山东中小学教师职称评审表.doc
-!山东省中小学教师专业技术职务资格评审表单 位:巨野县第一职业高级中学 姓 名: 张小奎 任教学科: 高中语文 现任专业技术职务: 二级教师 申报专业技术职务任职资格: 一级教师 填表时间:2014年11月10日山东省人力资源和社会保障厅制填 表 说 明1本表由单位组织填写,专业技术人员本人确认。2请用黑色、蓝色钢笔或中性笔填写。内容要真实、具体,字迹要工整、清楚。3如内容较多,选有代表性的情况填写。4经评审委员会评审通过并由主管部门审核公布的,将此表存入本人档案。一、基本情况姓名张小奎性别男出生年月1973年9月13日照片民族汉籍贯延安市黄龙县曹店乡政治面貌中共党员参加工作时 间1997年7月教龄14年任教学科高中语文健康状况健康现兼任行政职务无班主任年限7年辅导员等工作年限取得学历情况博士研究生 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)硕士研究生2011年6月 毕业于云南民族大学 语言学及应用语言学 专业(学制3年)大学本科 年 月毕业于填写第一学历以来校(院) 专业(学制 年)大学专科1997年6月毕业于 商洛师范高等专科学校 汉语言教育专业(学制3年)中 专 年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)现专业技术职称二级教师 获得资格时 间2000年12月首次聘任时 间及年限 2000年12月11年最后聘期2011年9月至2014年12月聘任年限 3年教师资格种 类高级中学教师资格证书号码20115300241001399学校分类城市薄弱农村全国专业技术人员计算机应用能力考试情况考试取得模块两区一办、县直填写考试通过模块名称免试模块1、乡填写“免试”2、免试部分填写“免试模块名称”任现职以来各年度考核结果2001年度 合格 2002年 度合格 2003年度 合格 2004年度 合格 2005年度 合格 2006年度 合格 2007年度合格2012年度合格 2013年度 合格 2014年度合格工作经历起止时间工作单位承担主要工作任务职务证明人1997年7月2008年9月2008年9月2011年6月2011年7月至今巨野县第一职业高级中学云南民族大学研究生学习巨野县第一职业高级中学语文教学全日制学习语文教学教师学生教师郭自平刘劲荣郭自平继续教育情况 起止时间 继续教育单位学习主要内容及成绩 2005年11月-2006年11月2006年11月-2007年11月2007年11月-2008年11月2010年11月-2011年11月2011年11月-2012年11月2012年11月-2013年11月菏泽市人事局菏泽市人事局菏泽市人事局菏泽市人力资源和社会保障局菏泽市人力资源和社会保障局菏泽市人力资源和社会保障局权益保护法优秀权益保护法优秀心态决定成败合格专业技术人员职业道德优秀教师专业技能与素质培训合格信息化知识读本优秀农村或薄弱学校任教情况起止时间工作单位承担主要工作任务职务证明人997年7月2008年9月2011年7月至今巨野县第一职业高级中学教学教师郭自平二、师德表现与育人工作1任现职以来担任班主任(或辅导员等)工作情况起止时间管理或辅导 班级及人数成 绩 效 果2002年9月-2005年6月2011年9月-2012年6月2012年9月-至今 “高一(2)班 62人”高三(1)(2)107人高一(2)班56人高三(1)班68人从高一开始,班级学生巩固率良好,没有流失,高三毕业四人升入本科,其他大部分学生升入专科。十七人升入本科院校,打破学校高考生学纪录分流班级学生巩固率最好,高三1)班是模范班级,学生期中期末考试成绩在三个班级中最好。2.任现职以来获得县级以上奖励(包括师德奖励)情况时 间项 目等级位次批准机关县级以上人民政府及人事、教育部门批准综合奖励。 师德、班主任及其它育人工作等单项奖励。县级以上注意批准机关名称、批准时间等要与佐证材料上的公章、时间一致。3.任现职以来师德考核情况师德考核结果按时间顺序如实填写交师德考核表是近五年的三、教学情况1.任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间年级讲授课程名称学生人数周学时数总学时数备注指任现聘任职务以来的情况填写到现在,算清总学时数。高二 (1)(2)(3)班 语文按学年填写学生人数、周学时数、总学时数如实填写2.任现职以来备课工作情况起止时间年级及课程名称教材版本备课形式学校备课本检查结果任现职近五年来的情况和所交教案一致填写全称集体备课个人备课3.任现职以来指导课外教学实践活动及指导实验教学、信息技术建设起止时间名称内容效果任现职近五年来的情况4.任现职以来教学工作获奖情况时间批准机关项目等级位次任现职在教学业务工作方面获奖情况。,(三项)和证书批准机关名称一致,不要简写例:巨野县教育局、巨野县教学研究室和证书上的名称一致。限填三件省级、市级或县级不限级别去年县以下不能填独立5.课堂教学展示课评价时间讲课时间教材版本填写全称课题第*章第*节*专家组评价意见:与提交的课堂教学展示课评价意见表一致填写,包括学校专家组评价意见、学校专家组成员签字人数名字、学校意见、时间。 专家组成员签字: 年 月 日四、教学研究情况1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间题目总字数本人撰写部分及字数报刊或出版社位次备注先注明“论文”“著作”“编写教材”再写作品名称。例“论文:*”如果什么都没有写教学心得:经验体会:如实填写如实填写例“全部或部分1000”全部1800限填写三件如实填写如填写教学心得此处写“未发表”申报人位次/合作人数,申报人第2位,3人完成填写2/3。或填写“独立注:论文或著作被其他报刊转载、摘录的,请在备注栏内注明。2.任现职以来完成教研项目(包括校本教研)及获奖情况时间项 目等级位次批准机关学校评价科研项目须提交课题立项、结题报告和获奖证书,课题立项、科研获奖证书必须是县级以上政府及政府主管部门颁发。限填三件五、示范引领作用1.任现职以来指导培养教师情况起止时间接受指导的单位或个人指导项目、内容成绩效果如实填写时间按“*年*月”2.任现职以来公开课情况时间公开课内容范围组织机构评议意见年级科目课题任现职以来开展公开课、示范课、观摩教学、教学比赛等方面情况。不限级别、不限是否获奖。不限级别由学校统一组织填写3.任现职以来教学改革情况(包括课程设置、教学内容、方法、手段、教具制作等),教改成果通过哪一级鉴定,本人所处位次,在何范围内交流推广。无六、个人总结任现职以来的政治思想表现、教育、教学及教研能力、工作成绩和履行职责等情况总结任现职以来,我在各方面都取得了一定的成绩,自己的个人素质、教学能力和水平有了较大的提高。现总结如下:(一)政治思想表现方面我自任现职以来,坚持四项基本原则,坚持党的教育方针与政策,热爱教育事业,一心扑在教育教学工作上,视教育事业为自己的生命一样重要。在工作中,我始终坚信:只要持之以恒,锲而不舍地辛勤劳动,就一定能够提高学校教学质量,改变学校社会形象,重塑学校社会舆论,最终把学校打造成为社会信任,家长放心,学生健康、快乐成长的模范学校。为了这个目标,长期以来,我始终坚持做到:以校为家,爱生如子,兢兢业业,勤勤恳恳地耕耘在自己的岗位上。(二)文化专业知识水平方面 随着社会的发展,时代的进步,知识的不断更新,我逐渐觉得自己的文化专业知识跟不上,就迫切加强自己的专业知识水平,所以在2008年就参加了全国研究生统考,在大学进行了三年的全日制研究生学习;提高了自己的业务水平。(三)教育教学及教研能力方面 1、在教育教学工作中,我努力提高教学质量,上好每一节课。优化教学方法,按常规做好课前、课中、课后的各项工作,认真钻研教材,课堂教学真正体现“教师为主导,学生为主体”的教学思想,创设情境,诱发学生的认知需求和创新欲望,使学生从情感、思维和行为上主动参与学习。同时对学生的作业严格要求,培养良好的作业习惯等等。因此在这样的教学理念下,我所任教的班级高考都取得了良好的成绩。在完成教育教学工作之余,我也积极辅导学生写作训练,比如2005.6辅导学生刘丽丽“人人知诚信,人人讲诚信”征文获永嘉县一等奖;2007.11辅导学生廖丽征文钱 良心获区一等奖;2007.11辅导学生彭金川征文悔获区一等奖;2007.11辅导学生藤娟娟征文善变获区二等奖。 2、教研工作上,为了学习各种先进的教学理念和教学技能,尽快地提高自己的业务水平,我不断地听取本校老师的公开课,而且常到外地听课与听讲座。通过学习交流,不仅学习他人的教学理念,学习他人方法,而且还提高自己的教学水平。为了加强自己的教学研究水平,本人积极撰写论文,并获得不少的奖项。2010年九月论文语义场内的修辞和沈阳话声调实验分析被云南省教育学会评为一等奖 (四)班主任工作态度及履行职责方面 在任现职期间,我曾经担任过班主任工作。我深知,班主任的工作关系着学生是否能够健康、快乐地成长和正确地发展;是否能够成长为对社会有用的人。因此,我在工作中,始终热爱每一个学生,从不歧视任何一个学困生,绝不放弃对任何一个特困生的耐心教育和细心培养。坚持“晓之以理,动之以情,导之以行,持之以恒”的教育原则,教育学生沿着德、智、体、美、劳方面健康成长,并成长为有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义事业接班人。 近几年来,在学校领导的帮助及个人的努力奋斗下,我逐渐成了学校教育教学工作中的骨干教师。但总的来说,我仅仅还是一名普通的教师,因此还需要不断的加强自己的修养,提高自己的专业知识,争取能在今后的教育教学上取的更加。 诚信承诺:本人所提供的个人信息和证明材料真实准确,对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果,责任自负. 本人签字: 张小奎 2014年 11月 10日7七、审核评价情况1.师德考核情况学校(单位)师德考核领导小组评价意见:由学校(单位)师德考核领导小组对评审表中所有师德考核情况的准确性和真实性进行鉴别,并填写评价意见学校(单位)负责人(签字): (公章)年 月 日2.教学工作评价情况所教学生综合评价意见:张老师的课生动活泼,深入浅出。张老师的课把语文知识、历史文化和课文内容融合在一起,增加了语文课的趣味,激发了同学们学习语文的兴趣,我们都爱上语文课。 所教学生代表(签字): 张允申 陈萌 张如如 2014年 10 月 26 日所在教研室(组)或年级组评价意见:在学校统一组织下,由申报人所在教研室(组)或年级组对申报人所填写教学工作情况的准确性和真实性进行鉴别,并认真评价,开成评价意见。教研室(组)或年级组负责人(签字): 年 月 日3.学校(单位)教务部门审核意见要填写具体意见,加盖学校(单位)教务部门公章。没有教务部门公章,加盖学校公章。(公章)部门负责人(签字):年 月 日4.学校(单位)推荐意见本单位已对提供的申报材料逐一审核,真实准确,同意推荐。(公章)学校(单位)负责人(签字):年 月 日八、学校(单位)主管部门审查意见县教育局、人社局负责人签字并加盖单位公章。(参考2011年高级评审表)(公章)负责人(签字): 年 月 日九、呈报部门意见业务主管部门呈报意见政府人力资源社会保障部门呈报意见高级由市教育局、人社局分别表明意见,负责人签字加盖公章。中级由县教育局、人社局分别表明意见,负责人签字加盖公章。负责人(签字): (公章) 年 月 日 负责人(签字): (公章)年 月 日十、评审委员会专业(学科)组评议意见学科组成员人数参加人数表 决 情 况同意票数不同意票数 学科组长(签字): 年 月 日十一、评审委员会评审意见评委人数参加投票人数表 决 情 况同意票数不同意票数(公章)主任委员(签字): 年 月 日十二、主管部门审核意见(公章)年 月 日山东省人力资源和社会保障厅制
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山东
中小学教师
职称
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山东省中小学教师
专业技术职务资格评审表
单 位:巨野县第一职业高级中学
姓 名: 张小奎
任教学科: 高中语文
现任专业
技术职务: 二级教师
申报专业
技术职务
任职资格: 一级教师
填表时间:2014年11月10日
山东省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明
1.本表由单位组织填写,专业技术人员本人确认。
2.请用黑色、蓝色钢笔或中性笔填写。内容要真实、具体,字迹要工整、清楚。
3.如内容较多,选有代表性的情况填写。
4.经评审委员会评审通过并由主管部门审核公布的,将此表存入本人档案。
一、基本情况
姓名
张小奎
性别
男
出生年月
1973年9月13日
照
片
民族
汉
籍贯
延安市黄龙县曹店乡
政治面貌
中共党员
参加工作
时 间
1997年7月
教龄
14年
任教学科
高中语文
健康状况
健康
现兼任
行政职务
无
班主任年限
7年
辅导员等
工作年限
取
得
学
历
情
况
博士研究生
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
硕士研究生
2011年6月 毕业于云南民族大学 语言学及应用语言学 专业(学制3年)
大学本科
年 月毕业于填写第一学历以来校(院) 专业(学制 年)
大学专科
1997年6月毕业于 商洛师范高等专科学校 汉语言教育专业(学制3年)
中 专
年 月毕业于 校(院) 专业(学制 年)
现专业
技术职称
二级教师
获得资格
时 间
2000年12月
首次聘任时 间及年限
2000年12月
11年
最后
聘期
2011年9月至
2014年12月
聘任
年限
3年
教师资格
种 类
高级中学
教师资格
证书号码
2
0
1
1
5
3
0
0
2
4
1
0
0
1
3
9
9
学校分类
城市
薄弱
农村
√
全国专业技术人员计算机应用能力考试情况
考试
取得模块
两区一办、县直
填写考试通过模块名称
免试
模块
1、乡填写“免试”
2、免试部分填写“免试模块名称”
任现职以来各年度考核结果
2001年度 合格 2002年 度合格 2003年度 合格 2004年度 合格 2005年度 合格 2006年度 合格 2007年度合格
2012年度合格 2013年度 合格 2014年度合格
工
作
经
历
起止时间
工作单位
承担主要工作任务
职务
证明人
1997年7月-
2008年9月
2008年9月-
2011年6月
2011年7月-
-至今
巨野县第一职业高级中学
云南民族大学研究生学习
巨野县第一职业高级中学
语文教学
全日制学习
语文教学
教师
学生
教师
郭自平
刘劲荣
郭自平
继续
教育
情况
起止时间
继续教育单位
学习主要内容及成绩
2005年11月-2006年11月
2006年11月-2007年11月
2007年11月-2008年11月
2010年11月-2011年11月
2011年11月-2012年11月
2012年11月-2013年11月
菏泽市人事局
菏泽市人事局
菏泽市人事局
菏泽市人力资源和社会保障局
菏泽市人力资源和社会保障局
菏泽市人力资源和社会保障局
《权益保护法》优秀
《权益保护法》优秀
《心态决定成败》合格
《专业技术人员职业道德》优秀
《教师专业技能与素质培训》
合格
《信息化知识读本》优秀
农村或薄弱学校任教情况
起止时间
工作单位
承担主要工作任务
职务
证明人
997年7月-
2008年9月
2011年7月-
-至今
巨野县第一职业高级中学
教学
教师
郭自平
二、师德表现与育人工作
1.任现职以来担任班主任(或辅导员等)工作情况
起止时间
管理或辅导 班级及人数
成 绩 效 果
2002年9月-2005年6月
2011年9月-2012年6月
2012年9月-至今
“高一(2)班 62人”
高三(1)(2)107人
高一(2)班56人
高三(1)班68人
从高一开始,班级学生巩固率良好,没有流失,高三毕业四人升入本科,其他大部分学生升入专科。
十七人升入本科院校,打破学校高考生学纪录
分流班级学生巩固率最好,高三1)班是模范班级,学生期中期末考试成绩在三个班级中最好。
2.任现职以来获得县级以上奖励(包括师德奖励)情况
时 间
项 目
等级
位次
批准机关
县级以上人民政府及人事、教育部门批准综
合奖励。
师德、班主任及其它育人工作等单项奖励。
县级以上
注意批准机关名称、批准时间等要与佐证材料上的公章、时间一致。
3.任现职以来师德考核情况
师德考核
结果
按时间顺序如实填写 交师德考核表是近五年的
三、教学情况
1.任现职以来完成课堂教学工作情况
起止时间
年级
讲授课程名称
学生
人数
周学
时数
总学
时数
备注
指任现聘任职务以来的情况
填写到现在,算清总学时数。
高二
(1)(2)(3)班 语文
按学年填写
学生人数、周学时数、总学时数如实填写
2.任现职以来备课工作情况
起止时间
年级及课程名称
教材版本
备课形式
学校备课本检查结果
任现职近五年来的情况
和所交教案一致
填写全称
集体备课
个人备课
3.任现职以来指导课外教学实践活动及指导实验教学、信息技术建设
起止时间
名称
内容
效果
任现职近五年来的情况
4.任现职以来教学工作获奖情况
时间
批准机关
项目
等级
位次
任现职在教学业务工作方面获奖情况。,(三项)
和证书批准机关名称一致,不要简写
例:巨野县教育局、巨野县教学研究室
和证书上的名称一致。限填三件
省级、市级或县级不限级别去年县以下不能填
独立
5.课堂教学展示课评价
时间
讲课时间
教材
版本
填写全称
课题
第**章第**节《*******》
专家组评价意见:
与提交的课堂教学展示课评价意见表一致填写,包括学校专家组评价意见、学校专家组成员签字人数名字、学校意见、时间。
专家组成员签字: 年 月 日
四、教学研究情况
1.任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况
时间
题目
总字数
本人撰写部分及字数
报刊或出版社
位次
备注
先注明
“论文”
“著作”
“编写教材”再写作品名称。
例“论文:《****》”
如果什么都没有写
教学心得:《》
经验体会:《》
如实填写
如实填写
例“全部或部分 1000”
全部 1800
限填写三件
如实填写
如填写教学心得此处写
“未发表”
申报人位次/合作人数,申报人第2位,3人完成填写2/3。或填写“独立
注:论文或著作被其他报刊转载、摘录的,请在备注栏内注明。
2.任现职以来完成教研项目(包括校本教研)及获奖情况
时间
项 目
等级
位次
批准机关
学校评价
科研项目须提交课题立项、结题报告和获奖证书,课题立项、科研获奖证书必须是县级以上政府及政府主管部门颁发。
限填三件
五、示范引领作用
1.任现职以来指导培养教师情况
起止时间
接受指导的单位或个人
指导项目、内容
成绩效果
如实填写时间按“****年**月”
2.任现职以来公开课情况
时间
公开课内容
范围
组织机构
评议意见
年级
科目
课题
任现职以来开展公开课、示范课、观摩教学、教学比赛等方面情况。不限级别、不限是否获奖。
不限级别
由学校统一组织填写
3.任现职以来教学改革情况(包括课程设置、教学内容、方法、手段、教具制作等),教改成果通过哪一级鉴定,本人所处位次,在何范围内交流推广。
无
六、个人总结
任现职以来的政治思想表现、教育、教学及教研能力、工作成绩和履行职责等情况总结
任现职以来,我在各方面都取得了一定的成绩,自己的个人素质、教学能力和水平有了较大的提高。现总结如下:
(一)政治思想表现方面
我自任现职以来,坚持四项基本原则,坚持党的教育方针与政策,热爱教育事业,一心扑在教育教学工作上,视教育事业为自己的生命一样重要。在工作中,我始终坚信:只要持之以恒,锲而不舍地辛勤劳动,就一定能够提高学校教学质量,改变学校社会形象,重塑学校社会舆论,最终把学校打造成为社会信任,家长放心,学生健康、快乐成长的模范学校。为了这个目标,长期以来,我始终坚持做到:以校为家,爱生如子,兢兢业业,勤勤恳恳地耕耘在自己的岗位上。
(二)文化专业知识水平方面
随着社会的发展,时代的进步,知识的不断更新,我逐渐觉得自己的文化专业知识跟不上,就迫切加强自己的专业知识水平,所以在2008年就参加了全国研究生统考,在大学进行了三年的全日制研究生学习;提高了自己的业务水平。
(三)教育教学及教研能力方面
1、在教育教学工作中,我努力提高教学质量,上好每一节课。优化教学方法,按常规做好课前、课中、课后的各项工作,认真钻研教材,课堂教学真正体现“教师为主导,学生为主体”的教学思想,创设情境,诱发学生的认知需求和创新欲望,使学生从情感、思维和行为上主动参与学习。同时对学生的作业严格要求,培养良好的作业习惯等等。因此在这样的教学理念下,我所任教的班级高考都取得了良好的成绩。在完成教育教学工作之余,我也积极辅导学生写作训练,比如2005.6辅导学生刘丽丽“人人知诚信,人人讲诚信”征文获永嘉县一等奖;2007.11辅导学生廖丽征文《钱 ● 良心》获区一等奖;2007.11辅导学生彭金川征文《悔》获区一等奖;2007.11辅导学生藤娟娟征文《善变》获区二等奖。
2、教研工作上,为了学习各种先进的教学理念和教学技能,尽快地提高自己的业务水平,我不断地听取本校老师的公开课,而且常到外地听课与听讲座。通过学习交流,不仅学习他人的教学理念,学习他人方法,而且还提高自己的教学水平。为了加强自己的教学研究水平,本人积极撰写论文,并获得不少的奖项。2010年九月论文《语义场内的修辞》和《沈阳话声调实验分析》被云南省教育学会评为一等奖
(四)班主任工作态度及履行职责方面
在任现职期间,我曾经担任过班主任工作。我深知,班主任的工作关系着学生是否能够健康、快乐地成长和正确地发展;是否能够成长为对社会有用的人。因此,我在工作中,始终热爱每一个学生,从不歧视任何一个学困生,绝不放弃对任何一个特困生的耐心教育和细心培养。坚持“晓之以理,动之以情,导之以行,持之以恒”的教育原则,教育学生沿着德、智、体、美、劳方面健康成长,并成长为有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义事业接班人。
近几年来,在学校领导的帮助及个人的努力奋斗下,我逐渐成了学校教育教学工作中的骨干教师。但总的来说,我仅仅还是一名普通的教师,因此还需要不断的加强自己的修养,提高自己的专业知识,争取能在今后的教育教学上取的更加。
诚信承诺:本人所提供的个人信息和证明材料真实准确,对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果,责任自负.
本人签字: 张小奎
2014年 11月 10日
7
七、审核评价情况
1.师德考核情况
学校(单位)师德考核领导小组评价意见:
由学校(单位)师德考核领导小组对评审表中所有师德考核情况的准确性和真实性进行鉴别,并填写评价意见
学校(单位)负责人(签字): (公章)
年 月 日
2.教学工作评价情况
所教学生综合评价意见:
张老师的课生动活泼,深入浅出。张老师的课把语文知识、历史文化和课文内容融合在一起,增加了语文课的趣味,激发了同学们学习语文的兴趣,我们都爱上语文课。
所教学生代表(签字): 张允申 陈萌 张如如
2014年 10 月 26 日
所在教研室(组)或年级组评价意见:
在学校统一组织下,由申报人所在教研室(组)或年级组对申报人所填写教学工作情况的准确性和真实性进行鉴别,并认真评价,开成评价意见。
教研室(组)或年级组负责人(签字):
年 月 日
3.学校(单位)教务部门审核意见
要填写具体意见,加盖学校(单位)教务部门公章。没有教务部门公章,加盖学校公章。
(公章)
部门负责人(签字):
年 月 日
4.学校(单位)推荐意见
本单位已对提供的申报材料逐一审核,真实准确,同意推荐。
(公章)
学校(单位)负责人(签字):
年 月 日
八、学校(单位)主管部门审查意见
县教育局、人社局负责人签字并加盖单位公章。
(参考2011年高级评审表)
(公章)
负责人(签字): 年 月 日
九、呈报部门意见
业务主管部门呈报意见
政府人力资源社会保障部门呈报意见
高级由市教育局、人社局分别表明意见,负责人签字加盖公章。
中级由县教育局、人社局分别表明意见,负责人签字加盖公章。
负责人(签字): (公章)
年 月 日
负责人(签字): (公章)
年 月 日
十、评审委员会专业(学科)组评议意见
学科组成员人数
参加人数
表 决 情 况
同意票数
不同意票数
学科组长(签字): 年 月 日
十一、评审委员会评审意见
评委人数
参加投票人数
表 决 情 况
同意票数
不同意票数
(公章)
主任委员(签字):
年 月 日
十二、主管部门审核意见
(公章)
年 月 日
山东省人力资源和社会保障厅制
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