妇产科护理学诊断和护理学措施新.doc

-/ 目 录 一、正常分娩的护理诊断与护理措施 ……………………………1 二、剖宫产的护理诊断与护理措施………………………………3 三. 宫外孕的护理诊断与护理措施………………………………5 四、子宫肌瘤的护理诊断与护理措施……………………………7 五、妊高症的护理诊断与护理措施………………………………9 六、产后出血的护理诊断与护理措施.......................................11 七、子宫内膜癌的护理诊断与护理措施…………………………13 第一章 正常分娩的护理诊断与护理措施 一、活动无耐力：与分娩后身体虚弱无力有关 护理措施 1、提供良好的进餐环境，饮食应色香味俱全，高蛋白、高热量、高维生素饮食，多进汤类，如：鸡汤、鱼汤、猪蹄汤等，并鼓励少量多餐。 2、在开始活动之前给以适当的协助，如沐浴、如厕、照料婴儿，逐渐地进行活动； （1）6-8小时床上翻身，并自行哺乳。 （2）试下床活动，将床头抬高，在开始站立时给予支持。 （3）第一次下床活动，时间不超过15分钟，并及时休息，第二天开始每天下床活动三次，活动时间每天增加15分 钟，鼓励穿舒适且适宜走路的鞋子。 （4）指导病人照顾婴儿，学会哺乳，换尿裤等，以免焦虑加重疲劳。 二、睡眠形态紊乱：与环境噪杂、哺乳、照料婴儿有关 护理措施 ： 1、提供安静舒适的睡眠环境如病房按时熄灯，开地灯，嘱病人勿大声喧哗等。 2、夜间治疗和护理操作应有计划集中，减少不必要的治疗程序。 3、协助照料婴儿，睡前喂饱并更换尿布，并让婴儿睡小床。 4、夜间可间隔3小时哺乳一次。 5、婴儿吸吮后仍不能排尽乳房，可人工挤奶，排除奶胀。 6、与婴儿同步休息，增加白天睡眠时间。 三、有感染的危险：与会阴侧切、阴道流血有关 护理措施 1、鼓励产妇进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如蛋、奶、鱼、瘦肉等，多饮汤类利于乳汁分泌，如鱼汤、蔬菜汤、面汤等，增加机体抵抗力。 2、嘱病人垫消毒卫生巾并勤换内衣裤。 3、遵医嘱给予会阴护理，每天两次。 4、遵医嘱给以抗生素。 5、多食粗纤维蔬菜以防便秘，保持大便通畅，以免排便时腹压过大造成伤口裂开。 6、询问病人伤口疼痛有无加重、有无肛门坠胀感， 及时发现血肿。 四、母乳喂养无效：与母乳喂养知识掌握不够有关 护理措施： 1、增加母亲母乳喂养知识的宣教，纠正母亲对母乳喂养的错误观点。 2、对第一次喂奶母亲给予指导和协助，教会母亲人工挤奶的方法。 3、教会产妇每次母乳喂养后挤乳汁涂于乳头上并保持干燥。 4、多饮汤类，促进乳汁分泌 。 5、保证睡眠，每天8-9小时为宜。 第二章 剖宫产的护理诊断与护理措施 一、自理能力缺陷：与剖宫产手术、麻醉的影响以及术后输液、留置导尿管、疼痛的影响有关 护理措施 1、协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。 2、将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。 3、密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。 4、待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。 5、协助母乳喂养，做好婴儿护理。 6、鼓励早下床活动，扶行入厕。 二、疼痛 ：与剖宫产术后麻醉作用消失以及子宫收缩有关。 护理措施 1、采取舒适卧位，硬膜外麻醉时去枕平卧6小时后可取半卧位。 2、及时系腹带，减轻伤口张力。 3、遵医嘱给予止痛剂。 4、护理操作应轻柔、集中，减少移动病人。 5、采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。 三、舒适的改变：腹胀：与剖宫产手术、麻醉致肠蠕动减弱剖宫产术后翻身、活动减少有关。 护理措施 1、术后6小时内禁食，6小时后可进食温开水、米汤等，禁食糖类及牛奶等产气食物。 2、鼓励病人勤翻身、下肢恢复知觉后注意活动下肢，鼓励早下床活动，以促进肠蠕动。 3、轻轻按摩腹部促进排气。 4、遵医嘱给予新斯的明肌肉注射。 四、母乳喂养无效 ：与母亲疲劳、疼痛，缺乏母乳喂养的信心和知识有关。 护理措施 1、剖宫产术后回病房30分钟内，进行母婴皮肤接触及早吸吮30分钟。 2、宣教母乳喂养知识，指导母亲喂养技巧，示范及解释婴儿觅食反射. 3、指导母亲按需哺乳，两侧乳房均做到有效吸吮。 4、母亲保证足够的睡眠，每天8-9小时，并保持心情愉快，勿过度疲劳，保证足够的液体入量，如多饮鸡汤、鱼汤，保证乳汁分泌。 5、对于乳头疼痛或皲裂的母亲，在哺乳后挤少量乳汁涂于乳头上并保持干燥。 6、奶胀时，教会其人工挤奶的方法。 7、因疾病暂时不能哺乳的母亲，应教会其人工排空乳房的技术，以保证病愈后母乳的正常供应。 第三章 宫外孕的护理诊断与护理措施 一、组织灌注量不足:与腹腔内出血甚至出血性休克有关 护理措施 1、去枕平卧位，保暖，必要时吸氧。 2、迅速输液，配血，做好输血准备，备好急救药。 3、密切观察血压，脉搏，呼吸，体温及一般情况。 4、做好手术准备，如备皮，留置尿管，药物过敏试验等。 5、手术后密切观察病情变化，每15分钟观察生命体征及氧饱和度的变化，观察尿量及性状，面色、意识等全身症状。 二、疼痛： 与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。 护理措施 1、 注意腹痛的变化，观察面色有无苍白，血压下降等内出血征象。 2、尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作。 3、禁止灌肠，腹痛时禁用麻醉止痛剂。 4、定时翻身，协助患者采取舒适卧位。 5、关闭照明灯、心电监护报警声等。 6、分散患者注意力，如听音乐、看电视等。 7、做各种操作时动作轻柔。 三、恐惧：与生命受到威胁与担心不能再次妊娠有关 护理措施 1、配合医生向患者本人及家属讲清病情及处理方案，指导患者保持良好的心态。 2、介绍异位妊娠的原因、预后及对未来妊娠的影响。 3、帮助患者正视现实，以积极的心态投入术后的康复。 四 、感染的危险：与手术留置尿管及手术切口、失血后抵抗力下降有关 护理措施 1、遵医嘱给予抗生素控制感染。 2、根据腹部伤口情况给予换药，保持敷料干洁，固定稳妥，观察伤口敷料情况，严格执行无菌技术操作规程。 3、保持床单位整洁，做好留置导尿管时尿道口护理，会阴护理每天两次。 4、提高病人抵抗力，肛门排气后，鼓励进食高蛋白、高热量、易消化饮食，如蛋、鱼、瘦肉等。 第四章 子宫肌瘤的护理诊断与护理措施 一．焦虑：与缺乏子宫肌瘤的相关知识，害怕手术，担心预后有关。 护理措施： 1.患者入院时向其做好健康教育，介绍病区环境，床位医生。 2.了解患者对疾病和手术的认识，给予安慰，解除顾虑和恐惧，及时与医生沟通确定手术日期。并鼓励患者参与决策过程。 3.多与病人交谈以增加信心，随时为病人解答疑问使其积极配合手术。 4.强巡视，为患者提供安静舒适的环境。 二．疼痛：与手术切口有关。 护理措施： 1. 多于病人交流，分散注意力，保持舒适体位。 2. 心理支持，认真倾听患者的感受，肯定患者的应对能力 3. 据病情需要采用手术或抗炎对症治疗，减轻患者疼痛。 4. 人咳痰时协助或指导其双手按住手术切口轻咳，痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入。 5. 后应用镇痛泵或止痛药。 三． 潜在并发症：感染：与术前准备不充分，术后患者抵抗力下降有关。 护理措施： 术前 1.遵医嘱协助完成各项检查，指导患者高蛋白，高维生素，低脂肪饮食，纠正贫血，以增强体质。 2..做好肠道阴道的准备，术前晚20：00和术前晨6：00给予清洁灌肠，术前三天给予清洁阴道2次/日，手术日晨再次清洁阴道。 3.术前给予备皮，严格按外科备皮范围，特别注意脐部的清洁，注意保暖，防止感冒。 4术前给予保留导尿，了解手术日有无月经来潮，体温升高等情况，并与手术室护士做好核对。 术后 1..密切观察体温变化，如T>38.5应通知医生及时处理。 2.遵医嘱应用抗生素预防感染。 3.保持床单位整洁，做好会阴部卫生，会阴擦洗每日二次 . 4.术后6小时协助患者取半卧位，鼓励患者床上翻身，按摩局部受压皮肤。 5.协助患者取半卧位，鼓励深呼吸并有效咳嗽。 6．协助患者床上擦浴，更换内衣，以保持清洁。 四、潜在并发症：出血：与手术有关 护理措施： 1、心电监护，每15分钟观察生命体征及氧饱和度的变化，观察尿量及性状，面色、意识等全身症状。 2、保持切口敷料干燥，观察有无切口渗血渗液情况。 3、注意观察阴道出血或阴道分泌物的性质、量、颜色，以判断切口残端的愈合情况。 第五章 妊高症的护理诊断与护理措施 一、体液过多：水肿:与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营养不良性的低蛋白血症有关 护理措施 1、休息与体位：嘱病人多卧床休息，下肢抬高，增加静脉回流。 2、饮食护理：低盐高蛋白易消化饮食，告知其重要性，适当限制液体摄入量。 3、情监测：定期测体重，记录24小时出入量及尿蛋白含量。 4、持床单位整洁，指导病人更换体位，穿宽松的衣服，保持皮肤清洁，观察水肿部位有无发红、破溃现象 二、知识缺乏：缺乏本病有关知识和自我护理知识 护理措施 1.疾病的知识指导：解释本病病因病程，常见症状，治疗目的方法及预后，鼓励病人树立信心配合治疗 2、用药指导：解释本病常见治疗药物用法，注意事项及不良反应 3、自我护理指导:指导病人保证足够的营养供给，鼓励病人根据体力调整活动量，避免感染、外伤、寒冷刺激、精神紧张等因素 三、焦虑：担心胎儿危险有关 护理措施 1.介绍环境，安慰病人及家属，增加病人安全感。 2.在治疗过程中给予病人适当的信息，使其对病情有所了解。 四、有胎儿受伤的危险：与血压过高有关 护理措施 1、B超监测胎盘功能及胎儿宫内发育情况。 2、指导病人左侧卧位吸氧三十分钟bid.嘱病人减少活动，多休息。 3、会病人自数胎动一小时tid，如发现异常及时汇报。 4、嘱正确使用硫酸镁及胎儿肺成熟药物。 5、指导病人发现阴道流血，腹痛及时汇报。 6、持心情愉快，减少生活压力 五、潜在并发症：子痫：与妊高征治疗不及时有关 护理措施 1.减少刺激，置患者于单人暗室，保持绝对安静，适当限制探视。 2. 集中操作及治疗，避免干扰。 3.绝对卧床休息，加强生活护理 4.防止受伤，予以专人护理，加用床档，以防患者从床上跌落。若有假牙应取出，并于上下臼齿之间放置一缠以纱布的压舌板，以防咬伤唇舌 5.先兆子痫设专人护理 6.低流量吸氧，加强胎儿监护，注意观察有无阴道出血及宫底上升，腹痛等 7.密切观察生命体征变化，必要时终止妊娠。 六、.潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早期剥离 护理措施 1、给病人讲解胎盘早期剥离、肾功能衰竭的早期症状。 2、密切观察尿量变化，必要时进行肾功能检查 3、密切观察阴道有无流血流液 4、如有不适及时告知医师 第六章 产后出血的护理诊断与护理措施 一、组织灌注量改变或血容量不足：与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。 护理措施 1、迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液。 2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注。 3、密切观察头晕、心悸、四肢冰冷、出汗、晕厥等失血性休克的症状。 4、遵医嘱给予催产素，注意宫高情况，产后阴道流血。 二、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关 护理措施 1、给予预防性的抗生素。 2、保持会阴部清洁，其注意事项： （1）每天用甲硝氯已定清洗会阴二次，每次大便后最好加洗一次。尽量保持会阴部清洁与干燥。 （2）会阴垫用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。 （3）若会阴有明显水肿，可用硫酸镁溶液湿敷。 （4）会阴有侧切刀口者，应尽量向对侧卧位，避免恶露流入切口。 3、观察恶露的性质，注意其质和量、颜色及气味的变化以及子宫复旧情况。 5、监4、严格执行无菌操作，操作前后要洗手。 6、严密监测生命体征的变化，如有异常及时汇报医生。 三、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。 护理措施 1、提供安静舒适的环境，注意保暖； 2、经常询问患者的需求，及时予以满足； 3、嘱咐产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅； 4、协助病人日常基本生活，做好生活护理。 四、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。 护理措施 1、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。 2、条件允许时遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力。 3、鼓励家属给予心理安慰。 4、讲解阴道流血的护理知识及同类患者治疗、预后。 5、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转，以配合治疗增加康复 第七章 子宫内膜癌的护理诊断与护理措施 一、焦虑、恐惧：与住院环境陌生及接受的诊治手段、担心手术效果有关。 护理措施： 1、热情地向病人做好入院宣教，消除对环境的陌生感。 2、提供一个安静舒适的环境，保证充足睡眠。 3、做好心理护理,介绍手术医生的技术及以往手术的成功率。 4、耐心解答病人各种疑问，关心、鼓励、支持病人，为其提供术后有关性生活的资料。 二、知识缺乏：与缺乏关于子宫内膜癌术前准备、术后功能锻炼等知识有关。 护理措施： 1.向病人介绍疾病的相关知识及预后。 2.详细介绍术前准备目的，及其重要性。 3.详细介绍术后应注意和配合的事项如：术后需做深呼吸、咳嗽、翻身和床上活动双下肢，预防下肢静脉血栓、促进肠蠕动，增进食欲、预防坠积性肺炎等。 4.讲解各种引流管留置的目的及注意事项，保持引流通畅。 三、活动无耐力: 与手术创伤、术后进食少有关 护理措施 1.与病人共同评估进食、入厕等基本活动的耐力，并具体制定相关措施。 2.根据肠功能恢复情况，制定饮食计划，逐渐增加营养的摄入。如：手术当日禁饮食，术后一日进流质饮食，肛门排气后进半流质饮食，排便后进普通饮食。遵循少食多餐，由少到多，由稀到厚的原则，逐渐增加营养摄入。达到机体需要量。 3.宣教适量活动的好处。 4.根据其耐受力与病人共同制订渐进式活动计划； 5.视需要提供有关协助。 四、疼痛：与术后切口疼痛有关。 护理措施 1.做好心理护理：耐心倾听病人的诉说，并对其疼痛不适表示理解，每日评估其情绪状态和疼痛的程度，作出处理。 2.与病人共同探讨疼痛发作的诱因及规律性，说明疼痛与情绪状态有关，保持稳定情绪。 3.列举以往治疗成功的类似病例，以增加其治疗信心，勇敢面对，积极配合。 4.术后留置镇痛泵，会缓解疼痛。术后24小时疼痛会逐渐缓解。必要时遵医嘱应用镇痛药物，缓解疼痛。 五、腹胀：与术中肠管受到激惹使肠蠕动减弱有关。 护理措施 1.术前三天予无渣半流质饮食，术前晚和术日晨行清洁灌肠，使肠道处于空虚状态。 2.术后六小时床上翻身活动，24小时下床活动，促进肠蠕动恢复。 3.肛门排气前，禁食牛奶、豆浆、糖等产气食物。 4.如果术后48小时肠蠕动仍未恢复，可热敷下腹部，或针刺足三里，或遵医嘱皮下注射新斯的明、肛管排气等。