内科危重患者护理学常规.doc

-* 内科危重患者护理常规 咯血患者的护理 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。 2．仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。 3．评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。 4．评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。 5．观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。 【护理措施】 1．患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。 2．患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。 3．大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温热的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。 4．及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医师，作好抢救准备。 5．大咯血的护理 ①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理。②发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。 6．咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。 弥散性血管内凝血护理常规 按系统专科疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病。 2．评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。 3．评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。 4．评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。 5．评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。 【护理措施】 1．患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。 2．给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。 3．做好口腔、皮肤护理。 4．有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时问；鼻出血时，可用0.1％盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。 5．应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。 6．备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。 急性左心衰护理常规 按内科及心血管疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。 2．观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。 3．评估患者有无发绀，是否缺氧，评价微循环灌注及水电解质平衡情况。 【护理措施】 1．协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。 2．高流量面罩吸氧，流量为5～6L/min、浓度为40％～60％，用 50％酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。 3．立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。 4．持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。 5．加强口腔和皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。 6．准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。 7．做好患者安全护理，防止坠床。 8．供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。 【健康指导】 1．保持乐观、开朗，避免心理压力。 2．鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。 3．注意防寒保暖，防止过度疲劳。 4．早期预防和控制基础疾病。 过敏性休克护理常规 按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1．仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。 2．评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。 3．观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 【护理措施】 1．一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。 2．就地抢救，将患者平卧。 3．立即皮下或肌内注射0.1％肾上腺素0.5～lmg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。 4．建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5．吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。 6．遵医嘱予以地塞米松5～lOmg静脉注射或氢化可的松100～200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。 7．心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8．评估患者生命体征、尿量，并记录。 【健康指导】 1．避免接触过敏源。 2．给予心理疏导，减轻紧张压力。 急性中毒抢救护理常规 按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。 【护理评估】 1．及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。 2．评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。 3．观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4．观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。 5．观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。 【护理措施】 1．立即终止接触毒物。 2．迅速清除体内尚未被吸收的毒物。 (1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。 (2)毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。 (3)毒物由消化道吸收者。立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。 3．保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。 4．建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。 5．鼓励患者大量饮水,同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。 6．做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。 7．观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。 8．及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。 9．重度中毒需作透析治疗时．应做好透析前准备工作。 【健康指导】 1．做好患者思想工作，解除顾虑。 2．告知患者恢复期注意事项。 3．向患者宣教预防中毒及自救防护知识。 急性心肌梗死护理常规 按内科及循环系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。 2．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。 3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等。 4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。 【护理措施】 1．嘱患者绝对卧床休息3～7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。 2．患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。 3．持续心电监测3～7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每l小时l次并记录注意潜在并发症的发生。 4．遵医嘱予氧气吸入。最初2～3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4～6L／min，面罩吸氧流量为6～8L／min。 5．控制疼痛，遵医嘱给予镇痛药，必要时肌内注射哌替啶50～lOOml。 6．预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。 7．溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。 8．行心血管介入治疗者按介入治疗术护理常规护理。 9．给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。 【健康指导】 1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。 2．坚持服药，定期复查。 3．指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。 4．嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6～8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。 上消化道出血护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。 2．评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。 3．评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。 4．了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。 【护理措施】 1．患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。 2．活动性出血期间禁食。 3．给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑粪的量及性状，准确判断活动性出血情况。 4．积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。 5．遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。 6．给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。 7．安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定情绪。 【健康指导】 1．向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。 2．指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。 3．指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。 肝性脑病护理常规 按内科及消化系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．了解患者有无引起肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、便秘、饮酒等。 2．评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。 【护理措施】 1．患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，有必要时使用约束带，预防坠床和伤人。 2．患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。 3．保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠或口服33％硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质；对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66．7％乳果糖500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。 4．密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发现变化及时通知医师及处理。 5．记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加l000ml，以免加重昏迷。 6．遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过l个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。 7．安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。 8．昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。 【健康指导】 1．向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱因包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑制药物等。 2．帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。 3．指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。 脑出血护理常规 按神经系统疾病一般护理常规。 【护理评估】 1．评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。 2．评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。 3．了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRl等。 4．评估患者对疾病的认识和心理状态。 【护理措施】 1．急性期绝对卧床休息2～3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。 2．给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。 3．根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20％甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用。 4．严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。 5．保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸人性肺炎和肺不张。 6．对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。 7．保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。 8．给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。 【健康指导】 1．坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。 2．遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。 3．指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。