家长调查问卷.doc

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1、家长调查问卷尊敬的家长，我们正在进行一项关于非典时期中学生学习问题调查，主要是通过了解中学生的网络学习情况和家长自身的情况，以便为改进学校和家庭教育提供依据，我们希望你们夫妻二人都分别填写，问卷采用不记名的方式，其中有关个人资料的内容将绝对保密，希望得到你们的支持和理解,感谢你们的合作！填写完问卷后，请发送到。共青团北京市委员会 中国科学院心理研究所2003年6月一、请您评估下列风险对大众生活的影响大小前两项请您为它们的威胁性排序；后两项请用百分比直接估计可能性：未来一年的威胁(请排序:1为最大)未来十年的威胁(请排序:1为最大)未来一年受感染的 可能性（给出）感染后死亡的可能性（给出）1）非

2、典( )( )( % )( % )2）流感( )( )( % )( % )3）肺癌( )( )( % )( % )4）艾滋病/HIV( )( )( % )( % )5)霍乱/鼠疫( )( )( % )( % )6)痢疾/伤寒( )( )( % )( % )注意：请在括号中用字母o来标记您的选择二、以下问题涉及到您与孩子之间的一些情况，请选出符合您真实情况的答案： 孩子在家学习期间极不同意不同意不确定同意非常同意1）他（她）的作息时间安排有规律( )( )( )( )( )2）有明确的学习计划和目标( )( )( )( )( )3）学习有积极性( )( )( )( )( )4）学习效率高( )(

3、 )( )( )( )5）与家长关系亲密( )( )( )( )( )您在平时对孩子从来不偶尔有时候经常总是1）了解孩子的学习情况( )( )( )( )( )2）协助孩子制定学习计划( )( )( )( )( )3）针对学习问题给予指导建议( )( )( )( )( )4）检查孩子的作业完成情况( )( )( )( )( )5）提高孩子的学习积极性( )( )( )( )( )6）孩子心情不好时，给予及时的关心和帮助( )( )( )( )( )7）支持孩子与同学们的沟通和交流( )( )( )( )( )8）会及时表扬孩子( )( )( )( )( )9）和孩子的关系亲密( )( )( )

4、( )( )三、工作活动和家庭活动密不可分，请评价与您工作有关的情况：我的心理感受：极不同意不同意不确定同意非常同意1）由于家庭方面压力，我很难全身心投入工作( )( )( )( )( )2）由于工作上的压力，有时下班回家后感觉特别累，平时喜欢做的事情我都不想做了。( )( )( )( )( )3）由于家庭方面的压力，上班的时候我还不得不考虑家里的事情。( )( )( )( )( )4）下班后身心疲惫，使我很难再为家做点什么( )( )( )( )( )5）在工作上必须投入的时间，使得我不得不放弃一些家庭活动。( )( )( )( )( )6）在家庭生活方面必须花的时间，使我不得不放弃参加一些

5、与工作有关的活动。( )( )( )( )( )7）工作使我有时没有时间参加家庭活动。( )( )( )( )( )8）家庭方面的压力，影响了我工作能力的正常发挥。( )( )( )( )( )9）在工作上必须投入的时间，使得我在尽家庭责任方面所投入的时间相对来说要少。( )( )( )( )( )10）我在尽家庭责任方面所花的时间，经常影响我的工作。( )( )( )( )( )11）和家人在一起所占用的时间，使得我没有时间参加一些对我工作有帮助的活动。( )( )( )( )( )12）下班后我经常非常疲劳，无法尽到家庭方面的责任，或参加家庭活动。( )( )( )( )( )关于我的上司

6、 从来不偶尔有时候经常总是1）我有机会与上司讨论工作上的困难( )( )( )( )( )2）工作上需要帮助时，我能得到上司的协助与鼓励( )( )( )( )( )3）在工作中，上司能够提供咨讯，以便我完成工作任务( )( )( )( )( )4）在我的工作有重大改变时，上司能找我谈话( )( )( )( )( )5）上司常就我的专长与我分享心得或与我有一致的意见( )( )( )( )( )6）我工作表现不错，上司常称赞或鼓励我( )( )( )( )( )7）工作中出现重大事件时，上司是我的后盾( )( )( )( )( )8）上司为我的职业生涯发展提供了良好的环境和机会( )( )(

7、)( )( )9）上司能调整我的排班（工作时间、加班、假期），以适应我家庭中责任的完成( )( )( )( )( )10）、上司能体谅我在协调工作与家庭两方面的努力( )( )( )( )( )11）上司会调整我的工作任务以适应我家庭的责任( )( )( )( )( )12）上司会以我的家庭责任为由，反对我的决定( )( )( )( )( )13）上司对我为人父母所面对的需求感到厌烦( )( )( )( )( )14）当我有家庭困扰时，上司愿意倾听我的问题( )( )( )( )( )15）上司会与我分享或建议有关家庭的意见( )( )( )( )( )16）当我有家庭问题时，上司会帮我设想解

8、决方法( )( )( )( )( )关于我的配偶从来不偶尔有时候经常总是1）了解并体谅我的工作( )( )( )( )( )2）在工作方面帮我出谋划策( )( )( )( )( )3）帮助我完成某些工作任务( )( )( )( )( )4）是我情感上的支持和依靠( )( )( )( )( )5）分担家里的部分任务( )( )( )( )( )6）关心孩子的学习( )( )( )( )( )7）照料孩子的生活( )( )( )( )( )8）帮助孩子解决困难( )( )( )( )( )四、下列条目是描写人们在非典这一灾难事件时可能有的应对方式请认真阅读每一条后，判断您在这些行为或出现这些想法的

9、频次，然后选出代表自己的情况的选项，请每条都回答：从来没有偶尔有有一些经常有总是有1）适当地发泄自己的情绪( )( )( )( )( )2）就象什么事情都没有发生一样( )( )( )( )( )3）能努力保持自己的情绪稳定( )( )( )( )( )4）和其他人交谈，以便了解更多有关情况( )( )( )( )( )5）有问题时，多想想自己方面的原因( )( )( )( )( )6）希望出现某种奇迹让灾难消失( )( )( )( )( )7）为使事情变好，积极做些事情( )( )( )( )( )8）寻找新的信念或信条( )( )( )( )( )9）做一些不一定能解决问题的事，但至少我在

10、做事( )( )( )( )( )10）努力从光明、积极的一面看待灾难( )( )( )( )( )11）让其他人少知道一些关于灾难的负面消息( )( )( )( )( )12）接受他人的关心和理解( )( )( )( )( )13）责怪或批评自己( )( )( )( )( )14）通过吃东西、抽烟、药物等方式,使自己感觉好些( )( )( )( )( )15）集中注意力去考虑下一步该怎么办( )( )( )( )( )16）重新找到生活中重要的方面( )( )( )( )( )17）做一些冒险的尝试( )( )( )( )( )18）试图忘记曾发生过的灾难或疫情的事情( )( )( )( )

11、( )19）认真思考自己该说什么，该怎么做( )( )( )( )( )20）与人交谈，倾诉内心的烦恼( )( )( )( )( )21）为自己的行为道歉，并做一些事情来弥补( )( )( )( )( )22）祈祷神灵或祖先保佑自己永不染上灾难( )( )( )( )( )23）我知道该怎么做，所以加倍努力( )( )( )( )( )24）希望自己能改变事件或者改变自己的感受( )( )( )( )( )五、下列问题是对于您最近一个月来行为方式的描述, 与过去相比，您目前的实际情况是：减少很多减少一些没有变化 增加一些 增加很多1）储备生活用米面盐、食品、水果，以防万一( )( )( )(

12、)( )2）为自己或子女购买人寿保险( )( )( )( )( )3）考虑自己或家人的学业、家庭规划的时间( )( )( )( )( )4）到银行提取现金以备急用( )( )( )( )( )5）为及时掌握新闻，花在电视、报纸上的时间( )( )( )( )( )6）对于自己的衣着、打扮的关注( )( )( )( )( )7）与家人、亲友的电话联系的时间( )( )( )( )( )8）与学习或业务有关的电话联系的时间( )( )( )( )( )9）与朋友、同事聚会( )( )( )( )( )10）到外地娱乐花费的时间( )( )( )( )( )11）如果我现在生病了，去医院看病( )(

13、 )( )( )( )六、以下问题是关于您近期心理状态的描述,请仔细阅读下面的每一句话，然后，判断最近一周来您有这种状况的频度您最近一周来是不是： 绝不 偶尔 有时 较多 经常1）做事能集中注意力( )( )( )( )( )2）因为担忧而失眠( )( )( )( )( )3）觉得自己在不少方面都担当着有用的角色( )( )( )( )( )4）觉得处事时可以拿定主意( )( )( )( )( )5）觉得总是有精神上的压力( )( )( )( )( )6）觉得无法克服困难( )( )( )( )( )7）觉得日常生活是有趣味的( )( )( )( )( )8）能够勇敢地面对问题( )( )(

14、)( )( )9）觉得心情抑郁，不快乐( )( )( )( )( )10）对自己失去了信心( )( )( )( )( )11）觉得自己没用( )( )( )( )( )12）总的来说,自己的生活是快乐的( )( )( )( )( )七、请谈谈你对于非典事件的感受和看法(请给出0到10之间的某个数)：1） 面对北京非典疫情的现状，我感受到的风险大小程度是：完全没有 很小 比较小 比较大 很大 非常大0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102）面对北京非典疫情的现状，我对非典疫情之后北京经济发展前景的信心是 毫无信心 信心很小 信心较小 比较有信心 很有信心 信心非常大0 1 2 3 4 5

15、6 7 8 9 10八、个人资料1) 您的性别：( ) 男 ( ) 女 2) 您的年龄： _ 3) 文化程度：( )初中及以下 ( ) 高中（中专、职高）( )大专 ( )大学本科 ( ) 硕士及以上 4) 您的职业： ( )国家机关干部 ( )公司职员 ( )服务业人员 ( )医护人员 ( )工人 ( )农民( )离退休无业人员 ( )个体从业者 ( )进城务工者 ( )学生 ( )科教文卫（不含医护）( )其他5）您在单位的职位属于： ( )一般员工 ( )初级管理人员 ( )中级管理人员 ( )高级管理人员6）您有无雇用保姆？ ( ) 有 ( ) 无 7）您的家中有无老人可以帮助家务？ ( ) 有 ( ) 无8) 所在地： 市/省 市（区、县） 乡（镇）9）孩子所在学校： 中学 年级 班10) 您的电子邮件： 11）电话：6