商业健康保险合同.pptx

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1、 第三章第三章 商业安康保险合同商业安康保险合同海南海南医学医学院管理院管理学学院院 赖赖志志杰杰【学习目的】【学习目的】1 1、熟悉商业安康保险合同的特征；、熟悉商业安康保险合同的特征；2 2、熟悉商业安康保险合同的要素；、熟悉商业安康保险合同的要素；3 3、掌握商业安康保险合同的内容；、掌握商业安康保险合同的内容；4 4、理解并掌握商业安康保险合同的常用条款、理解并掌握商业安康保险合同的常用条款5 5、熟悉商业安康保险合同形式；、熟悉商业安康保险合同形式；6 6、掌握商业安康保险合同的订立、生效和履行；、掌握商业安康保险合同的订立、生效和履行；7 7、熟悉保险合同争议的处理。、熟悉保险合同

2、争议的处理。 第一节第一节 商业安康保险合同及其特征商业安康保险合同及其特征 保险合同：又称保险契约，是指保险关系双方当事保险合同：又称保险契约，是指保险关系双方当事人之间订立的在法律上具有约束力的关于各自权利和义人之间订立的在法律上具有约束力的关于各自权利和义务的一种协议。务的一种协议。 根据当事人双方的约定，一方支付保险费于对方，根据当事人双方的约定，一方支付保险费于对方，另一方在保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿另一方在保险标的的发生约定事故时承担经济损失补偿责任，或者当约定事件发生时承担履行给付保险金义务。责任，或者当约定事件发生时承担履行给付保险金义务。 保险人和投保人之间协商

3、的对被保险人发生疾病风保险人和投保人之间协商的对被保险人发生疾病风险而由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业安康保险而由保险人给予经济补偿的保险协议即为商业安康保险合同。险合同。u一、单务合同一、单务合同u二、有条件合同二、有条件合同u三、射幸性合同三、射幸性合同u四、附和式合同四、附和式合同第二节第二节 商业安康保险合同的要素商业安康保险合同的要素 u一、商业安康保险合同的主体一、商业安康保险合同的主体u一当事人一当事人u1、保险人、保险人u 依法定程序申请获得保险经营资格的法人。依法定程序申请获得保险经营资格的法人。u 保险人向投保人收取保险费，在保险事故发生时保险人向投保人收取保险费，在

4、保险事故发生时对被保险人承担赔偿损失或给付责任。对被保险人承担赔偿损失或给付责任。u2、投保人要保人、投保人要保人u 对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴付保险费义务的人。险合同，并负有缴付保险费义务的人。u 投保人通常需要具备三个条件。投保人通常需要具备三个条件。u 1具有完全的权利才能和行为才能具有完全的权利才能和行为才能 2对保险标的必须具有可保利益对保险标的必须具有可保利益 在商业安康保险中，可保利益保险利益是指投在商业安康保险中，可保利益保险利益是指投保人对被保险人的身体具有法律上成认的利益，通俗地保人对被保险人的身体具

5、有法律上成认的利益，通俗地讲，就是被保险人因疾病而发生医疗费用支出或因疾病讲，就是被保险人因疾病而发生医疗费用支出或因疾病死亡致使收入损失时，会导致投保人的经济困难。死亡致使收入损失时，会导致投保人的经济困难。 3负有缴纳保费的义务负有缴纳保费的义务 不管保险合同是为自己的利益还是为别人的利益而不管保险合同是为自己的利益还是为别人的利益而订立，投保人均需承担缴纳保费义务。订立，投保人均需承担缴纳保费义务。 保险合同关系人可以代投保人缴纳保费，但并不能保险合同关系人可以代投保人缴纳保费，但并不能否认投保人的保费缴纳义务。否认投保人的保费缴纳义务。民事行为才能如何断定民事行为才能如何断定 根据根据

6、? ?民法通那么民法通那么? ?的规定所谓无行为才能人，是指的规定所谓无行为才能人，是指不满十周岁的未成年人和不能识别自己行为的精神病人：不满十周岁的未成年人和不能识别自己行为的精神病人： 不满十周岁的未成年人或已满十周岁但患有精神病、不满十周岁的未成年人或已满十周岁但患有精神病、完全不能区分自己行为的性质和后果的未成年人是无行完全不能区分自己行为的性质和后果的未成年人是无行为才能人。为才能人。 无行为才能人对自己行为的性质和后果都无法判断，无行为才能人对自己行为的性质和后果都无法判断，只能由其法定代理人代为进展各种民事活动。在理论中，只能由其法定代理人代为进展各种民事活动。在理论中，并不是所

7、有的民事活动都需要由其法定代理人代理。无并不是所有的民事活动都需要由其法定代理人代理。无行为才能人可以进展一些根据其年龄、智力事实上可以行为才能人可以进展一些根据其年龄、智力事实上可以理解的行为或不会损害其利益的行为，比方购置一块橡理解的行为或不会损害其利益的行为，比方购置一块橡皮，接收奖励、赠与等等。皮，接收奖励、赠与等等。 民法中的限制民事行为才能人：民法中的限制民事行为才能人： 1 1、1010周岁以上周岁以上1818周岁以下的未成年人。但年满周岁以下的未成年人。但年满1616周周岁未满岁未满1818周岁以自己的劳动作为主要收入来源的就是周岁以自己的劳动作为主要收入来源的就是1616岁以

8、上岁以上1818岁以下已经工作了的人是完全民事行为才岁以下已经工作了的人是完全民事行为才能人。能人。 2 2、身体有缺陷、身体有缺陷( (不含又聋又哑的人或者盲人不含又聋又哑的人或者盲人, ,心理心理有缺陷者以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为有缺陷者以及患有间歇性精神病的人是限制民事行为才能人。才能人。 刑法中的限制行为才能人：年满刑法中的限制行为才能人：年满1414周岁未满周岁未满1616周岁周岁的人、又聋又哑的人或者盲人、患有间歇性精神病的人的人、又聋又哑的人或者盲人、患有间歇性精神病的人 未成年人的父母是他们的法定代理人。未成年人的父母未成年人的父母是他们的法定代理人。未成年人的父母

9、死亡或者没有监护才能的，由其有监护才能的近亲属担死亡或者没有监护才能的，由其有监护才能的近亲属担任他们的法定代理人。任他们的法定代理人。商业安康保险的可保利益及其意义商业安康保险的可保利益及其意义 ?保险法修订保险法修订?第三十一条规定，人身保险投保人第三十一条规定，人身保险投保人对以下人员具有保险利益：对以下人员具有保险利益： 一本人；一本人； 二配偶、子女、父母；二配偶、子女、父母； 三前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系三前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；的家庭其他成员、近亲属； 四与投保人有劳动关系的劳动者。四与投保人有劳动关系的劳动者。 除此之外，被

10、保险人同意投保人为其订立合同的，视除此之外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。为投保人对被保险人具有保险利益。 订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。合同无效。 规定可保利益的重要意义在于可以减少道德风险的规定可保利益的重要意义在于可以减少道德风险的发生，保障被保险人的人身平安。可保利益原那么要求发生，保障被保险人的人身平安。可保利益原那么要求投保人对被保险人的身体具有保险利益，保险金的的补投保人对被保险人的身体具有保险利益，保险金的的补偿或给付以被保险人发生疾病、身故等保险事故为前提，偿或给付以

11、被保险人发生疾病、身故等保险事故为前提，以补偿被保险人的经济损失、帮助被保险人尽快恢复到以补偿被保险人的经济损失、帮助被保险人尽快恢复到损失前的生活状态为目的。损失前的生活状态为目的。 这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益这就可以防止投保人放任或促使与其不具有保险利益的人发生保险事故，甚至产生投保人对被保险人身体的的人发生保险事故，甚至产生投保人对被保险人身体的成心伤害，以谋取保险赔偿的行为。成心伤害，以谋取保险赔偿的行为。u二关系人二关系人u1、被保险人、被保险人u 在包括安康保险在内的人身保险中，被保险人是在包括安康保险在内的人身保险中，被保险人是从保险合同中获得对其生命、身体和

12、安康保障的人，同从保险合同中获得对其生命、身体和安康保障的人，同时也是保险事故发生的本体。时也是保险事故发生的本体。u 被保险人必须在安康保险合同中做出明确规定，被保险人必须在安康保险合同中做出明确规定，确定的方式如下：确定的方式如下：u 1在保险合同中明确列出被保险人的名字在保险合同中明确列出被保险人的名字u 2以变更保险合同条款的方式确认被保险人以变更保险合同条款的方式确认被保险人u 即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款，即在保险合同中增加一项变更被保险人的的条款，一旦该条款所约定的条件成立，补充的对象自动获得被一旦该条款所约定的条件成立，补充的对象自动获得被保险人的地位。保险人的地

13、位。u 3采取订立多方面适用的保险条款确认被保险采取订立多方面适用的保险条款确认被保险人人u2、保单所有人、保单所有人u 指拥有保单各种权利的人。指拥有保单各种权利的人。u 保单所有人所拥有的权利通常包括：保单所有人所拥有的权利通常包括：u 1变更受益人；变更受益人；u 2领取退保金；领取退保金；u 3领取保单红利；领取保单红利；u 4以保单作为抵押品进展借款；以保单作为抵押品进展借款；u 5在保单现金价值的限额内申请贷款；在保单现金价值的限额内申请贷款；u 6放弃或出售保单的一项或多项权利；放弃或出售保单的一项或多项权利；u 7指定新的所有人。指定新的所有人。u 保单所有人既可以与受益人是同

14、一人，也可以是保单所有人既可以与受益人是同一人，也可以是其他任何人，但一般来说，被保险人与保单所有人为同其他任何人，但一般来说，被保险人与保单所有人为同一人的情况较为普遍。一人的情况较为普遍。u3 3、受益人保险金受领人、受益人保险金受领人u 是指由被保险人指定，或者经由被保险人同意、是指由被保险人指定，或者经由被保险人同意、投保人指定的，当被保险人死后享有保险金恳求权的人。投保人指定的，当被保险人死后享有保险金恳求权的人。u 受益人的指定必须在安康保险合同中明确记载。受益人的指定必须在安康保险合同中明确记载。u 一般来说，只要被保险人未身故，受益人就是他一般来说，只要被保险人未身故，受益人就

15、是他自己；假如被保险人身故，那么由其投保时指定的其别自己；假如被保险人身故，那么由其投保时指定的其别人作为受益人领取保险金。人作为受益人领取保险金。u 受益人可以为一人，也可是多人。受益人可以为一人，也可是多人。u 受益人可以是自然人，也可以是法人。受益人可以是自然人，也可以是法人。u 受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的，受益人所享受的收益权是以其本人生存为条件的，假如受益人先于被保险人死亡，那么受益人也随之消失，假如受益人先于被保险人死亡，那么受益人也随之消失，被保险人可以重新制定受益人。被保险人可以重新制定受益人。 由于安康保险合同主要是对被保险人发生特定疾病、由于安康保险合同主要

16、是对被保险人发生特定疾病、支出医疗费用以及造成收入损失进展补偿，受益人一般支出医疗费用以及造成收入损失进展补偿，受益人一般指被保险人本身。指被保险人本身。 在部分长期安康保险中含有身故责任，因此就存在在部分长期安康保险中含有身故责任，因此就存在指定别人为身故受益人的情形。投保安康保险指定受益指定别人为身故受益人的情形。投保安康保险指定受益人，也仅指身故受益人。人，也仅指身故受益人。u二、商业安康保险合同的客体二、商业安康保险合同的客体u 商业安康保险合同的客体是可保利益。商业安康保险合同的客体是可保利益。u三、商业安康保险合同的内容三、商业安康保险合同的内容u一当事人的姓名和住所一当事人的姓名

17、和住所u二保险标的二保险标的u三保险金额保额三保险金额保额u 安康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保安康保险合同的当事人确定并在保单上载明被保险标的的金额，也可看作是保险人的责任限额。险标的的金额，也可看作是保险人的责任限额。u 保险金额确实定应当考虑到被保险人的利益，同保险金额确实定应当考虑到被保险人的利益，同时也应考虑被保险人的保障程度和合理负担。时也应考虑被保险人的保障程度和合理负担。 保险金额确实定，应当根据以下两个原那么：保险金额确实定，应当根据以下两个原那么： 1、不超过保险标的的价值、不超过保险标的的价值 包括安康保险在内的人身保险中，不存在保险价值包括安康保险在内的人身保险

18、中，不存在保险价值的问题。保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协的问题。保险金额是在订立保险合同时由当事人双方协议确定的，一般只受投保人本身支付保费的才能和被保议确定的，一般只受投保人本身支付保费的才能和被保险人安康状况的限制。险人安康状况的限制。 2、严格遵循可保利益原那么、严格遵循可保利益原那么u四保险费保费四保险费保费u 保额是被保险人获得保障的最高限额，也是缴纳保额是被保险人获得保障的最高限额，也是缴纳保费的根据；保费是指是保单的价格，是被保险人未了保费的根据；保费是指是保单的价格，是被保险人未了获得一定保险金的保障而支付的货币本钱。获得一定保险金的保障而支付的货币本钱。u 一般来说

19、，保费和保额成正比，即保额越高，保一般来说，保费和保额成正比，即保额越高，保费越高。费越高。u五保险期限五保险期限 u四、商业安康保险合同的常用条款四、商业安康保险合同的常用条款u一一般条款一一般条款u1、体检条款、体检条款u 该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被该条款允许保险人指定医疗机构对提出索赔的被保险人进展体检，以鉴定索赔要求的有效性。保险人进展体检，以鉴定索赔要求的有效性。u2、宽限期限条款、宽限期限条款u 该条款根本内容是：在分期缴费的保险合同中，该条款根本内容是：在分期缴费的保险合同中，假如投保人未按时缴纳第假如投保人未按时缴纳第2期及以后各期的保险费，保期及以后各期的保险

20、费，保险公司将给予一定时间的宽限。险公司将给予一定时间的宽限。u 该条款的目的在于防止保险合同非成心失效。该条款的目的在于防止保险合同非成心失效。? ?保险法修订保险法修订? ?关于宽限期的规定关于宽限期的规定u 第三十六条第三十六条 合同约定分期支付保险费，投保人合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人

21、按照合同约定的条件减少保险金额。或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。u 被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。保险费。u 第三十七条第三十七条 合同效力按照本法第三十六条规定合同效力按照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合

22、同。之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。u 保险人按照前款规定解除合同的，应当按照合同保险人按照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。约定退还保险单的现金价值。u3、复效条款、复效条款u 在长期安康保险合同中，因投保人没有按期缴纳在长期安康保险合同中，因投保人没有按期缴纳保险费，致使保险合同失效，自失效之日起的一定时间保险费，致使保险合同失效，自失效之日起的一定时间内一般为内一般为2年，投保人可向保险公司申请复效，经年，投保人可向保险公司申请复效，经保险公司审核同意，投保人补交时效期间的保险费及利保险公司审核同意，投保人补交时效期间的保险费及利息后，保险合同即

23、可恢复效力。息后，保险合同即可恢复效力。u 该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的，该条款是以投保人欠交保费引起的失效为前提的，其他原因引起的失效不合适本条款。其他原因引起的失效不合适本条款。如何办理商业安康保险合同的复效如何办理商业安康保险合同的复效 在复效期内，投保人提出复效申请时，需要完成以在复效期内，投保人提出复效申请时，需要完成以下手续：下手续： 1 1提交复效申请书；提交复效申请书； 2 2提供可保证明包括安康证明；提供可保证明包括安康证明； 3 3补交欠交的保费及利息；补交欠交的保费及利息； 4 4付清保单借款。付清保单借款。 另外，合同复效时，投保人也应履行告知义务，对另外

24、，合同复效时，投保人也应履行告知义务，对被保险人在合同失效期间身体安康状况、复效时的职业被保险人在合同失效期间身体安康状况、复效时的职业危险性如何、生活环境、收入状况以及有无民事纠纷或危险性如何、生活环境、收入状况以及有无民事纠纷或犯罪等问题加以说明。如有违背告知义务的事情，从复犯罪等问题加以说明。如有违背告知义务的事情，从复效之日效之日2 2年内，保险公司仍可根据不可抗辩条款解除保险年内，保险公司仍可根据不可抗辩条款解除保险合同。合同。u4、不可抗辩条款不可争条款、不可抗辩条款不可争条款u 该条款多出如今长期安康保险合同中，是指自保该条款多出如今长期安康保险合同中，是指自保险合同生效时起，超

25、过法定期限后一般为险合同生效时起，超过法定期限后一般为2年，保年，保险公司将不得以投保人或被保险人在投保时因成心误告、险公司将不得以投保人或被保险人在投保时因成心误告、漏报、隐瞒被保险人的某些事实为理由，而主张合同无漏报、隐瞒被保险人的某些事实为理由，而主张合同无效或回绝给付保险金。效或回绝给付保险金。u 即合同失效后即合同失效后2年内，如需要，保险公司可以对年内，如需要，保险公司可以对被保险人的情况进展调查核实，假如发现投保人、被保被保险人的情况进展调查核实，假如发现投保人、被保险人在投保时有隐瞒、报告不实、误告、漏报等情况，险人在投保时有隐瞒、报告不实、误告、漏报等情况，有权形式解除合同的

26、权利。在此期间，假如保险事故发有权形式解除合同的权利。在此期间，假如保险事故发生，保险人可回绝承担保险责任。生，保险人可回绝承担保险责任。u 也就是说合同生效后的最初也就是说合同生效后的最初2年为可抗辩期，年为可抗辩期，2年年之后为不可抗辩期。之后为不可抗辩期。u5、年龄误告条款、年龄误告条款u 该条款一般出如今长期安康保险合同中，对投保该条款一般出如今长期安康保险合同中，对投保人申报的被保险人不实年龄进展调整。人申报的被保险人不实年龄进展调整。u 1投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解真实年龄不符合合同约

27、定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。u 2投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。付保险费与应付保险费的比例支付。u 3投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多保人支付的保险费

28、多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。收的保险费退还投保人。 u6 6、观察期条款、观察期条款u 该条款是安康保险合同特有的条款，又称等待期该条款是安康保险合同特有的条款，又称等待期条款，规定安康保险合同生效日开始后一定时期内，对条款，规定安康保险合同生效日开始后一定时期内，对被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身被保险人因疾病所致的医疗费用支出、收入损失以及身故等保险事故，保险公司不承担责任。观察期完毕后保故等保险事故，保险公司不承担责任。观察期完毕后保险公司才按照约定的内容承担保险责任。险公司才按照约定的内容承担保险责任。u 观察期条款只是针对疾病事件而言，因意外

29、事故观察期条款只是针对疾病事件而言，因意外事故所致的身故、医疗费用支出、收入损失那么不受该条款所致的身故、医疗费用支出、收入损失那么不受该条款约束，一旦合同生效，保险公司即承担保险责任。约束，一旦合同生效，保险公司即承担保险责任。u7 7、不丧失价值条款、不丧失价值条款u 该条款又称不丧失价值人选条款，是指保险公司该条款又称不丧失价值人选条款，是指保险公司在合理的范围内，允许投保人自由处理其保险单现金价在合理的范围内，允许投保人自由处理其保险单现金价值的一种合同约定。值的一种合同约定。u 一般来说，在长期安康保险中，投保人在交足两一般来说，在长期安康保险中，投保人在交足两年以上保费后，保单会积

30、存一定的现金价值，如储蓄存年以上保费后，保单会积存一定的现金价值，如储蓄存款一样在不发生给付情况下为投保人所拥有。款一样在不发生给付情况下为投保人所拥有。u 保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值保险公司大都会在签发的保险单上附上现金价值表，有的还说明了详细计算方法，从而使投保人能准确表，有的还说明了详细计算方法，从而使投保人能准确知道保单的现金价值量。知道保单的现金价值量。u 投保人假设要退保，这部分现金价值应由保险公投保人假设要退保，这部分现金价值应由保险公司退还给投保人。不管保单处于中止状态，还是合同终司退还给投保人。不管保单处于中止状态，还是合同终止状态，投保人对保单的这种现金价值

31、都持有所有权，止状态，投保人对保单的这种现金价值都持有所有权，可以在任何时间要求处理。可以在任何时间要求处理。u8 8、自动垫缴保费条款、自动垫缴保费条款u 在分期交费的保险合同中，投保人已按期交足一在分期交费的保险合同中，投保人已按期交足一定时期一般为定时期一般为2 2年得保险费，假设以后的分期保险费年得保险费，假设以后的分期保险费超过宽限期仍未交付，而保险单当时的现金价值足以垫超过宽限期仍未交付，而保险单当时的现金价值足以垫缴应缴保费及其利息时，保险公司将自动垫缴其应缴纳缴应缴保费及其利息时，保险公司将自动垫缴其应缴纳保险费及利息，使保险单继续有效。保险费及利息，使保险单继续有效。u 假如

32、垫缴后，投保人仍未缴纳保费，垫缴继续进假如垫缴后，投保人仍未缴纳保费，垫缴继续进展，直到累计垫缴的本息到达保单的现金价值数额为止。展，直到累计垫缴的本息到达保单的现金价值数额为止。实际上是投保人以保单上的现金价值为抵押向保险公司实际上是投保人以保单上的现金价值为抵押向保险公司贷款。贷款。u 按照惯例，保险公司进展保险费自动垫缴，应及按照惯例，保险公司进展保险费自动垫缴，应及时通知投保人，投保人假如没有明确的反对意见，保险时通知投保人，投保人假如没有明确的反对意见，保险单中的保费垫缴条款发生效力，可以进展保费垫缴。单中的保费垫缴条款发生效力，可以进展保费垫缴。u 另外，还有免赔额条款起付线条款、

33、给付比另外，还有免赔额条款起付线条款、给付比例条款、给付限额条款、给付期限条款等常见条款。例条款、给付限额条款、给付期限条款等常见条款。u二个人安康保险条款二个人安康保险条款u1 1、可续保条款、可续保条款u 该条款规定了保险人有权回绝续保和解除保险合该条款规定了保险人有权回绝续保和解除保险合同的条件，以及保险人增加保费的权利。同的条件，以及保险人增加保费的权利。u 根据可续保条款的不同可分为根据可续保条款的不同可分为u 1 1可任意解除保单；可任意解除保单；u 2 2不可解除保单；不可解除保单；u 3 3选择性续保保单；选择性续保保单；u 4 4有条件续保保单；有条件续保保单；u 5 5保证

34、续保保单。保证续保保单。常见的保证续保商业安康保险产品常见的保证续保商业安康保险产品 目前我国市场上的安康保险产品的保证续保大致可以目前我国市场上的安康保险产品的保证续保大致可以分为分为3 3类：类：首年保证续保首年保证续保 即只要被保险人通过保险公司首年的投保审核，便即只要被保险人通过保险公司首年的投保审核，便可直接享有续保权。续保时，保险公司不会因为被保险可直接享有续保权。续保时，保险公司不会因为被保险人的安康状况发生变化而回绝其继续投保，或者进步保人的安康状况发生变化而回绝其继续投保，或者进步保险费、增加除外责任，而是一直按照第险费、增加除外责任，而是一直按照第1 1年约定的价格收年约定

35、的价格收取保险费。取保险费。 保证续保条款对被保险人最有利，但是，含有首年保证续保条款对被保险人最有利，但是，含有首年保证续保功能的产品保费会比较高。保证续保功能的产品保费会比较高。u准保证续保准保证续保u 即被保险人投保的前即被保险人投保的前3年，保险公司都会对被保年，保险公司都会对被保险人的身体安康状况进展评估，假如被保险人评估结果险人的身体安康状况进展评估，假如被保险人评估结果良好，就可以在良好，就可以在3年后申请每年保证续保。这样，保险年后申请每年保证续保。这样，保险公司可以在一定程度上防止道德风险，被保险人也能获公司可以在一定程度上防止道德风险，被保险人也能获得长期、稳定的保障。得长

36、期、稳定的保障。u每每5年保证续保年保证续保u 目前大部分安康保险将保证续保期设置为目前大部分安康保险将保证续保期设置为5年，年，即被保险人在连续投保或续保安康保险满即被保险人在连续投保或续保安康保险满5年，经年，经保险公司重新审核并同意继续承保后，那么保证续保期保险公司重新审核并同意继续承保后，那么保证续保期间再延续间再延续5年。每年。每5年保证续保的安康保险产品较多，相年保证续保的安康保险产品较多，相比每年需要奉献评估的产品有了一定进步，价格也比较比每年需要奉献评估的产品有了一定进步，价格也比较容易承受。容易承受。u2 2、既存状况条款、既存状况条款 该条款规定在保单生效的约定期间内，保险

37、人对被该条款规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。根据该条款，保险人的既往症不负给付保险金的责任。根据该条款，被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的损失，只有在保险单生效只有在保险单生效2 2年以后保险公司才负责给付保险金。年以后保险公司才负责给付保险金。 既往症既往症是在保险单签发之前就已经存在，但未在投是在保险单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的伤残或疾病。保单中如实告知的伤残或疾病。u3 3、理赔条款、理赔条款 该条款规定，保险人有迅速理赔的义务，理赔申请该条款规定，保险人有迅速理赔的义务，

38、理赔申请人有及时将损失告知给保险人的义务。人有及时将损失告知给保险人的义务。u4、职业变更条款、职业变更条款u 该条款通常规定，假如被保险人转到一个风险更该条款通常规定，假如被保险人转到一个风险更高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下降低保险金。假如被保险人转到一个风险较低的行业，下降低保险金。假如被保险人转到一个风险较低的行业，那么保险公司在不改变保险金额的情况下降低保险费率。那么保险公司在不改变保险金额的情况下降低保险费率。u5、超额保险条款、超额保险条款u 为防止被保险人因疾病或伤残后而获利，在安康为防止被保险人因疾病或伤残后而

39、获利，在安康保险单中可包括超额保险条款。对于超额保险，保险公保险单中可包括超额保险条款。对于超额保险，保险公司在减少保险金额时退还超额的保费部分。司在减少保险金额时退还超额的保费部分。u6、防卫原因时间限制条款、防卫原因时间限制条款u 该条款规定，保单生效经过一定时间后，保险公该条款规定，保单生效经过一定时间后，保险公司不得以重大不实告知理由使保单失效或回绝赔付，除司不得以重大不实告知理由使保单失效或回绝赔付，除非该重大不实告知属欺诈行为。非该重大不实告知属欺诈行为。u 注意与不可抗辩条款的区别。注意与不可抗辩条款的区别。u7、法律行动条款、法律行动条款u 该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔

40、给付金该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔给付金额有异议时，对提出控诉保险人有时间限制。额有异议时，对提出控诉保险人有时间限制。u三团体安康险条款三团体安康险条款u1 1、既存状况条款、既存状况条款u2 2、转换条条款、转换条条款u 该条款允许团体被保险人在脱离团体时购置个人该条款允许团体被保险人在脱离团体时购置个人医疗保险，而无须提供可保证明。但被保险人不允许重医疗保险，而无须提供可保证明。但被保险人不允许重复投保。复投保。u3 3、协调给付条款、协调给付条款u 该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保

41、单体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付方案和第二给付方案。分别规定为优先给付方案和第二给付方案。u 优先给付方案必须给付它所承诺的全额保险金；优先给付方案必须给付它所承诺的全额保险金；假设其给付的保险金额缺乏被保险人所应花费的全部合假设其给付的保险金额缺乏被保险人所应花费的全部合理医疗费用，被保险人就可要求第二给付方案履行赔付理医疗费用，被保险人就可要求第二给付方案履行赔付差额部分保险金的责任，同时告知保险人优先给付方案差额部分保险金的责任，同时告知保险人优先给付方案的给付金额，第二给付方案根据协调给付条款支付保险的给付金额，第二给付方案根据协调给付条款支付保险金

42、。金。 关于优先给付方案确实定，协调给付条款规定：关于优先给付方案确实定，协调给付条款规定： 两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给两份团体保单中不包含协调给付条款的作为优先给付方案，另一份那么作为第二给付方案；付方案，另一份那么作为第二给付方案； 假如两份保单都含有此条款，那么以雇员身份而非假如两份保单都含有此条款，那么以雇员身份而非受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付受抚养者身份作为被保险人的那份团体保单是优先给付方案；方案； 假如受抚养者持有多份团体保单时，优先给付方案假如受抚养者持有多份团体保单时，优先给付方案可按生日规那么或性别规那么确定，即以生日较早的雇可按生日规

43、那么或性别规那么确定，即以生日较早的雇员或男性雇员所享有的方案作为受抚养者的优先给付方员或男性雇员所享有的方案作为受抚养者的优先给付方案。案。协调给付条款的可行性协调给付条款的可行性u 协调给付条款的难点在于协调给付条款的难点在于: :确定被保险人理赔的先确定被保险人理赔的先后顺序。假如建立协调给付条款的法规后顺序。假如建立协调给付条款的法规, ,建议使用以下单建议使用以下单一原那么或组合原那么。一原那么或组合原那么。u 1. 1.先社保后商保原那么。对同时拥有社会医疗保先社保后商保原那么。对同时拥有社会医疗保险与商业保险的被保险人险与商业保险的被保险人, ,按先社会保险后商业保险的理按先社会

44、保险后商业保险的理赔原那么进展。赔原那么进展。u 2. 2.对拥有多份商业保险合同的被保险人对拥有多份商业保险合同的被保险人, ,在商业保在商业保险公司之间理赔时按如下协调给付险公司之间理赔时按如下协调给付: :u 自主选择原那么。按被保险人自主选择性原那么自主选择原那么。按被保险人自主选择性原那么, ,被保险人自愿选择商业保险公司及顺序进展理赔。既维被保险人自愿选择商业保险公司及顺序进展理赔。既维护了被保险人的利益护了被保险人的利益, ,又维护了保险公司的公平竞争。就又维护了保险公司的公平竞争。就综合考虑综合考虑, ,对销售医疗费用保险的各家公司时机是平等的对销售医疗费用保险的各家公司时机是

45、平等的, ,也是各家公司竞争力的表达也是各家公司竞争力的表达, ,对保险业标准运作非常必要。对保险业标准运作非常必要。u 时间先后原那么。按医疗保险合同生效的时间先时间先后原那么。按医疗保险合同生效的时间先后顺序进展理赔后顺序进展理赔, ,但操作相对复杂。但操作相对复杂。 3. 3.先团险后个险原那么。对同时拥有团体医疗费用先团险后个险原那么。对同时拥有团体医疗费用保险与个人医疗费用保险的被保险人理赔时保险与个人医疗费用保险的被保险人理赔时, ,协调给付按协调给付按先团险后个险原那么进展。先团险后个险原那么进展。 不管采用哪一种原那么不管采用哪一种原那么, ,协调给付条款都是将被保协调给付条款

46、都是将被保险人的医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大险人的医疗费用在多份医疗费用保险的保险责任内最大限度地予以补偿限度地予以补偿, ,保障客户权益保障客户权益, ,维护医疗费用保险市场维护医疗费用保险市场标准有序运作。标准有序运作。 协调给付原那么的实行是中国保险业与国际接轨的协调给付原那么的实行是中国保险业与国际接轨的现实需要。假如可以建立现实需要。假如可以建立“医疗费用保险协调给付条款医疗费用保险协调给付条款的法律法规的法律法规, ,医疗费用保险市场将有章可循医疗费用保险市场将有章可循, ,司法理论司法理论将有法可依将有法可依, ,医疗费用保险市场将更加安康地开展。医疗费用保险市场将

47、更加安康地开展。 ( (彭德坤：彭德坤：? ?医疗费用保险呼唤协调给付条款医疗费用保险呼唤协调给付条款? ?，载于，载于? ?中国保险报中国保险报?2004?2004年月年月1 1日第日第2 2版。版。第三节第三节 商业安康保险合同形式商业安康保险合同形式u一、投保单一、投保单u 投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约，由保险人准备，投保人按照所列工程逐一填写。面要约，由保险人准备，投保人按照所列工程逐一填写。u在填写投保单时应该特别注意如下细节：在填写投保单时应该特别注意如下细节：u 1 1、投保单的告知项，如安康状况、收入、职业等、投保单

48、的告知项，如安康状况、收入、职业等应如实填写；应如实填写；u 2 2、使用黑色墨水或黑色签字笔填写，字迹明晰，、使用黑色墨水或黑色签字笔填写，字迹明晰，不得涂改；不得涂改；u 3 3、投保人、被保险人签名栏处必须由投保人、被、投保人、被保险人签名栏处必须由投保人、被保险人亲笔填写。特别提醒的是，当投保人是为字迹意保险人亲笔填写。特别提醒的是，当投保人是为字迹意外的其别人投保时，投保单上的被保险人签名处，必须外的其别人投保时，投保单上的被保险人签名处，必须是被保险人本人签名，任何人代签名，都将导致保险合是被保险人本人签名，任何人代签名，都将导致保险合同无效。同无效。 4 4、对需要指定受益人的安

49、康保险产品，投保单都有、对需要指定受益人的安康保险产品，投保单都有受益人一栏。在填写受益人时应填写受益人的真实姓名，受益人一栏。在填写受益人时应填写受益人的真实姓名，不要填写称谓。不要填写称谓。 5 5、姓名应与有效证件居民身份证、军官证、户口、姓名应与有效证件居民身份证、军官证、户口簿上的姓名完全一致。簿上的姓名完全一致。 6 6、年龄准确，要求以周岁表示。、年龄准确，要求以周岁表示。 7 7、住址与邮寄地址准确。、住址与邮寄地址准确。 8 8、 号码准确。号码准确。u二、暂保单二、暂保单u 暂保单是保险单没有发出之前保险人出具给投保暂保单是保险单没有发出之前保险人出具给投保人或者被保险人的

50、一种临时凭证，具有与正式的保险单人或者被保险人的一种临时凭证，具有与正式的保险单同样的法律效力。同样的法律效力。u 但它有效期短，大多由保险人详细规定，当正式但它有效期短，大多由保险人详细规定，当正式保单交付后，暂保单即自动失效。保单交付后，暂保单即自动失效。u三、保险单保单三、保险单保单u 保险单是投保人与保险人之间保险合同行为的一保险单是投保人与保险人之间保险合同行为的一种正式书面形式。种正式书面形式。u 保险单应明确、完好地记载有关保险双方的权利保险单应明确、完好地记载有关保险双方的权利和义务，为双方履约提供根据。和义务，为双方履约提供根据。u四、保险凭证四、保险凭证u 保险凭证是保险人