2022年高速公路安全用表 .pdf

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1、附录 C 工程经理部安全管理用表表 C-1 安全管理收发文件目录表 C-2 工程工程开工安全生产条件自查表表 C-3 分部分项工程开工安全生产条件自查表表 C-4 安全法律、法规及标准清单表 C-5 安全会议签到表表 C-6 安全会议记录表表 C-7 三级安全教育卡表 C-8 安全教育培训登记表表 C-9 安全教育培训记录表表 C-10 危险源辨识登记表表 C-11 危险源清单表 C-12 危险源检查记录表表 C-13 危险性较大的工程清单表 C-14 安全技术交底记录表表 C-15 整改通知单表 C-16 整改回复单表 C-17 安全检查记录表表 C-18 现场问题整改回复单表 C-19 复

2、工申请表 C-20 隐患排查登记表表 C-21 人员登记表表 C-22 安全管理人员登记表表 C-23 特种作业人员登记表精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 42 页表 C-24 劳动防护用品发放登记表表 C-25 安全物资采购验收记录表表 C-26 临时用电安装验收记录表表 C-27 电工巡视维修记录表表 C-28 消防设施配置情况一览表表 C-29 重点防火部位责任人一览表表 C-30 机械设备登记表表 C-31 机械设备验收记录表表 C-32 机械设备维护保养记录表表 C-33 安全生产费用使用总体计划表表 C-34

3、安全生产费用使用（月）计划表表 C-35 安全生产费用使用（月）记录表表 C-36 安全生产考核奖（惩）记录表表 C-37 交通运输建设工程生产安全事故快报表表 C-38 承包人申报表（通用）表 C-39 安全专项方案报审表表 C-40 支架（脚手架）验收记录表工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全管理收发文件目录表 C-1 序号文件来源文件标题文件日期收发文号页码来：发：来：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 42 页发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：发：来：工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：

4、工程工程开工安全生产条件自查表表 C-2序号自查内容自查结论备注1 安全生产规章制度及操作规程建立情况2 安全管理组织机构建立情况3 安全管理人员到位和持证情况精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 42 页4 施工组织设计中安全技术措施和临时用电方案编制审批情况5 危险性较大分部分项工程专项施工方案编制计划报批情况6 安全生产费用投入计划报批情况检查人：日期：工程经理：工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：分部分项工程开工安全生产条件自查表表 C-3 序号审查内容审查结论备注1 安全专项方案审批情况2 特种作业人员持证情况

5、3 特种设备检测情况4 其他机械设备验收情况精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 42 页5 施工人员岗前教育情况6 安全技术交底情况7 施工现场安全措施落实情况8 临时用电设置情况9 劳动防护用品配置情况检查人：日期：工程经理：工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全法律、法规及标准清单表 C-4 序号名称生效日期发布机关精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全会议签到表表 C-5会议名称会议时间会议

6、地点主 持 人组织部门实到人数序 号姓 名部门（施工队）职 务 （ 岗位）联系电话精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全会议记录表表 C-6会议名称会议时间会议地点主持人组织部门记录人出席对象：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 42 页会议主要内容工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：三级安全教育卡姓名：身份证号码：单位名称：岗位（工种）：建卡日期：进场日期：三级教育内容签字栏公司进行安全基本知识、

7、法规、法制教育，主要内容：1、党和国家的安全生产方针、政策；教育人被教育人精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 42 页表 C-7 注：三级教育内容应根据实际情况填写。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全教育培训登记表表 C-8序号培训内容培训时间培训地点培训方式培训人数主讲人备注级2、安全生产法规、标准和法制观念；3、本单位施工工程及安全规章制度；4、本单位安全生产形式及历史上发生的重大安全事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告年月日工程部级进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要

8、内容是；1、本工程工程施工特点及现场的主要危险源分布；2、本工程（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全常识、注意事项；3、本工种的安全操作技术规程；4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、防护用具使用的基本知识教育人被教育人年月日班组级进行本岗位安全操作及班组安全制度、纪律主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位发生安全事故的不安全因素及防范对策；5、本岗位的作业环境及使用机械、工具的安全

9、要求教育人被教育人年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全教育培训记录表表 C-9 组织部门主讲人参加部门（施工队）人数教 育 培 训主题学时精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 42 页培训日期：记录人：教育培训内容（可附页）与会人员签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源

10、辨识登记表表 C-10序号过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果风险评价备注L E C D 危险等级1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：（ L）事故或危险事件发生可能性；（E）暴露于危险环境的频繁程度；（C）发生事故产生的后果；（D）风险性；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源清单表 C-11序号危险源名称级别过程（区域）行为（活动）设备或环境潜在危险因素可能导致的结果控制措施备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归

11、纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：危险源检查记录表表 C-12日 期危 险 源责 任 人存在隐患及问题整改措施整 改期 限检 查 人名 称级别复查情况复查情况复查情况复查情况精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：危险性较大的工程清单表 C-13序号危险性较大的工程名称监理审查专家论证注：此表作为承包人申报表（通用）的附件上报。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：精选学习资料 - - - - - - -

12、- - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 42 页安全技术交底记录表表 C-14交底工序或工程名称交底时间参加对象及人数共人交底人交底地点记录人交底主要内容：接受交底人签名：注 ： 要 求 必 须 交 底 到 每 一 个 现 场 作 业 人 员 ， 并 由 双 方 签 字 确 认 ， 留 下 相 关 书 面 记 录 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：整改通知单表 C-15注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。工程工程承包单位：合同号：监理单位：

13、编号：致：经检查发现你（部门、施工队、班组）存在如下问题: 限于年月日前完成整改，并将整改情况报工程经理部。签发人：年月日签收意见：签收人：年月日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 42 页整改回复单表 C-16注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。致（工程经理）：年月日时收到号“整改通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）负责人：年月日复查意见：复查人：年月 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

14、 18 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全检查记录表表 C-17 工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：现场问题整改回复单检查单位检查日期被检查单位负责人参与检查人员检查形式定期检查、不定期检查、日常巡查、其它检查内容：存在问题：处理意见检查负责人：年月 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 42 页表 C-18致（总监理工程师）：年月日时收到号“现场问题通知单”，现已按照通知要求整改完毕，回复如下：请尽快组织复查。附件材料：（现场安全施工图片、整改证明材料等）工程经理：年月日复查意见：复查

15、负责人：年月日注：本表一式 2 份，检查双方各执一份。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：复 工 申 请表 C-19 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 42 页致（总监理工程师 ) ：签于第号工程暂时停工指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。附件：具备复工条件的情况说明：工程经理：年月日总监办意见：具备复工条件不具备复工条件满足上述意见提出的条件后再报总监理工程师：年月日注： 1、本表用于指令暂停工程的复工申请。2、申请批准后，根据总监办签发的复工指令执行。精选学习资料 - - - - - - - - -

16、 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：隐患排查登记表表 C-20排查时间：排查人员：工程经理：序号隐患名称存在部位（环节）隐患类别可能导致的事故类型控制要点责任人整改完成时间整改情况复查意见精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：人员登记表表C-21 单位（部门）：序号姓名性别职务（岗位）身份证号进场时间退场时间备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

17、 23 页，共 42 页注： 1. 所有人员须进行实名登记。2. 按工程经理部、各施工队（班组）分类登记。3. 身份证复印件按序号附后。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全管理人员登记表表 C-22序号姓名性别身份证号职务证书编号发证单位发证时间有效期至备注注：工程经理部安全管理人员是指：工程经理、工程副经理、工程总工程师、专职安全员。工程工程精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 42 页承包单位：合

18、同号：监理单位：编号：特种作业人员登记表表 C-23 序号姓名性别身份证号作业类别证书编号发证部门发证时间下次复审时间进场时间离场时间备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：劳动防护用品发放登记表表 C-24 序号安全防护用品名称领用单位领用人时间备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全物资采购验收记录表表 C-25 序号物资名称规格型号单位数量验收

19、内容验收结果验收人验收日期注：验收内容包括购物发票复印件、合格证或质保书、检测资料等证明材料精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：临时用电安装验收记录表表 C-26 序号验收工程验收内容验收结果1 临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。2 外电线路及电气设备防护不得在外电架空线路下施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物等；外电架空线路与在建工程周边、机动车道、吊装设备安全距离符合相关规定；电气设备现场周围不得存放易燃、易爆物和

20、腐蚀介质。3 接地与防雷严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值为4，接地体严禁用螺纹钢。施工现场的大型设备，及钢脚手架等金属结构设施按规定安装防雷装置。4 配电室及自备电源配电室布置符合相关规定要求, 配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电间门要朝外开，配电柜、发电机供电系统装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器。发电机组、配电室内必须配置灭火器材。5 配电线路架空线必须采用绝缘导线，架设在专用电杆上，严禁架设在树木、脚手架、及其他设施上。架空线路有短路、过载保护。配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐、匹配合理。严禁使用绝缘差、老化、破

21、皮电缆线，防止漏电；电缆线路采用埋地或架空敷设，架空敷设应采用绝缘子固定，绑扎线采用绝缘线；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于 0.7m，引出地面从2m 高度至地下0.2m 处，必须加设防护套管。6 配电箱及开关箱配电箱、开关箱装设端正、牢固，固定式电箱中心点与地面垂直距离 1.4-1.6m ，移动式电箱中心点与地面垂直距离0.8-1.6m ，电箱有防雨措施，门锁齐全；进出线有绝缘护套，金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠，进线口和出线口设在箱体的下底面。开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m 左右，用电设备与开关箱超过3m应加

22、随机开关箱内严禁动力、照明混用；7 电动建筑机械手持电动工具电动建筑机械及手持电动工具安全用电装置齐全；负荷线为橡皮护套铜芯软电缆；控制开关严禁使用手动双向转换开关。8 现场照明手持照明灯应使用36V 以下安全电压；危险场所使用36V 安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡胶套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖。验收意见：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 42 页验收人员签字日期工

23、程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：电工巡视维修记录表表 C-27 电工姓名巡视维修时间工程经理日期序号巡视检查工程巡视检查内容发现隐患维修部位1 工地附近高压线防护按防护方案进行防护并做到严密，安全可靠。2 接地与接零保护系统工作接地、重复接地、保护零线正确、牢固可靠。重复接地不少于3 处。工作接地电阻不大于4，重复接地电阻不大于 10。保护零线引出正确，并单独敷设不作它用，采用绿/黄双色线其截面相同是相线的 1/2 。3 配电箱开关箱总配电箱中应在电源隔离开关的负荷侧装置漏电保护器，并灵敏可靠。分配电箱设置正确并与开关箱距离不大于30m 。开关箱（一机一闸一漏一箱）漏电保护装置在设备负

24、荷侧，灵敏可靠，并距离设备不大于 3m 。固定电箱安装位置正确，高度在1.4 1.6m。移动电箱安装高度在0.8 1.6m。电箱底进出线，不混乱，箱内无杂物，有门有锁，有防雨措施。闸具齐全完好。4 现场照明现场照明回路有漏电保护器，并灵敏可靠。灯具金属外壳已做接接零保护。室内灯具安装高度大于2.4m，低于 2.4m 使用安全电压供电。手持照明灯具使用36V 以下照明。5 配电线路电线无老化、破皮，有线路过道保护。并在电杆上用横担固定，绝缘子分档架设。架空线路架在专用电杆上，严禁架在树木、脚手架上。架空线路符合规范要求并已使用五芯电缆架设或埋地并符合要求。6 电器装置闸具、熔断器参数与设备容量匹

25、配，没有用其他金属丝代替熔断丝。7 变配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间符合规范要求，并有可靠安全的防护设施，及正确悬挂警告标志，门应朝外开，有锁。变配电室内不得堆放杂物，并没有消防器材。发电机组及其配电室内严禁存放贮油桶，发电机设有短路、负荷保护。8 其他除以上内容发现的其他隐患。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 42 页注：现场电工每日巡检，工程经理每周签认。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：消防设施配置情况一览表表 C-28 序号位置设施名称单位数量备注精选学习资料 - - - - - - - -

26、- 名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：重点防火部位责任人一览表表 C-29序号重点防火部位责任人备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：机械设备登记表表 C-30类别：注：此表按特种、关键、主要、一般设备分类登记。工程工程承包单位：合同号：序号设备名称规格型号使用地点检测（验收）情况进场时间撤场时间操作责任人备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -

27、第 33 页，共 42 页监理单位：编号：机械设备验收记录表表 C-31工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：机械设备维护保养记录表名称编号使用地点类别特种设备、关键设备、主要设备、一般设备验收工程验收内容（要求）检查情况验收结果验收意见：验收人员：年月 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 34 页，共 42 页表 C-32 类别：名称牌号（型号）操作手（责任人）维护保养时间维护保养内容备注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 35 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：

28、监理单位：编号：安全生产费用使用总体计划表表 C-33 安全投入工程预计使用总金额（万元）合同工期 ( 月) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全生产检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关小计合计编制人：日期：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第

29、36 页，共 42 页注： 1、根据合同工期分解至月填报。 2、此表作为承包人申报表（通用）的附件报总监审批。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全生产费用使用（月）计划表安全投入工程预计使用总金额（万元）使用明细计划依据（安全工作计划、专项方案）完善、改造、和维护安全防护设施设备配备、维护、保养应急救援器材、设备和应急演练重大危险源和事故隐患评估、监控和整改安全检查、评价、咨询和标准化配备和更新作业人员安全防护用品安全生产宣传、教育、培训安 全 生 产 适 用 的 新 技 术 、 新标准、新工艺、新装备的推广应用安全设施及特种设备检测检验其他与安全生产直接相关合计（万元）精选学习资料

30、 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 37 页，共 42 页表 C-34编制人：编制日期：工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全生产费用使用（月）记录表表 C-35填表人：填报时间：注：此表作为安全生产费用计量支付依据，随承包人申报表（通用）报总监。上月计划：万元；上月使用：万元；累计使用：万元。序号名称单位单价（元）数量金额（元）用途投入时间备注本页小计（元）合计（元）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 38 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全生产考核奖（

31、惩）记录表表 C-36 填表人：序号奖（惩）日期奖（惩）原因奖（惩）对象金额（元）奖（惩）累计（元）备 注精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 39 页，共 42 页注：此表根据奖（惩）情况分别填写。工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：交通运输建设工程生产安全事故快报表表C-37 填报单位：事故基本情况事故发生时间年月日时分天气气候工程分类及等级、建设类型工程名称及所在地事故发生部位事故类别工程简况事故简要经过和抢险救援情况原因初步分析预估直接经济损失（万元）人员伤亡情况死亡人员数量（人）死亡人员类型失踪人员数量（人）失踪人员类型重

32、伤人员数量（人）重伤人员类型从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 40 页，共 42 页单位负责人：填 表 人：联系电话：填报时间：年 月 日 时 分工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：承 包 人 申 报 表（通用）表 C-38致（总监理工程师）：事由：承包人：年月日附件：总监办意见：总监理工程师：年月日现场管理机构意见：负责人：年月日注：本表适用于没有专用表格，但根据工程经理部安全管理要求，必须书面向总监办提出的申请、报审、报批、请示、申报、报告以及备案等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 41 页，共 42 页工程工程承包单位：合同号：监理单位：编号：安全专项方案报审表表 C-39致(总监理工程师 ):现报上工程的安全专项方案，请予审查和批准。附件：安全专项方案。承包人： 年 月 日总监办审查意见（可附页）：同意 修改后再报 不同意总监理工程师： 年 月 日精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 42 页，共 42 页