口腔门诊病历书写材料模板.doc

-/ 牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等； 3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5。下颌前牙区牙齿松动I-II，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉： 上前牙外伤撞击1小时。 现病史： 患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 上颌前牙区牙冠完整。11松动I，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。 诊断： 11 牙震荡 治疗计划： 患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。 医嘱： 近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。 外伤冠折 主诉： 右上前牙外伤断折伴疼痛2小时 现病史： 患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。X线示：12未见根折影像及其他异常 诊断： 12冠折露髓 治疗计划： 一次性RCT+桩冠修复 处理： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。 医嘱： 前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。 智齿冠周炎 主诉： 左下磨牙后区胀痛一周 现病史： 患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。未行治疗，来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。 检查： 左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。 X检查： 48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。 诊断： 48 冠周炎；阻生齿 治疗计划： 局部治疗 生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。 全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。 待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿 处置： 48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。 医嘱： 抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。 主诉： 冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻 现病史： 冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。 检查： 48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。 处置： 48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。 医嘱： 抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。 主诉： 冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙 现病史： 48区域现无不适，要求拔牙 检查： 48部 分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。 诊断： 48阻生齿 处置： 48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。 医嘱： 拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。 龋齿（浅龋） 主诉： 左下后牙窝沟色黑数年 现病史： 患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。 检查： 37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。 诊断： 37浅龋 治疗计划： 树脂充填 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。 医嘱： 充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。 龋齿（中龋） 主诉： 左下后牙有洞数月 现病史： 患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。 检查： 37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见异常。 诊断： 37中龋 治疗计划： 树脂充填 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。 医嘱： 充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。 龋齿（深龋） 主诉： 右下后牙进食嵌塞痛一周。 现病史： 患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。 诊断： 46深龋 鉴别诊断： 1.可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。 2.慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。 治疗计划： 树脂充填 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。 医嘱： 充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。 急性牙髓炎 主诉： 左下后牙夜间痛、自发痛3 天 现病史： 患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。 检查： 46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。 X检查： 46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。 诊断： 46急性牙髓炎 鉴别诊断： 1、龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。 2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。 3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。 治疗计划： 根管治疗；充填后做冠修复。 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 根充后修复 主诉： 根充后一周复诊，修复 现病史： 患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗 检查： 46牙稳，暂封良好，叩（-） 治疗设计： 高嵌体或冠修复 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。征得患者同意后，牙齿比色，拍照。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。 医嘱： 备牙后注意事项，电联复诊时间。 主诉： 复诊戴牙 检查： 46临时嵌体固位良好。 处置： 去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉Variolink N系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。 医嘱： 戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。 慢性牙髓炎 主诉： 左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日 现病史： 患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 36 颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。 诊断： 36牙隐裂，慢性牙髓炎。 治疗计划： RCT+全冠修复 处理： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 急性根尖周炎 主诉： 左下后牙肿痛三天。 现病史： 患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 36龋深及髓，无探痛；松动2度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。 诊断： 36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断： 急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划： 应急止痛，根管治疗后修复治疗 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。 去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。丁香油棉球开放。 医嘱： 抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。 主诉： 开髓后复诊，疼痛消失 现病史： 患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。 检查： 36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1。根管内无新鲜渗出。 处置： 去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 慢性根尖周炎急性发作 主诉： 左上前牙肿痛一周咬合加重三天 现病史： 左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 22牙色灰暗,近中邻面深龋洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。拍片示：2根尖低密度影 诊断： 22慢性根尖周炎急性发作 治疗计划： 22RCT＋冠修复 处理： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。 去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。棉球开放。降合。 医嘱： 抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。 主诉： 开髓后复诊，疼痛消失 现病史： 患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。 检查： 36根尖原肿胀区消肿，无波动感。36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1。根管内无新鲜渗出。 处置： 去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 慢性根尖周炎（脓肿） 主诉： 右上门牙反复肿痛半年 现病史： 患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。近半年期间反复肿胀。约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。 检查： 11牙体色灰，唇侧根尖处可见瘘管，扪痛，叩不适，牙稳。X线示11根尖周透射影像，直径约0.5 *0.5cm。 诊断：11慢性根尖周脓肿（有瘘型） 鉴别诊断： 1， 与慢性根尖肉芽肿鉴别： （1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。 3， 与根尖囊肿鉴别： （1） X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕； （2） 开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。 治疗设计： 11根管治疗后冠修复。 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 慢性根尖囊肿 主诉： 左上门牙变色两年 现病史： 患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 21冠部未见龋损，牙体色灰黑，冷热诊（—），叩（—），牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，约0.7*1cm，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。 诊断： 21根尖囊肿 鉴别诊断： 与慢性根尖肉芽肿相鉴别 1。无牙龈瘘管2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。 与慢性根尖脓肿相鉴别 1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2．X示根尖病变不规则，边界不清。 治疗计划： 根管治疗、充填。复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。 处置： 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。拍术后片恰填。 医嘱： 根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。 贴面修复 主诉： 前牙间隙，影响美观 现病史： 患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 13-23散在间隙，左侧共2.9mm，右侧2.6mm，双侧牙体及牙龈缘不对称。叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。X线示未见明显异常。 诊断： 13-23错颌畸形（牙列疏松） 治疗计划： 正畸；贴面；冠修复 处置： 病史采集，拍摄口内照及模型制取。口外白蜡设计，Mock-up导板制作。患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。 医嘱： 备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。 主诉： 复诊戴牙 检查： 临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适 处置： 拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。牙体处理：酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉Variolink N系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。调合，抛光，拍照。 医嘱： 戴牙后注意事项，定期复诊。 釉质发育不全（涂氟）： 主诉： 牙面黄斑发现数月 现病史： 患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防龋治疗 既往史： 患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查： 前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块 诊断： 釉质发育不全 建议： 药物治疗 处理： 征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min 医嘱： 嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查 深窝沟（窝沟封闭）： 主诉：要求口腔检查 现病史：患儿自小有定期口腔检查习惯，半年前于外院行常规口腔检查，现来我院就诊 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查：16,26,36,46颌面窝沟较深，未见明显龋坏，正位萌出 诊断：深窝沟 建议：窝沟封闭 处理：征得患儿家长同意后，处理：小毛刷清洁牙面，隔湿吹干，酸蚀30S，流动水冲洗15S，更换隔湿棉卷，吹干，涂布窝沟封闭剂，光固化，检查 医嘱：口腔卫生宣教，定期复查 乳牙滞留： 主诉：下前牙松动数天/下前牙双排牙一周 现病史： 患儿家长代述一周前偶然发觉患儿下前牙内侧新牙萌出，乳牙松动未脱落，影响进食，现来我院就诊 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查： 31、41舌侧萌出1/3，71、81松动I-II，未见明显龋坏，牙龈未见异常 诊断： 71、81乳牙滞留 治疗计划： 71、81拔除 处置： 征得患儿家长同意后，处理：局麻下，拔除患牙71、81，棉球压迫止血 . 医嘱： 拔牙术后注意事项，不适随诊。 乳牙深龋： 主诉： 右下后牙进食后疼痛数日 现病史： 患儿家长代述患儿近日有进食后右下后牙疼痛，剔除食物后疼痛消除，无自主疼痛，现来我院就诊 既往史： 患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查： 85颌面大面积龋坏，至牙本质深层，探（+）温度测试同正常牙，叩（-）无明显松动，龈（-） X线：龋坏阴影近髓腔，牙根尚可，根尖未见明显阴影。 诊断：深龋 建议：间接盖髓+充填（试保活髓） 治疗： 征得患儿家长同意后，处理：去腐，备洞，隔湿吹干，光固化氢氧化钙间接盖髓,光固化树脂永久性充填，调合，抛光 医嘱： 试保患牙如出现牙髓症状或根尖炎症即刻行根管治疗，不适随诊，定期复查 乳牙牙髓炎： 主诉：右下后牙疼痛数天 现病史：患儿家长代述患儿右下后牙有龋洞半年余，近日出现疼痛，夜晚加重，现来我院就诊 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查：85颌面龋坏至牙本质深层，洞内大量腐质，探（++）温度测试激发痛，叩（-）无明显松动，龈（-） X线：龋坏阴影至髓腔，牙根尚可,根尖未见明显阴影。 诊断：牙髓炎 建议：根管治疗 治疗：征得患儿家长同意后，处理：局麻下，去腐开髓，揭顶，探及近颊，近舌，远颊，远舌四根管，拔髓，10-40#K锉逐级预备根管，0.05%次氯酸钠反复冲洗根管，吸潮纸尖干燥根管，隔湿吹干，vitapex加压充填根管，玻璃离子垫底，光固化树脂永久性充填，调合，抛光 医嘱：定期复查，不适随诊 乳牙早失： 主诉：右下后牙拔除数月 现病史：患儿家长代述患儿数月前右下后牙因疼痛于外院就诊，予以拔除。现新牙仍未萌出，无其他不适症状，现来我院就诊 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查：84缺失，牙龈正常。余未见明显异常 X线：44牙胚位于牙槽骨内，牙胚囊壁见连续骨白线，牙根发育至五期 诊断：乳牙早失 建议：间隙保持 治疗：征得患儿家长同意后，处理：清洁牙面，制取上下颌藻酸盐阴模，灌制石膏模型。 医嘱：两周复诊 透明冠： 主诉：上前牙缺损发黑半年余 现病史：患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并逐渐剥脱缺损，颜色发黑，无明显疼痛，现来我院就诊要求修复缺损 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查：11,12,21,22近远中邻唇面龋坏，至牙本质浅层，探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度，牙龈（-） 诊断：中龋 建议：透明冠修复 治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的透明冠，去腐，牙体预备，修整透明冠边缘，试戴。树脂加热，隔湿吹干，涂布自酸蚀粘结剂，光照20S，将树脂导入透明冠内2/3处，就位，去除多余树脂后光固化，去除透明冠，修整颈缘，调合，抛光 医嘱：口腔卫生宣教，勿用患牙咬硬物，定期复查。 预成冠： 主诉：补物脱落数天 现病史：患儿家长代述患儿右下后牙充填多次，一直脱落，不能固定。患牙无疼痛不适。现来我院就诊要求修复缺损 既往史：患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。 检查：84远中邻牙合面龋坏至龈下，龈壁缺失，龈乳头探易出血，部分白色充填体已松脱，有悬突。探（+-）温度测试同正常牙，扣（-）无明显松动度 诊断：不良修复体 建议：预成冠修复 治疗：征得患儿家长同意后，处理：测量患牙近远中径，选择合适大小的预成冠，去腐，牙体预备，修整冠边缘，试戴，缩颈。隔湿吹干，将水门汀粘结剂导入冠内2/3处，就位，去除多余粘结剂，再次检查咬合。 医嘱：口腔卫生宣教，一周内勿用患牙咬硬物，定期复查。