心内科常见护理学诊断及措施.doc

-/ 心内科常见护理诊断及措施 护理诊断 护 理 措 施 1、疼痛：1.1胸痛 相关因素： ⑴与心肌缺血、缺氧。 ⑵与心包炎症有关 疼痛：1.2头痛 相关因素： 与血压升高导致脑血管张力增高有关 1.1.1、立即停止正在进行的活动，卧床休息，解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧。 1.1.2、氧气吸入。 1.1.3、遵医嘱给予镇痛处理。 1.1.4、予心电监护密切观察有无心律失常、、心率、呼吸及血压变化和病人表情、面色，并记录。 1.1.5、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 1.1.6、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松，保持心境平和，改变焦躁易怒性格。 1.2.1. 患者因血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。 1.2.2保证充足的睡眠，提供有利于睡眠的环境与方法，科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠，必要时使用镇静剂。 1.2.3告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。 1.2.4保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。 1.2.5 改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。 1.2.6监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。 1.2.7遵医嘱使用止痛药物。 1.2.8避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。 2、恐惧 相关因素： ⑴胸痛、濒死感。 ⑵因病房病友病重或死亡。 ⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、设法减少清除促进因素：⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱，使患者产生信任感和安全感。 3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 4、进行健康指导和教育。 5、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 6、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 7、不要在患者面前讨论其病情，用积极的态度和语言开导患者 3、焦虑 相关因素： ⑴身体和心理上的异常感觉。⑵环境和日常生活发生改变。 ⑶社会经济状况的影响。 ⑷担心疾病预后。 1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：⑴允许病人说话、呻吟。⑵及时缓解病人疼痛。⑶提供表达情感的机会。 ⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 3、指导病人作缓慢深呼吸。 4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 4.气体交换受损 相关因素： ⑴肺循环瘀血。 ⑵肺部感染。 ⑶不能有效排痰与咳嗽。 ⑷急性肺水肿 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。 2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。 3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L /min，肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。 5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。 6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。 7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。 5、活动无耐力 相关因素： ⑴疼痛/不适。 ⑵氧的供需失调。 ⑶焦虑。 ⑷虑弱/疲劳。 ⑸心律失常。 ⑹强制性活动受限。 ⑺心输出量减少。 ⑻长期高血压导致心功能减退。 ⑼组织灌注不足有关 1. 症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。 2、心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：⑴第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。⑵第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。⑶第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。⑷第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。⑸第3-4周：可出院。⑹第2-3个月：可恢复正常生活。 病情允许下的活动方案：绝对卧床（3-5天）→床边活动(6-7天)→病室活动（8-10天）→病室外活动（2周后）→上下楼活动（3周后）。 3、多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 4、保证病人充足的睡眠。 5、心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 6、把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的活动场所。 7、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 8、若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 9、合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。②避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。④在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 6、体液过多 相关因素： ⑴与右心衰引起的体循环淤血、钠水潴 ⑵低蛋白血症有关 1、遵医嘱严格控制液体入量，限制饮水量。严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800mL，应尽量安排在白天间歇饮用，避免大量饮水，以免增加心脏负担。 2、限制食盐及高钠食物，每日食盐摄入量少于5g，含钠高的食物及饮料有：腊制品、香肠、罐头、啤酒、可乐、西红柿酱、肉汁、味精、快餐面、辣酱油、酱油、面包及蛋糕等。部分患者不能接受低盐饮食的口味，可使用一些调味品如鲜葱、醋、大蒜、辣椒粉及酒等，以改善低盐饮食的味道。利尿剂治疗者可放宽，以防发生电解质紊乱。 3、增加蛋白质摄入，遵医用药嘱纠正低蛋白血症。 7、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： ⑴心衰引起组织水肿 ⑵长期卧床有关。 1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。 2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。 3. 定期测量体重，遵医嘱记录24小时出入水量。根据心衰和水肿的严重程度限制液体摄入量。 4. 遵医嘱及时准确给予利尿剂，观察用药后疗效及副作用，尤其注意观察尿量，及时补充电解质，防止出现电解质紊乱。 5. 协助患者经常更换体位，保持床单干燥、平整无皱，防止翻身或使用便器时擦破皮肤。使用气圈或气垫床预防压疮发生。 6. 保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。 7. 定期观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，发现异常情况及时处理。 压疮：特别是右心衰和全心衰的患者，由于体循环的淤血，身体下垂部位(骶尾部、会阴部、双下肢)明显水肿，有的患者液体从注射针眼中渗出。同时，由于肺循环淤血，患者呼吸困难，只能被迫端坐位或半坐卧位休息，在皮肤受压处容易发生压疮，最常见部位为骶尾部、足跟、坐骨结节处及两侧髂棘。应协助患者经常更换体位；嘱患者穿质地柔软、宽松、无松紧带的衣服；保持床褥柔软、平整、清洁；保持皮肤清洁；使用气圈或气垫床防止长期受压。协助患者排便时，要注意防止损伤患者皮肤，这类患者皮肤抵抗力低，表皮与皮下组织结合疏松，稍用力摩擦皮肤即破，一旦皮肤破损，创面很难愈合。 1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。 有受伤的危险━━与晕厥突然发作有关。与头晕、视力或意识障碍、体位性低血压有关。与严重心律失常引起的晕厥有关 1. 协助患者平卧，解开衣领及领带，保持呼吸道通畅。 2. 伴有抽搐者，将压舌板包纱布置入患者口腔中，防止舌咬伤；安好床护栏，以免患者坠床。应专人守护在患者身边。 3. 立即心电监护，并准备好抢救药品和器械。 4. 迅速建立静脉通道。 5. 严密观察生命体征及意识状况。 6. 做好患者及家属的安抚工作，以消除紧张恐惧心理。 7. 治疗原发病，消除诱因。 7、 知识缺乏 相关因素： ⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。 ⑵与年龄及文化层次有关。 1、针对病人的顾虑给予解释和教导。 2、根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 3、在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 4、教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 5、给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 6、讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 7、利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 4、自理缺陷相关因素： ⑴疼痛不适。 ⑵活动无耐力。 ⑶医疗受限。 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 4. 营养失调(低于机体需要量)━━与结核、肿瘤等疾病有关。 (一) 一般护理 1. 卧位 患者呼吸困难明显时，采取半坐卧位或前倾坐位，提供可依靠在床上的小桌，使患者舒适和安全。心前区疼痛明显时，嘱患者勿突然改变体位，保持呼吸平稳，以免使疼痛加剧。 2. 活动与休息 (1) 急性心包炎早期：因纤维蛋白渗出可产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、体位改变有关，患者活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。 (2) 渗出性心包炎：如果液体增长的速度较快或量多时，患者可出现明显呼吸困难，应绝对卧床休息以减少全身组织耗氧，减轻心脏负担，并保持半坐卧位，保持呼吸道通畅。 3. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。心包积液常为某些消耗性疾病(结核、肿瘤)的表现，由于渗出，蛋白丢失增加，对身体恢复更加不利，应鼓励患者进食，改善患者进食的环境，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。 (二) 对症护理 1. 疼痛 （1）评估疼痛的部位、性质及其变化； （2）卧床休息，保持情绪稳定，呼吸平稳，避免突然改变体位和用力咳嗽； （3）遵医嘱及时给予止痛药物； （4）积极治疗原发病，遵医嘱及时给予抗炎、抗结核、抗肿瘤药物。 2. 呼吸困难 与大量心包积液压迫支气管、肺及引起肺淤血有关。 （1）协助患者采取半坐卧位或前倾坐位，可减轻肺和支气管的受压，同时由于回心血量减少，肺淤血减轻，可能使呼吸困难减轻。 （2）给予氧气吸入。 （3）做好心理护理，保持患者情绪稳定。 （4）控制输液速度，防止加重心脏负担。 （5）避免受凉，防止呼吸道感染，以免加重呼吸困难。 （6）注意饮食护理，忌饱餐，保持大便通畅，以免加重心脏负担。 （7）作好心包穿刺或切开引流术的准备，必要时配合医生行心包穿刺抽液术。 3. 心包穿刺术的护理 （1）向患者及家属说明手术的目的和重要性，以消除思想顾虑，应在心电监护和B超引导下穿刺； （2）必要时遵医嘱给予镇静剂； （3）术中嘱患者勿剧烈咳嗽或作深呼吸； （4）抽液过程中注意随时夹闭胶管，防空气进入心包腔； （5）严密观察患者的面色、心电、血压情况，发现异常及时报告医师并协助处理； （6）备好抢救药物和器械，保持静脉输液通畅； （7）记录抽液量、性质； （8）按要求留标本送检； （9）心包引流者做好引流管的护理。 (三) 心理护理 急性心包炎患者可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高及疗效不佳而产生焦虑、恐惧、消极悲观等心理，护士应利用为患者做治疗及护理的时间与患者多交流，了解患者及家属的心理状态，及早发现心理问题，并根据患者病情、性格特点及个人需求采取针对性的措施，帮助患者及家属消除不良心理，增强战胜疾病的信心。 (四) 健康教育 1. 强调充分休息、加强营养、坚持长期服药治疗的重要性。 2. 饮食 给予高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食，补充疾病消耗，保证各种营养素的供给，以增强机体抵抗力。 3. 活动与休息 病情稳定者鼓励参加力所能及的运动及社交活动，有利于患者释放不良的情绪，也可增强机体的抵抗力；症状明显者应卧床休息。 4. 坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。 5. 避免受凉，防止呼吸道感染。 6. 定期门诊随访，出现异常情况随诊。 8、 便秘 相关因素： ⑴活动减少。⑵饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 ⑶体位改变。 ⑷环境影响，缺少隐蔽性。 ⑸虚弱。 1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。 2、消除或减少便秘的促成因素。⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。⑶保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。⑷不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 3. 潜在并发症━━心肌梗死。 4. 焦虑━━与疼痛反复发作、疗效不佳有关。 【护理措施】 (一) 一般护理 1. 休息与活动 发作时应停止活动，卧床休息；缓解期可逐渐增加活动量。 2. 饮食 宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅；忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。 (二) 对症护理 1.心绞痛 (1) 停止活动，卧床休息，保持环境安静，消除患者紧张情绪，以减少心肌的耗氧。 (2) 立即舌下含服硝酸甘油0.5～1.0mg，不能缓解者用硝酸甘油静脉滴注。 (3) 给氧。 (4) 疼痛严重者，遵医嘱给予镇静止痛药，必要时可用哌替啶50～100mg肌内注射。 (5) 指导患者避免心绞痛的诱发因素。 2. 防止发生急性心肌梗死 (1) 动态评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及用药效果。 (2) 帮助患者识别诱发或加重心绞痛的因素，如饱餐、用力排便、情绪激动、劳累等。 (3) 交待患者疼痛发作或加重时要及时告知医生、护士，以免延误治疗。 (4) 严密观察血压、心率、心律变化，注意患者有无面色苍白、大汗、恶心呕吐等情况发生。 (5) 注意观察胸痛的部位、性质，及早发现心肌梗死的先兆，如疼痛加剧伴面色苍白、呼吸困难，休息或用药不能缓解者，应高度警惕有心肌梗死的可能，并按心肌梗死进行处理。 (三) 心理护理 因疼痛反复发作，工作、生活、社交均受到影响，患者易产生焦虑或恐惧心理，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。护理人员应多与患者沟通，适时做好健康教育，使患者了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，能调控自己的情绪。 (四) 健康教育 1. 告诉患者给予低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食物。 2. 合理安排活动 胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期适当参加体力劳动和体育锻炼，以提高患者的活动耐力。绝对不能搬抬过重的物品，因搬抬重物时弯腰屏气，易诱发心肌梗死。 3. 按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随身携带硝酸甘油等急救药物。 4. 交待患者及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 5. 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。 6. 定期复查心电图、血糖、血脂。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效，或出现心悸、气喘、浮肿等异常情况应立即来院就诊。 9、潜在并发症--心力衰竭 相关因素： ⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 ⑵输入的液体过多、过快。 2. 诱发因素 (1) 感染：呼吸道感染是最重要的诱因，其次为感染性心内膜炎，当身体组织发生感染时，可使体温升高，心率加快，组织需氧增加，使心脏负荷加重。 (2) 心律失常：心房颤动是诱发心衰最重要的因素，各种类型的快速性心律失常和严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。因心律失常可引起心排血量减少，加重心肌缺血而诱发心衰。 (3) 血容量增加：如钠盐摄入过多，输血及白蛋白，静脉输入液体过多、过快，妊娠和分娩等造成循环负荷过重而诱发心衰。 (4) 生理或心理压力过大：如劳累过度、情绪激动、精神紧张等。 (5) 药物使用不当：如不恰当停用洋地黄类药物、利尿药或降压药等。 (6) 原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并贫血或甲状腺功能亢进等。 (7) 其他：如饮食过度、用力排便、环境与气候的突变、水电解质紊乱等。 1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 4、准确记录24h液体出入量。(一) 一般护理 1. 协助患者取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时患者常能感觉到心脏的搏动而加重不适感。发生严重心律失常时，患者可出现血压下降、休克，应协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢15～20，以增加回心血量，保证脑组织的血液供应；出现心力衰竭时，协助患者半坐卧位，以减轻肺淤血，减轻呼吸困难；当患者出现意识丧失、抽搐时，应注意保护好患者，保持平卧位，头偏向一侧，防止分泌物流入气道引起窒息，并注意防止舌咬伤。 2. 合理安排休息与活动 对无器质性心脏病的良性心律失常患者，鼓励其正常工作和生活，建立健康的生活方式，避免过度劳累。对有器质性心脏病或其他严重疾病的患者以及发生严重心律失常的患者，应嘱其卧床休息，以免发生意外。为了使患者身心得到休息，应提供有利于睡眠的环境和方法，避免使患者情绪紧张的各种刺激。病情稳定阶段，应鼓励患者逐渐恢复活动以提高活动耐力。 (二) 对症护理 1. 对严重心律失常的患者，须进行持续心电监护。护士应熟悉监护仪的性能并能正确使用，及时做好记录，密切观察有无可能引起猝死的心律失常。①潜在猝死危险的心律失常有：频发、多源、成对或RonT现象(室性期前收缩落在前一心动周期的T波上)的室性期前收缩、室上性阵发性心动过速、心房颤动、二度Ⅱ型房室传导阻滞等；②有猝死高危的心律失常有：室性阵发性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞、窦性停搏等。一旦发现，应立即报告医生，并作好相应的抢救准备。 2. 对心率过慢(小于30次/分)或伴有长R-R间期的患者，尤其是曾有晕厥史者，是心脏骤停的高危患者，应严密观察心率及意识状况，加强夜间的巡视和监测，随时作好抢救准备。因为夜间迷走神经兴奋性增高使心率更慢，心脏骤停的危险性增加。 3.了解患者饮食及排尿情况，评估有无电解质紊乱，尤其是低血钾和高血钾；密切观察生命体征、尿量、心电监护等情况；避免心衰的诱发因素。 4. 防止患者因头晕、抽搐、晕厥出现意外 根据出现上述表现的不同原因处理：① 由于持续性室性心动过速所致者，立即用利多卡因100mg静脉推注或施行同步直流电复律术；② 由于心室率过慢引起的阿－斯综合征，立即用拳头尺侧以中等强度力量从20～25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击1～3次，大部分患者能恢复心跳，无效者立即进行人工心肺复苏。发作抽搐、晕厥时，应注意保护患者安全，防止舌咬伤、坠床、呼吸道窒息等意外情况发生。 (三) 用药护理 1. 利多卡因 常见的有中枢神经系统副作用和心血管副作用。前者如呆滞、嗜睡、恶心、眩晕、视物模糊，严重者可有呼吸抑制、惊厥、抽搐；后者有窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力下降、低血压等。用药过程中应注意观察患者的反应。 2. 胺碘酮(可达龙) 其副作用有间质性肺炎，角膜微粒沉着，甲状腺功能改变，皮肤反应如光敏感，胃肠道反应有恶心、呕吐、排便习惯改变，神经系统反应如头痛、恶梦、共济失调、震颤等，心脏副作用如心率减慢、各类房室传导阻滞和束支阻滞，甚至可发生尖端扭转型室速。必要时在心电监护下用药。 3. 奎尼丁 对心脏的毒性反应较严重，可致心力衰竭、QT间期延长、诱发室性心动过速甚至心室颤动而发生奎尼丁晕厥。应注意观察心电图情况。 4. 异丙肾上腺素 可加快房室间传导，用于高度房室传导阻滞。二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞时，由于心室率过慢容易发生阿－斯综合征甚至猝死，当患者不具备安置起搏器的条件时，为了防止意外的发生，短期内使用异丙肾上腺素静脉滴注以提高心室率，但应严格控制滴速，防止发生严重室性心律失常。 抗心律失常药物，大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法，浓度过高、速度过快容易出现副作用；浓度太低、速度太慢又达不到最佳治疗效果，应严密观察，注意患者的个体差异，找出适合个体的最佳治疗方案。 (四) 心理护理 1. 鼓励患者表达自己的感受，对患者的恐惧等心理表示理解。 2. 耐心向患者解释病情，消除心理紧张和顾虑，使患者配合治疗。 3. 为患者进行治疗和护理时保持沉着、冷静。 4. 鼓励家属适当探视，以助患者减轻或消除不良心理。 5. 必要时遵医嘱使用镇静剂 10、潜在并发症--心源性休克 相关因素： 心肌梗死、心输出量减少。 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。 4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 11、潜在并发症--心律失常 相关因素： ⑴心肌缺血、缺氧。 ⑵电解质失衡。 1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 12、潜在并发症—心脏骤停 相关因素： ⑴梗死面积过大。 ⑵饮食不当。 ⑶不能按要求卧床休息。 ⑷排便用力。 ⑸心律失常。 1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。 ⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 ⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 ⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 ⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 ⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。 潜在并发症━━高血压急症。 (一) 一般护理 1. 卧位 当患者血压突然升高导致剧烈头痛、呕吐、意识障碍时要注意协助患者取侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，防止呕吐物进入气道。 2. 休息/睡眠 (1) 提供有利于睡眠的环境与方法，必要时使用镇静剂。 (2) 午后控制水分摄入，减少夜尿次数。 (3) 科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。 (4) 告诉患者睡眠与血压的关系，消除或减轻情绪紧张。 3. 活动 剧烈的身体运动可使心率增加，血压升高，所以血压太高时应减少活动，宜绝对卧床休息以免血压继续升高。血压平稳期应坚持适当的体力活动，从轻度或中等强度的运动开始，逐渐增加运动量。 4. 饮食 (1) 限制钠盐：据报道人群每日摄盐量减少5g，能使舒张压平均下降7mmHg，且低盐饮食与利尿剂合用可促进利尿剂的效果。建议成人摄盐不超过每日5～7g，禁食高钠食品，如熏肉、香肠、花生酱、冷冻蔬菜、罐头食品、蜜饯、汽水等。 (2) 限制饱和脂肪和高胆固醇食品，如猪油、鱼子、内脏、蛋黄等易致动脉硬化。 (3) 摄取适量蛋白质，以优质蛋白为主。 (4) 避免大量饮水，以免循环血量增加而导致血压升高。 (5) 摄取低热量或中等热量的均衡饮食，因热量太高容易发胖。 (6) 保证钾、镁、钙的摄入：钾与高血压之间呈明显的负相关，增加膳食钾主要是多食新鲜蔬菜、水果、豆类等。膳食中低钙与高血压有关，我国人群普遍摄钙量不足，膳食中钙的主要来源有牛奶、豆类、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等。 (7) 避免食用刺激性饮料，如咖啡、茶、可乐，以免增加心脏负担；戒烟酒。 (8) 少量多餐，避免饱食。 (二) 对症护理 1. 头痛头晕 由于血压升高和使用扩血管药物所致。 (1) 血压不稳定或症状加重时须卧床休息。 (2) 保持环境安静，避免环境刺激加重头痛。 (3) 改变体位时动作宜缓慢，防止体位性低血压。 (1) 监测血压，发现血压变化时及时与医生联系给予处理。 (2) 遵医嘱使用止痛药物。 2. 视力模糊 由于视网膜动脉受损导致视网膜渗出和出血，引起视力模糊。应嘱患者卧床休息。注意观察病情变化，加强巡视，防止意外。 3. 恶心呕吐 由于脑血液循环障碍导致脑组织缺氧所致。 (1) 创造安静环境减少精神、心理刺激。 (2) 充分休息、保证睡眠。 (3) 协助患者采取坐位或侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物呛入呼吸道而发生窒息。保持床单位整洁，呕吐后协助患者清洁口腔。 (4) 遵医嘱使用止呕药物。 4. 意识障碍 当患者血压急剧升高，收缩压超过170～180mmHg时脑血管扩张而致脑水肿，此时患者可出现意识障碍。 (1) 患者严格卧床，遵医嘱及时给予降压、扩血管、脱水等处理。 (2) 密切监测心电图、生命体征及神志，备好抢救用物。 (3) 建立静脉通道并维持通畅。 (4) 密切监测尿量，必要时留置尿管以监测每小时的尿量。 (5) 提供保护性措施，安置床护栏防止患者坠床，备好压舌板防止患者抽搐时咬伤舌头。必要时使用约束带加以约束。 (6) 如有大小便失禁应及时更换干净衣裤。 (7) 昏迷患者应做好口腔护理，保持口腔清洁。 5. 高血压危急症的护理 (1) 绝对卧床休息，抬高床头，避免搬动和一切不良刺激。 (2) 遵医嘱给氧并保持呼吸道通畅。 (3) 密切观察患者生命体征、神志、瞳孔变化，评估患者有无急性左心衰及颅高压表现。 (4) 遵医嘱给予速效降压、脱水、镇静剂，并密切观察疗效和副作用。①硝普钠或硝酸甘油：降压迅速，应根据血压随时调节输液速度。②脱水剂：常用20%甘露醇250mL快速静脉滴注，呋噻米20～40mg静注。注意观察患者意识状况、尿量，监测电解质，及时补钾，防止电解质紊乱。③镇静剂：常用哌替啶、地西泮或水合氯醛，注意观察患者呼吸情况，防止呼吸抑制。 (5) 病情稳定后，帮助患者寻找有无诱发因素。 (三) 用药护理 总的原则为：①从小剂量开始，逐渐增加，不可自行增减或突然撤换药物；②降压不宜过快，尤其对老年患者；③避免突然停药；④部分降压药有体位性低血压反应，指导患者改变体位时动作缓慢，防止意外发生；⑤注意观察各类药物的特殊副作用。 1. 利尿剂 包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。作用缓和，适用于轻、中度高血压。用药护理见本章第二节。 2. β受体阻滞剂 常用阿替洛尔(氨酰心安)和美托洛尔。为选择性β受体阻滞剂。适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。但有心衰、房室传导阻滞、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病病史者应谨慎给药。使用此类药物时注意：①因其可阻滞心脏β受体而减慢心率，故注意观察患者的心率、脉搏变化，如有变化及时报告医生。②其它反应有消化道反应，应向患者做好解释工作。 3. 钙通道阻滞剂 降压效果良好，对血脂、胰岛素抵抗无不良影响，常用硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(恬尔心、合心爽)、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、非洛地平等。主要阻滞窦房结、房室结等慢反应细胞内钙内流，减慢心率，延长房室结传导及不应期，故禁用于房室传导阻滞、心力衰竭、病窦综合征及低血压者。副作用有心率加快、面色潮红、头晕、下肢水肿等，因血管扩张所致。 4. 血管紧张素转换酶抑制剂 为第一线降压药，常用药物有卡托普利、依那普利等。作用机理主要是抑制血管紧张素转换酶，抑制激肽酶而使血压降低；它可减少醛固酮的分泌，使患者钠水潴留减轻。对所有高血压类型均有一定降压效果，同时限制钠摄入或使用利尿剂可增强其降压效果，对左心室肥厚和胰岛素抵抗作用较其它降压药物为强。但高血压、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。使用过程中应注意：①从小剂量开始，逐渐加量，以免剂量过大引起低血压；②心衰患者和肾功能明显受损者剂量宜小；③为避免食物对药物吸收的影响，卡托普利宜在饭前1小时服用；④咳嗽为血管紧张素转换酶抑制剂最为突出的副作用，停药后可消失，应向患者做好解释；⑤告诉患者及时检查肾功能及血象。 5. α受体阻滞剂 主要药物为哌唑嗪。它选择性阻断血管平滑肌受体，对抗去甲肾上腺素引起的动脉和静脉收缩，故可扩张小动脉，降低外周阻力，减少心脏负荷。但首次给药后由于静脉扩张，减少回心血量，可能出现体位性低血压。应注意：①在睡前或维持体位稳定时服用，以防血压明显降低出现眩晕、头痛、心悸、出汗、视力模糊等反应(称“首剂综合征”)；②如果出现上述症状，应协助患者平卧，遵医嘱给予升压药，补充血容量；③由于长期应用此药可能出现水钠潴留，可遵医嘱给予利尿剂。 6. 血管扩张剂 用药护理见本章第二节。 (四) 健康教育 1. 保持生活方式规律和情绪稳定 做到睡眠充足、活动适度、服药按时、饮食合理。高血压患者的情绪变化常常导致血压持续升高和血压波动，应指导患者用松弛的方法缓解紧张情绪。 2. 注意保暖，以免寒冷刺激血管收缩导致血压升高；洗澡水温不可太高，一般以40℃为宜，因水温太高血管急速扩张使血压下降。 3. 控制体重 研究显示肥胖与高血压有关，若能维持理想体重，不改变盐分的摄取，仍能显著降低血压。 4. 戒烟 尼古丁刺激血管收缩，使血压上升，并造成一氧化碳含量增加，抑制血液携氧能力，使组织缺氧。 5. 指导患者学会观察血压 教会家属和患者正确使用血压计和测量血压，以便及时掌握血压的动态变化，及时调整用药，合理安排生活方式，提高患者的自我保健能力。 6. 指导患者掌握观察降压药物疗效及辨别药物副作用的知识和方法，有利于及时调整用药剂量或变更用药。 7. 预防便秘 便秘使降压药物的吸收增加或变得不规则，导致危险的低血压反应。同时排便时用力使会厌关闭，胸、腹腔内压上升，使收缩压上升，甚至造成血管破裂。应训练患者养成每日大便的习惯，饮食中增加蔬菜、水果、高纤维食物的摄取量；每日施行腹部肌肉收缩运动，促进肠蠕动；必要时给予通便药物。 8. 定期复查，指导患者及家属出现紧急情况的处理方法。患者血压急剧升高，出现头昏、头痛、视力障碍等表现时，应卧床休息，全身放松，立即舌下含服心痛定或其它降压药物，稍觉缓解后送医院就诊；如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，应及时就诊。 潜在并发症---坠积性肺炎 坠积性肺炎：左心衰时，由于肺循环淤血，肺静脉压升高，使肺毛细血管内液体渗入到肺间质，致气体交换障碍；其次，心衰患者长期卧床，呼吸功能减退，不能有效地咳嗽、排痰，易产生坠积性肺炎。应注意协助患者进行有效的咳嗽和排痰，定时翻身拍背，患者进食和饮水时防止误吸。心衰缓解期，指导患者进行呼吸功能锻炼 潜在并发症 相关因素： 洋地黄中毒、电解质紊乱 (2) 洋地黄中毒的表现：①心脏毒性反应，如快速性心律失常伴传导阻滞；②胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；③神经系统表现，如头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄视、绿视等。 (3) 洋地黄中毒的处理：一旦出现上述中毒表现，应立即协助医生进行处理：①停用洋地黄；②补充钾盐，停用排钾利尿剂；③纠正心律失常，室性期前收缩可用利多卡因或苯妥英钠；缓慢型心律失常可用阿托品静脉推注。 (4) 洋地黄中毒的预防：①给药前，仔细询问患者的用药史，严格掌握该药的禁忌证和适应证。②给药前，准确测量患者的脉搏(时间不能少于1分钟)，注意节律和频率，并作好记录。如患者心率太快或低于每分钟60次，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生。③掌握患者的进食情况，注意观察有无低血钾表现，必要时建议医生测定血钾浓度。④同时使用利尿剂的患者，严格观察患者的尿量，尿多时，遵医嘱及时补钾，并协助患者服药到口。⑤仔细观察有无洋地黄中毒表现，及时发现、及时处理 潜在并发症—栓塞 (2) 血栓性静脉炎：右心衰及全心衰的患者，静脉回流受阻，同时长期卧床，血流缓慢，容易发生静脉的血栓，特别是下肢静脉血栓，一旦血栓形成，肢体肿胀会更加剧烈并伴有疼痛，血栓脱落时栓子可随血流进入肺，引起肺栓塞。所以，心衰患者在卧床期间，要进行肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，防止血栓的形成。静脉输液时应尽量避免在肿胀的肢体穿刺以防加剧肢体的水肿，防止某些药物(如多巴胺)外渗引起静脉炎和局部组织坏死2. 栓塞 由于左房内附壁血栓脱落所致，易发生于心房颤动的患者。 (1) 了解患者超声心动图情况，注意心腔大小及心腔内有无血栓。左房内有附壁血栓者应卧床休息，避免用力咳嗽、排便及情绪激动，防止血栓脱落造成栓塞。 (2) 了解患者心电图情况，是否有心房颤动。 (3) 遵医嘱给予抗血小