宫外孕的护理学病历.doc

.\ 宫外孕护理病例书写规范 姓名： 王翠香， 出生地： 河北省张家口 性别： 女 工作单位：无 年龄： 41岁 住址： 张家口市桥东区铁道东街7-1-202 婚姻： 已婚 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 入院日期2009-10-22 20:40 职业：无职业 学历：初中 记录日期2009-10-22 主诉：停经47天，阴道流血20天，下腹剧痛2次。 现病史：患者原月经规则， 4-5天 14----------- 25-28 末次月经（LMP）2009-08-27，无痛经史，停经后无恶心呕吐等早孕反应，20天前出现阴道流血，量少，暗红色，出血10天后无诱因突然出现下腹疼痛，就诊我院，妇检未见异常，超声提示子宫肌瘤、宫内节育环，今再次出现下腹疼痛，疼痛严重，并伴有里急后重，尿急症状，无恶心、呕吐，无尿频、尿痛，测尿hCG阳性，再次超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环；急诊收入院。 患者自发病以来，精神尚佳，饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显增减。 月经婚育史：14岁初潮，平素月经规律，2009-10-22 ，量中等，不伴有痛经，LMP：2009-08-27，25岁结婚，爱人体健，孕1产1，宫内节育环12年。 既往史：体健，否认高血压及糖尿病史，否认肝炎等传染病史，无外伤史。否认药物过敏史。 个人史：生于原籍，否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史，无烟酒嗜好。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 36.5℃ 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压 90/60mmHg。体重58kg，身高160cm. 发育正常，营养中等，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、出血点、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，角膜无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口无义齿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部对称、软，无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，未见畸形，双侧呼吸动度及语颤均一致。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显；未触及震颤，心界不大，心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2>A2 。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；肝脾未及，未扪及包块，下腹部有压痛、无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；肠鸣音存在，无亢进和减弱，未闻及气过水声。肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌及膝腱反射均正常存在，无亢进。 专 科 检 查 外阴：已婚经产型。 阴道：通畅，后穹窿不饱满。 宫颈：光滑，宫颈无举痛及摆痛。 宫体：水平位，正常大小，表面光滑，质中，活动良好。 双附件：左附件稍增厚，无压痛，右附件未触及异常。 辅 助 检 查 盆腔超声提示左附件区囊性包块（考虑：宫外孕），左卵巢囊肿（考虑：黄体），子宫小型肌瘤，宫内节育环。 辅助检查：尿hCG阳性。 诊断： 1.停经后阴道流血、下腹剧痛待查 宫外孕？ 2.子宫肌瘤？ 治疗：请示上级医生、给予支持治疗的同时立即行开腹探查术。 医师签名： 任雁林 【可能的护理诊断和合作性问题】 1、 潜在并发症：出血性休克 2、 恐惧：担心生命危险、担心手术成功否 3、 急性疼痛：与------有关 4、 知识缺乏：缺乏-----知识 5、 无能为力感 6、 预感性悲哀 【预期目标】 1、患者休克症状得以发现并及时纠正 2、患者以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。 3、疼痛缓解或能耐受。 4、了解关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。 5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。 6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。 【护理措施】 1、 注意阴道流血及排出物，配合医师做后穹窿穿刺、绝对卧床、保暖、避免突然变换体位及增加腹压的动作。严密观察生命体征、面色、意识、腹痛及阴道出血情况等，立即开放静脉补（休克时可两路）充血容量、交叉配血（抽血化验各项指标）做好输血准备，必要时吸氧。 2、 简明扼要向病人及家属讲解手术的必要性，手术的关键步骤、手术的效果、主治医生的医术，减少、消除患者的紧张、恐惧心理。保持病房安静有序、医护人员镇定、积极，用语言和行动取得患者及家属的信任、理解。 3、用暗示、分散注意力、鼓励等方法协助患者止疼，也可适当给予止疼剂。禁忌。 4、积极手术前准备：禁食水、备皮、不灌肠、保留尿管、腹带、腕带、贵重物品、药物敏感试验、基础麻醉药等的准备。 5、边治疗便鼓励、支持患者，使其尽快接受手术的事实，允许家属陪伴。 6、告知患者不一定切除输卵管，即使切除一侧，另一侧也有怀孕机会，联系手术室接病人并协助护送病人，备好麻醉床、氧气、心电监护仪等。 【护理评价】 1、患者休克症状得以发现并及时纠正 2、患者能以正常心态接受妊娠失败的事实，以积极心态配合手术。 3、疼痛能耐受。 4、了解了关于手术的关键步骤、配合方法、及手术前的准备工作。 5、患者能感受到来自医护人员和家人的支持、帮助、安全。 6、患者悲哀减轻，正确面对可能失去一侧输卵管的事实。 妇产科常用护理诊断 1潜在并发症：出血性休克、胎盘剥离 2恐惧/焦虑：担心生命危险、担心手术成功否 3急性疼痛：与------有关 慢性疼痛 4知识缺乏：缺乏-----知识 5舒适的改变：恶心、呕吐、疼痛、瘙痒、腹胀 6无能为力感 7、 预感性悲哀 8、 功能障碍性悲哀 9、 有感染的危险：与手术切口、阴道流血有关。 10、 又受伤的危险：胎儿、母亲 11、 活动无耐力：与手术、化疗有关 12、 清理呼吸道无效：与卧床、肺部并发症有关。 13、 对死亡的焦虑 14、 有亲子依恋受损的危险 15、 身体意象紊乱：化疗脱发、切除附件 16、 有体温失调的危险，体温过高，体温过低 17、 母乳喂养有效、无效、中断、无效性母乳喂养形态 18、 妥协性家庭应对、无能性家庭应对 19、 腹泻 20、 疲乏 21、 体液不足，体液过多 22、 排尿形态改变：压力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留 23、 营养失调：高于、低于机体需要量 24、 有营养失调的危险 25、 情境性自尊低下，有情境性自尊低下的危险 26、 有窒息的危险 27、 气体交换受损 28、 无效性生活形态 29、 睡眠形态紊乱 30、 皮肤、组织完整性受损，溃疡、皮疹 31、 口腔黏膜改变 32、 自理能力缺陷。