妊娠合并糖尿病病人的护理学查房.doc

.* 妊娠合并糖尿病病人护理查房 产科病房 各位老师、各位同仁： 下午好！欢迎大家参加产科病房的护理查房。 首先向大家介绍一下本次查房人员。主查人：陈亚燕；以及……。 今天查房内容是： 妊娠合并糖尿病。 妊娠期发生或发现的糖尿病为妊娠期糖尿病。它包括一部分妊娠前已患有糖尿病未曾获得诊断仅在此次孕期被发现的糖尿病患者。美国报道该病发生率1%～3%。我国GDM发病率为1%～2%.且呈现逐年上升的趋势.大多数GDM患者产后糖代谢异常能恢复正常，但将来患者糖尿病机会增加. 产后6周为：2.6 % ， 产后5年显著升高， 产后10年达到高水平：30%左右。故妊娠合并糖尿病应该引起我们的高度重视. 查房目的：通过本次查房，希望进一步了解妊娠合并糖尿病即GDM 孕产妇的诊断，治疗和护理 ，健康宣教，血糖监测方法以及对新生儿的观察及护理。 现在请主查人介绍病例，并进行护理体检。 主查人 ： 病例：患者汪成燕，女，24岁，末次月经为2013年2.4日,预产期:2013.11.11.患者孕期有正规产检。于2013年8.3 在我院进行糖筛查是8.5mmol/L，即行口服葡萄糖耐量试验，结果：4.1-11.5-10.6 mmol/L，后至总院就诊治疗。患者于2013.11.12因：“G3P0孕40+1周，LOT ”,收治入产房并于11.13转入我科39床。患者入院后给以产科常规检查及化验,自测胎动,,糖尿病普食,七点法测血糖,后改为四点法.血糖值基本平稳.NST检测2次每天. 2013.11.22, 遵医嘱在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术，剖出一足月产儿，Apgar评分10分。今术后第二三天病人一般情况好，Bp为 mmHg神志清，切口干燥无渗血，宫缩好，阴道出血少， 。 护理体检： 术前查体：年轻女性（给病人体温表，测脉搏，观测呼吸，测血压）（拿手电筒照射）。 摸乳房，看伤口，闻恶露。 看婴儿（面色，脐部，臀部） 汇报：患者T 36.7度，P 次/分，R 20次/分，平稳，Bp 。神志清楚，瞳孔对光反射存在，患者产后第三天，乳房乳汁已经分泌，无肿胀。腹部切开愈合良好，无渗出，恶露无气味。新生儿面色稍有黄疸，脐部无渗出。 汇报完毕 。 提问1：该产妇为产后第三天，请主查人为产妇相关宣教。 （ 陈亚燕）：1，护理， 2饮食， 3，卧位（半卧位为宜，优点） 4，母乳喂养相关检查和宣教 产妇提问2：我家宝贝也点黄，请问要紧哇？ 谁来回答？ （ 周娟）：我来回答。足月儿生理性黄疸多于生后2-3天出现，黄疸程度较轻，先见于面颈部，偶有重者，可涉及到躯干、四肢和巩膜。有时呕吐的胃内容物和脑脊液亦呈黄色。粪便多呈黄色。一般无任何症状，也可有轻度嗜睡或纳差。黄疸生后4-5天为高峰，7-10天消退。 但是临床在鉴别生理性和病理性黄疸时，除抽血查血胆红素为重要诊断依据外，必需结合病因和临床表现。我科儿科医生查房时，也会给予经皮测胆红素进行测量，当大于15mg时 ，结合您宝宝的实际情况，医生会给您建议进一步治疗的。所以请您不要着急，平时做好喂养，喂养得当时，宝宝的黄疸会通过大便减轻的。 产妇：好的，谢谢。 提问：3 该产妇还有几天就要出院了，请问谁可以给予出院指导？ （陈欢）答： 我来回答，您好，请您在出院后要注意以下方面：(发放出院指导单) 因为妊娠期糖尿病与将来的2型糖尿病有很强的相关性，所以，请您在产后6周时，进行血糖筛查。此后建议您应至少每三年检查一次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。 保持心情愉快 每日睡眠时间8—10小时。 活动 1月内室内活动，避免长时间下蹲、负重等，以防子宫下垂。 卫生 注意个人卫生，勤换内衣、内裤。6月内禁止坐浴、可淋浴。 避孕 6周内禁止同房，6月后用工具避孕。剖腹产后6月可放环。 母乳喂养 纯母乳喂养时间为4—6个月，4—6个月后开始增加辅食，断奶时间为1.5—2岁。 预防接种 到附近地段医院进行。 复查 产后42天来院全面复查。 我院设有母婴咨询热线：56162417 –3301；绣华博客；都可以来咨询。 好，谢谢您产妇。请问您还有什么问题吗？ （回宣教室） 提问4：根据病例介绍和护理体检，请……归纳该患者的护理问题？（请当天了解病人具体情况后制订） （陈亚燕）答：（1）焦虑：与担心糖尿病及其对母儿的影响有关。 （2）知识缺乏：缺乏对糖尿病的相关知识（如饮食、卧床休息、治疗等）。 （3）有母儿受伤的危险： （4）潜在并发症： 切口感染, 新生儿低血糖 提问5：既然我们已提出了护理问题，那么，请简略讲一下你为该病人制定的护理措施。 （陈维佳） 答： 护理活动应针对护理诊断、医嘱、药物治疗而进行，相应的措施有以下几点： 产前： 提供相关知识指导，心理支持，做好心理护理。 准确记录24h尿量，监测血糖变化。 观察有无烦躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖症状，必要时可进一些甜食或糖开水。 观察有无极度口渴、软弱无力、口中烂苹果样酮味等酮症酸中毒及电解质混乱症状，视病情轻重予以护理、抢救。 按医嘱进行血压、血糖/体重、肾功能、胎儿及胎盘功能的监护。 糖尿病饮食，控制食量，食物中应忌糖量给予富含维生素、纤维素和钙、铁等矿物质。 指导患者注意个人卫生，勤擦身，勤换衣裤，预防皮肤感染。 产后： 加强子宫收缩和阴道出血情况观察，观察产后出血。 加强新生儿观察和护理，预防呼吸窘迫综合征及低血糖的发生。 产后会阴清洁每日2次，每日擦身1次，换清洁衣裤。 患者可有自主神经功能障碍，易发生直立性低血压，首次起床及产后24h内上厕所应有人陪伴。 做好母乳喂养相关知识指导。 提问6：我们知道我们一直在说妊娠糖尿病，就是GDM, 那么该患者的GDM 是如何确诊的？ （徐蓉妮）我来回答： 1.空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L,可确诊 2.糖筛查试验（GCT）：正常人群妊24-28周进行，50克糖溶于200ml水，5分钟内服完，一小时后抽血，血糖 >7.8mmol/L为糖筛阳性，再测空腹血糖，如也为异常可确诊。如为正常再测OGTT. 3. 75gOGTT： 禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 5.6 10.3 8.6 6.7 OGTT两项或两项以上异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量减低(GIGT): 该患者空腹：4.1，1小时：11.5（大于10.3） 2小时：10.6 mmol/L（大于8.6）；两项异常，确诊为GDM。 请问7：GDM 对母婴有些什么影响呢？ （何永梅）对母亲： 流产率高 发生妊娠期高血压疾病的可能性高 感染 羊水过多发生率高 难产 产道损伤 手术产率增高，易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠复发率高，远期患糖尿病几率高 心血管系统疾病发生率高 对婴儿 巨大儿发生率高达25%-42% 胎儿生长受限发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖 提问8 GDM对孕产妇及宝宝有这么多的影响，所以我们更应重视GDM的孕产妇。那么，对于她们治疗原则有哪些？ （张夏苇） 1）孕妇不减肥：不主张低热量治疗（不少于1800Kcal/日） 2）少食多餐，最好分为三大餐三小餐 3）按体型调整食物结构比例及热卡量 4）水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200克，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黄瓜等）。 5）蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%，原食量大的，可逐渐适应，到食谱规定的热卡。 6) 用胰岛素者夜间必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防低血糖的发生。 7）情愿血糖偏高，给予调整，不能导致低血糖，低血糖会危及生命。 8）健康宣教、监测、饮食、药物、运动相结合。健康宣教很重要，可以提高患者依从性。 9）产前空腹血糖宜＜5.1 mmol/L，餐后2小时＜6.7 mmol/L 产后空腹血糖宜＜6.1 mmol/L，餐后2小时＜7.8 mmol/L 提问9： 大家知道对于GDM的孕产妇，我们测血糖是一项常规操作，该产妇在孕期也曾7点法测血糖，请黄海丽告诉我们7点法测血糖是如何执行的？使用血糖仪操作注意事项有哪些？ （黄海丽）（1）7点法测血糖的时间是： （2） 操作方法是：洗手→用物准备(治疗盘.血糖仪.血糖试纸.一次性采血针.无菌棉签,75%酒精)→解释(询问是否进餐或进餐时间)→准备好采血针头→开机→75%酒精消毒皮肤待干→采血.滴或吸于试纸合适的需要量→止血→读数→记录→用物处置 （3）注意事项有 1. 试纸必须保存在原装的试纸筒内，放在阴凉、干燥处，以免受潮后影响测试的结果或测试不出结果。一旦试纸受潮，该试纸就不能再使用，必须重新更换试纸测试。 2、当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。 3、血糖仪校准：是利用模拟血糖液（购买时随仪器配送）检查血糖仪和试纸条相互运作是否正常。模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。需做血糖仪校准的情况有： （1）第一次使用新购的血糖仪时。 　（2）每次使用新的一瓶试纸条时。 　（3）怀疑血糖仪和试纸条出现问题时。 　（4）测试结果未能反映出病人感觉的身体状况时，例如:感觉到有低血糖症状，而测得的血糖结果却偏高。 　（5）血糖仪摔跌后。 好的，谢谢海丽，为我们讲解得非常仔细。 提问10 ，我们知道GDM患者一定要注意用要安全，口服药略，重点：胰岛素，请问如果使用胰岛素治疗，目前的治疗装置和注射技术有哪些？ （陈亚燕）我来回答： 胰岛素注射三大关键：注射药物，注射装置，注射技术 注射装置： 注射笔；医院内主要有：胰岛素专用注射器。 无针注射器（先进，贵：3000元左右）等 注射技术：（1）注射部位：上臂，腹部（以肚脐为中心，半径2.5cm以外的距离，相当于一拳头） 臀部 大腿外侧 注射部位 药物吸收作用 适合药物 腹部， 87分钟50% 较快，适合短效胰岛素 大腿 164分钟50% 中等至较慢适合长效或中效胰岛素 上臂 141分钟50% 中等至较慢，适合长效或中效胰岛素 臀部 较慢，合长效或中效胰岛素 研究显示：50%胰岛素吸收所需要的时间：腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢。 （2）注射部位要轮换：每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位。 （3）在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm. （4）使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分无需捏起皮肤，可90进针。 使用较长（＞=8mm）的针头时，需捏起皮肤或者45角进针，降低肌肉注射风险。 （5）捏皮：用三个手指轻轻捏起，不能用整只手捏，避免将肌肉及皮下组织一起捏起。不可用力过大导致皮肤发白或疼痛。 （6）使用胰岛素笔注射时，要至少在皮肤内停留10秒。用胰岛素专用注射器不需要。 （7）妊娠的后三个月应避免在脐周注射，可在侧腹部进行捏皮注射。 提问11， 谢谢主查人为大家详细的讲解，大家也知道妈妈血糖高，会影响到宝宝，所以我们在平时的工作中就已经做好产后1小时即喂养，那么谁能详细为大家介绍一下对于GDM产妇所生的新生儿该做到如何观察及护理？ （张夏苇） 1）糖尿病产妇的宝宝宜发生低血糖，故产后1小时即开奶。 2）对糖尿病患者的新生儿进行连续血糖监测：1h，3~6小时一次。 3）血糖值：≦2.2mmol/L，诊断， 达到2.6mmol/L时即开始干预 4）无症状性低血糖的发生是有症状的10~20倍。 5）新生儿低血糖的临床表现：反应差，阵发性发绀，震颤，眼球不正常转动、惊厥，呼吸暂停，嗜睡，拒食等，有的出现多汗、苍白及反应低下。一旦发生这些现象，我们应立即喂养糖水并通知儿科医生，进行及时治疗。 今天的护理查房，通过大家的努力，达到了预期效果，为我们在临床上遇到妊娠期糖尿病患者所要进行的护理有了一个整体的认识，同时，也对与平时的有关护理知识及操作也进行了一次全面的复习，有利我们更好的临床工作。 产妇提问2：我家宝贝也点黄，请问要紧哇？ 谁来回答？ （ 周娟）：我来回答。足月儿生理性黄疸多于生后2-3天出现，黄疸程度较轻，先见于面颈部，偶有重者，可涉及到躯干、四肢和巩膜。有时呕吐的胃内容物和脑脊液亦呈黄色。粪便多呈黄色。一般无任何症状，也可有轻度嗜睡或纳差。黄疸生后4-5天为高峰，7-10天消退。 但是临床在鉴别生理性和病理性黄疸时，除抽血查血胆红素为重要诊断依据外，必需结合病因和临床表现。我科儿科医生查房时，也会给予经皮测胆红素进行测量，当大于15mg时 ，结合您宝宝的实际情况，医生会给您建议进一步治疗的。所以请您不要着急，平时做好喂养，喂养得当时，宝宝的黄疸会通过大便减轻的。 产妇：好的，谢谢。 提问：3 该产妇还有几天就要出院了，请问谁可以给予出院指导？ （陈欢）答： 我来回答，您好，请您在出院后要注意以下方面：(发放出院指导单) 因为妊娠期糖尿病与将来的2型糖尿病有很强的相关性，所以，请您在产后6周时，进行血糖筛查。此后建议您应至少每三年检查一次，以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。 保持心情愉快 每日睡眠时间8—10小时。 活动 1月内室内活动，避免长时间下蹲、负重等，以防子宫下垂。 卫生 注意个人卫生，勤换内衣、内裤。6月内禁止坐浴、可淋浴。 避孕 6周内禁止同房，6月后用工具避孕。剖腹产后6月可放环。 母乳喂养 纯母乳喂养时间为4—6个月，4—6个月后开始增加辅食，断奶时间为1.5—2岁。 预防接种 到附近地段医院进行。 复查 产后42天来院全面复查。 我院设有母婴咨询热线：56162417 –3301；绣华博客；都可以来咨询。 好，谢谢您产妇。请问您还有什么问题吗？ 提问5：既然我们已提出了护理问题，那么，请简略讲一下你为该病人制定的护理措施。 （陈维佳） 答： 护理活动应针对护理诊断、医嘱、药物治疗而进行，相应的措施有以下几点： 产前： 提供相关知识指导，心理支持，做好心理护理。 准确记录24h尿量，监测血糖变化。 观察有无烦躁不安、自汗及突然昏迷等低血糖症状，必要时可进一些甜食或糖开水。 观察有无极度口渴、软弱无力、口中烂苹果样酮味等酮症酸中毒及电解质混乱症状，视病情轻重予以护理、抢救。 按医嘱进行血压、血糖/体重、肾功能、胎儿及胎盘功能的监护。 糖尿病饮食，控制食量，食物中应忌糖量给予富含维生素、纤维素和钙、铁等矿物质。 指导患者注意个人卫生，勤擦身，勤换衣裤，预防皮肤感染。 产后： 加强子宫收缩和阴道出血情况观察，观察产后出血。 加强新生儿观察和护理，预防呼吸窘迫综合征及低血糖的发生。 产后会阴清洁每日2次，每日擦身1次，换清洁衣裤。 患者可有自主神经功能障碍，易发生直立性低血压，首次起床及产后24h内上厕所应有人陪伴。 做好母乳喂养相关知识指导。 提问6：我们知道我们一直在说妊娠糖尿病，就是GDM, 那么该患者的GDM 是如何确诊的？ （徐蓉妮）我来回答： 1.空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L,可确诊 2.糖筛查试验（GCT）：正常人群妊24-28周进行，50克糖溶于200ml水，5分钟内服完，一小时后抽血，血糖 >7.8mmol/L为糖筛阳性，再测空腹血糖，如也为异常可确诊。如为正常再测OGTT. 3. 75gOGTT： 禁食12小时，取空腹血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时 5.6 10.3 8.6 6.7 OGTT两项或两项以上异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量减低(GIGT): 该患者空腹：4.1，1小时：11.5（大于10.3） 2小时：10.6 mmol/L（大于8.6）；两项异常，确诊为GDM。 请问7：GDM 对母婴有些什么影响呢？ （何永梅）对母亲： 流产率高 发生妊娠期高血压疾病的可能性高 感染 羊水过多发生率高 难产 产道损伤 手术产率增高，易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠复发率高，远期患糖尿病几率高 心血管系统疾病发生率高 对婴儿 巨大儿发生率高达25%-42% 胎儿生长受限发生率为21% 易发生流产和早产 胎儿畸形率高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿低血糖 提问9： 大家知道对于GDM的孕产妇，我们测血糖是一项常规操作，该产妇在孕期也曾7点法测血糖，请黄海丽告诉我们7点法测血糖是如何执行的？使用血糖仪操作注意事项有哪些？ （黄海丽）（1）7点法测血糖的时间是： （2） 操作方法是：洗手→用物准备(治疗盘.血糖仪.血糖试纸.一次性采血针.无菌棉签,75%酒精)→解释(询问是否进餐或进餐时间)→准备好采血针头→开机→75%酒精消毒皮肤待干→采血.滴或吸于试纸合适的需要量→止血→读数→记录→用物处置 （3）注意事项有 1. 试纸必须保存在原装的试纸筒内，放在阴凉、干燥处，以免受潮后影响测试的结果或测试不出结果。一旦试纸受潮，该试纸就不能再使用，必须重新更换试纸测试。 2、当血糖仪有尘垢、血渍时，用软布蘸清水清洁，不要用清洁剂清洗或将水渗入血糖仪内，更不要将血糖仪浸入水中或用水冲洗，以免损坏。 3、血糖仪校准：是利用模拟血糖液（购买时随仪器配送）检查血糖仪和试纸条相互运作是否正常。模拟血糖液含有已知浓度的葡萄糖，可与试纸条发生反应。需做血糖仪校准的情况有： （1）第一次使用新购的血糖仪时。 　（2）每次使用新的一瓶试纸条时。 　（3）怀疑血糖仪和试纸条出现问题时。 　（4）测试结果未能反映出病人感觉的身体状况时，例如:感觉到有低血糖症状，而测得的血糖结果却偏高。 　（5）血糖仪摔跌后。 提问8 GDM对孕产妇及宝宝有这么多的影响，所以我们更应重视GDM的孕产妇。那么，对于她们治疗原则有哪些？ （张夏苇） 1）孕妇不减肥：不主张低热量治疗（不少于1800Kcal/日） 2）少食多餐，最好分为三大餐三小餐 3）按体型调整食物结构比例及热卡量 4）水果最好在两餐之间，每日量最多不超过200克，选择含糖量低或用蔬菜代替水果（如番茄、黄瓜等）。 5）蔬菜一天不少于500克，绿色蔬菜不少于50%，原食量大的，可逐渐适应，到食谱规定的热卡。 6) 用胰岛素者夜间必须供应一定量的碳水化合物（5%），以防低血糖的发生。 7）情愿血糖偏高，给予调整，不能导致低血糖，低血糖会危及生命。 8）健康宣教、监测、饮食、药物、运动相结合。健康宣教很重要，可以提高患者依从性。 9）产前空腹血糖宜＜5.1 mmol/L，餐后2小时＜6.7 mmol/L 产后空腹血糖宜＜6.1 mmol/L，餐后2小时＜7.8 mmol/L 提问11， 谢谢主查人为大家详细的讲解，大家也知道妈妈血糖高，会影响到宝宝，所以我们在平时的工作中就已经做好产后1小时即喂养，那么谁能详细为大家介绍一下对于GDM产妇所生的新生儿该做到如何观察及护理？ （张夏苇） 1）糖尿病产妇的宝宝宜发生低血糖，故产后1小时即开奶。 2）对糖尿病患者的新生儿进行连续血糖监测：1h，3~6小时一次。 3）血糖值：≦2.2mmol/L，诊断， 达到2.6mmol/L时即开始干预 4）无症状性低血糖的发生是有症状的10~20倍。 5）新生儿低血糖的临床表现：反应差，阵发性发绀，震颤，眼球不正常转动、惊厥，呼吸暂停，嗜睡，拒食等，有的出现多汗、苍白及反应低下。一旦发生这些现象，我们应立即喂养糖水并通知儿科医生，进行及时治疗。 宁可累死在路上，也不能闲死在家里！宁可去碰壁，也不能面壁。是狼就要练好牙，是羊就要练好腿。什么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一年却越来越容易。不奋斗就是每天都很容易，可一年一年越来越难。能干的人，不在情绪上计较，只在做事上认真；无能的人！不在做事上认真，只在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献给所有努力的人.