住院医师规范标准化培训妇产科一阶段基本技能操作技巧及其评分规范标准.doc

/* 住院医师规范化妇产科一阶段基本技能操作及其 评分标准 妇科检查法 1、 适应证 2、 准备工作 1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。 2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。 三、操作方法 1．外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。 2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。 3．双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。 4．检查结果记录： 外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详 细描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度， 表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 四、注意事项 1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。 2．男医生检查时，应有其他医务人员在场。 3．避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。 4．未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。 5．双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。 1、阴道窥器检查 放 置 （30分） 1．方法：将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液润滑两叶前端，用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直到完全暴露宫颈为止。 2．注意事项 若做宫颈刮片或阴道上1/3段涂片细胞学检查，则不宜用润滑油剂，以免影响结果，必要时可改用生理盐水润滑； 注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血； 如患者阴道壁松弛，宫颈难以暴露，可调整窥器中部螺丝，使其两叶能张开达最大限度，或改用大号窥器。 1．检查方法 2．注意事项 20分 10分 视诊 （60分） 1．检查宫颈：暴露宫颈后旋紧侧部螺丝，使其固定在阴道内，观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺体囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或分泌物。 同时可采集宫颈外口鳞—柱交接部标本，即行宫颈刮片或宫颈活检。 2．检查阴道：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡，赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽、有无臭味。 阴道分泌物异常者应做滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞学检查，即行阴道分泌物取材。 1．检查方法 及观察内容 宫颈刮片细胞学检查 2．检查方法 及观察内容 阴道分泌物取材 20分 10分 20分 取出 （10分） 旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。 10分 2、双合诊 检查方法 （80分） 1．宫颈：戴无菌手套，右手（或左手）食中指 蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。 2．子宫：随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下，手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。 3．附件：扪清子宫情况后，将阴道内两手指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。 1．检查 方法 检查 内容 2．检查 方法 检查 内容 3．检查 方法 检查 内容 10分 10分 20分 10分 20分 10分 提问 （20分） 1．正常子宫的位置是？ 答：前倾略前屈。 2．固定子宫位置有几对韧带？各韧带对维持子 宫的位置的作用？ 答：四对：主韧带，宫骶韧带，阔韧带，圆韧带。圆韧带维持子宫呈前倾位；宫骶韧带维持子宫处于前倾位；主韧带固定宫颈位置，保持子宫不至于下垂；阔韧带限制子宫向两侧倾倒。 3．如何正确记录妇检内容？ 答：通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：外阴—发育情况及婚产式未婚，已婚未产或经产式。有异常发现时应详加描述；阴道—是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味；宫颈—大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等；宫体—位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等；附件—有无块物、增厚或压痛。若触及肿物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系，左右两侧分别记录。 5分 10分 5分 3、外阴部检查、三合诊、直肠—腹部诊 外阴部检查 （30分） 1．视诊：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况。有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩，用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。 2．其他：检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁脱垂，子宫脱垂或尿失禁等。 3．提问：如何观察处女膜？ 答：未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。 1．视诊 2．用力向下屏气及观察内容 3、提问 10分 5分 5分 10分 三合诊 （40分） 1．检查方法：即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时一手示指放入阴道内，中指插入直肠以代替双合诊时的两指，将中指伸入肛门括约，其余检查步骤与双合诊时相同。 2．提问：三合诊的目的是什么？ 答：其主要的目的在于弥补双合诊的不足。可扪清后倾后屈子宫的大小，发现子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带以及双侧盆腔后部的病变，估计盆腔内病变范围，特别是癌肿与盆壁间的关系，以及扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。 1．定义 检查方法 2．提问 10分 20分 10分 20分 直肠—腹部诊 （30分） 1．检查方法：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，称直肠—腹部诊。 2．提问：直肠—腹部诊一般适用于什么病人？ 答：一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜进行双合诊的患者。 1．检查方法 2．提问 10分 20分 4、腹部四部触诊法 体位 （10分） 1．孕妇排尿后仰卧于床上，露出腹部，双腿屈曲稍分开，使腹肌放松； 2．检查者站在孕妇右侧进行检查； 3．在做前三步手法时，检查者面向孕妇，做第四步手法时检查者则应面向孕妇足端。 1．排尿后 双腿屈曲 2．右侧 3．前三步体位 第四步体位 2分 2分 2分 2分 2分 第一步 手法 （20分） 1．方法：检查者两手置于子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度。（目的：估计胎儿大小与妊娠周数是否相符） 2．方法：然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分（意义：若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则，若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式）。 1．手法 了解内容 目的 2．手法、判断内容 意义第一点 第二点 第三点 2分 2分 3分 2+3分 3分 3分 2分 第二步 手法 （20分） 1．方法：检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背和胎儿四肢的位置。 2．判断：平坦饱满者为胎背，并确定胎背朝向，可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感到胎儿肢体活动，更易诊断。 1．手法 判断内容 2．判断内容 8分 4分 8分 第三步 手法 （20分） 1．方法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接 2．判断：若胎先露部仍浮动，表明尚未入盆，若已衔接，则胎先露部不能被推动。 1．手法 2．判断内容 10分 10分 第四步 手法 （20分） 1．方法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深按。 2．再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。 1．手法 2．意义 10分 10分 总结 （10分） 通过腹部四步触诊法可以判断子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接及确定胎心听诊部位。 10分 5.正常分娩接生实验操作程序考核及评分标准 操作项目 考核要求及评分标准 标准分 实得分 以下各项操作既要求口述，同时要求方法正确，操作规范，否则按标准扣分。在操作中凡违反无菌操作原则者，均按出现一次错误扣2分，其它按标准扣分。　 准备接生用物　 常规消毒铺巾后巡回护士协助打开高压灭菌器械包，接生者整理、准备好接生用品。 4 指导产妇正确运用腹压　　 嘱产妇宫缩时向下屏气用力，增加腹压，宫缩过后，全身肌肉放松，安静休息，如此反复，配合宫缩，协调一致。　 6 保护会阴　 当阴唇后联合紧张时开始保护会阴。肛门盖纱布，会阴处垫上折叠无菌巾，接生者右手肘部支撑于产床上，托住会阴部。 6 帮助胎头俯屈　 每当宫缩时，右手向上托住会阴的同时，左手持纱布以食、中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，使其以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇时，放松(不是离开)右手，以免压迫过久，引起会阴水肿。 8 协助胎头仰伸及娩出 当胎头着冠，枕部在耻骨弓下方露出时，嘱产妇在宫缩时张口哈气，以降低腹压，宫缩间歇时向下迸气，稍加腹压，接生者右手紧紧保护并上托会阴部，左手边协助胎头仰伸，边稍加控制，使胎头缓缓娩出。 8 清理呼吸道　 当胎头娩出后，助产者右手同样保护好会阴，左手迅速自鼻根向下颏挤压，以挤出口、鼻的粘液和羊水。　 6 协助胎头复位和外旋转 右手同样保护好会阴，用左手协助胎头复位和外旋转，注意与胎方位一致。　 4 协助胎儿娩出　 嘱产妇稍加腹压，左手将胎儿颈部轻轻向下牵引，使前肩娩出，然后轻轻上托儿颈，使后肩娩出。胎儿双肩娩出后，才可松开保护会阴的右手，双手扶持胎儿躯干及下肢，以侧屈姿势娩出。　 8 　 弯盘接血，记录胎儿娩出的时间。 3 新生儿处理 　略 1　 协助胎盘娩出　 说出胎盘剥离的征象。观察到胎盘剥离征象后，双手以旋转胎盘法协助胎盘、胎膜完整娩出。　 7 检查胎盘、胎膜是否完整　 提起胎盘，检查胎膜是否完整；检查胎儿面边缘有无断裂血管； 4　 检查胎膜　 母体面摊平，用纱布试净母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损， 4 测量 测量胎盘直径、厚度，测量脐带长度。　 4 检查软产道 检查外阴、阴道、宫颈有无撕裂伤，有裂伤者立即缝合。 6 计算产时出血量 轻柔并挤压宫底，排出宫腔内积血，计算产时出血量。 4 　 移去产妇臀下污染的垫单，换上消毒会阴垫，让产妇平卧休息。 4 观察 产妇留产房观察2小时，观察内容：测血压、脉搏；了解宫缩情况、宫底高度、阴道出血量、外阴及阴道有无血肿、膀胱充盈情况、一般情况等。填写分娩记录单。经2小时观察，产妇无异常将产妇送回母婴休养室继续观察。 7 整理用物 接生后及时处理污物；消毒液擦洗产床；更换橡胶单及床单；清洗和整理其他用物，保持分娩室的清洁。 6 总评得分 100 6.新生儿窒息复苏操作要点及评分标准 科室 姓名 得分 项目 分值 步骤 评分等级 得分 备注 A B C D 操作前 准备 （12分） 2 护士：着装 整洁，戴口罩、帽，戴无菌手套 2 1 0 2 环境：调节室温（25~28℃），预热辐射保暖台（32〜34℃） 2 1 0 6 用物处于备用状态：（复苏期用的胃管是8号，鼻饲时用小号） 1.新生儿复苏模型 2.复苏器械(：喉镜、气管导管、导管芯、胎粪吸引管、吸引管、复苏囊、面罩) 3.吸氧、负压吸引器、血氧监护仪 4.急救药品〔1:10000肾上腺素、0.9％氯化钠溶液等） 5.其他：听诊器、毛巾和毯子或保鲜膜、胃管、注射器、胶布 6 4 2 0 快速 评估 （15分） 5 1. 了解产妇产程进展情况，评估新生儿发生窒息的危险性。 5 4 3 2 5 2.评估：5s内完成①羊水清吗？②有呼吸或哭声吗？③肌张力好吗？④是足月吗？ 4项评估，只要其中1个答案是"否"， 马上进行以下操作。 5 4 3 2 5 3，呼救："来人呀！"或叫"快！通知医生抢救！”或复苏小组团队分工明确。 5 4 3 2 建立通畅的气道（A）（15分） 1 1.保暖：新生儿仰卧于辐射保暖台上。 1 0 3 2.体位：头轻度仰伸处于"鼻吸气位"，可放肩垫。 3 2 1 0 3.清理呼吸道：吸出口、鼻腔的液体，每次吸引时间不超过10s，羊水胎粪污染严重者需作气管插管（气管插管应在20s内完成） 3 2 1 0 2 4.擦干全身拿开湿毛巾 2 1 0 4 5.诱发自主呼吸：轻拍足底或轻弹足跟，摩擦背部2次，重新摆正体位。 3 2 1 0 2 6.评估是否有自主呼吸？心率是否〉100次/min；且肤色是否粉红？只要其中1个答案是"否"，马上进行以下操作 2 1 0 气囊面 罩正压通气（B） （20分） 3 1.选择气囊，接上氧源 3 2 0 5 2.选择适宜面罩扣住口鼻 5 4 3 2 10 3.挤压复苏囊的压力适中。（20-25cmH2O》频率40〜60次/min，按压与放松气囊的持续时间比为1:2。注意气道是否阻塞及胸廓是否起伏？ 10 8 6 4 2 4，评估：正压通气305，心率是否仍〈60次/min，如答案是"是"，马上进行以下操作 2 1 0 维持循环(C) （10分) 2 1.胸外按压部位：胸骨体下1/3 (两乳头连线下方）。 2 1 0 2 2.胸外按压深度：前后胸直径的1/3。 2 1 0 2 3.频率：胸部每按压3次，进行正压呼吸1次。 2 1 0 4 4.评估：在充分正压通气和胸外按压后心率是否＜60次/min？ 如答案是"是"，马上进行以下操作。 4 3 2 1 用药（D） （5分） 1.按医嘱应用药物：肾上腺素、扩充血容量等药物治疗 5 4 3 2 评价观察 (E) （5分） 2 1.复苏成功后严密监护T、HR、R、Bp、肤色等情况 2 1 0 3 2.记录复苏情况，新生儿包裹好，取合适体位 ^ 2 1 0 整体 （10分） 6 1.操作规范、熟练，动作迅速、连贯、准确，关注病人病情。 6 4 2 1 2 2.用物：按要求分类处理 2 1 0 2 3，护士：举止端庄，态度严肃认真。 2 1 0 提问〔10分) 10 1.相关知识 2.注意事项 10 8 6 4 注：操作时间：8分钟，每超时1分钟扣1分,以此类推。实际操作时间： 分钟，扣分 分