙。 ②对印模：牙合面解剖形态必须清楚正确、无变形、缺损或气泡现象、印模不必过深稍超过牙冠颈部即可。 （2）印模方法： ①托盘选择：采用全口方底有孔托盘，托盘的大小尽可能与牙弓的大小相一致，边缘不足者，可用印模膏或蜡片加高。 ②病员头部位置：取上颌印模时，头部应垂直或略向前倾，以防印模材料进入咽喉部。取下印模时，使患者下颌牙合平面与地面平行。 ③印模材料的准备：在橡皮碗内倒入适量的弹