急性心肌梗塞护理学常规新的.doc

.- 【病情观察】 1. 心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发 生可诱发或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，其逸搏位 点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往大于40次/min。（详见急性ST段抬 高型心肌梗死诊断和治疗指南） 。 2. 心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变；严重持续低 血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治 疗指南）。 3. 心力衰竭：临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心动过 速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指 南）。 1. 注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫绀、心率加快，舒张期奔马律等心力衰竭的早期症状。 2. 使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、华法 令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。 3. 经皮腔内冠脉成形术（PDCA）及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、 血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、颜色的 变化等。 【对症护理】 1. 疼痛 患者绝对卧床休息，注意保暖。并遵医嘱给予解除疼痛的药物，观察药物的反应，疼痛缓解程度。 2. 心源性休克 应将患者头部及下肢分别抬高30-40度，高流量吸氧，密切观察生命体征、神志、尿量，必要时留置导尿管观察每小时尿量，保证静脉输液通畅，有条件者可以通过中心静脉或肺微血管契压进行监测。 3. 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急性经皮腔内冠状动脉成形术放支架扩张病变血管。 4. 心律失常要密切观察心电图的变化，及时用药，必要时给予电除颤。 5. 心力衰竭严密控制入量，嘱患者卧床休息，给予强心利尿药，做好抢救准备。 【一般护理】 1. 病室内经常通风换气，保持安静、空气新鲜，注意保暖，防外感风寒。 2. 饮食给予半量清淡流质或半流质，伴心功能不全者应适当限制钠盐。 3. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓 励病人床上做肢体活动。并发症者应适当延长卧床休息时间。 4. 保持情绪稳定，及时消除各种不良刺激。 5. 保持大便通畅，切忌大便用力，必要时可予缓泻药。卧床期间应在床上排大小便。 6. 使用溶栓治疗或抗凝药物期间，注意观察有无出血倾向。嘱病人不要用硬、 尖物剔牙、 耳道，各种操作要轻柔，穿刺部位应延长按压5～10分钟，防止皮下瘀血。 7. 如病情需要行介入手术治疗，则按介入手术前后护理。 【健康指导】 1. 保持良好情绪，树立战胜疾病信心，避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、 感染等。 2. 促进身心休息 病人能列举活动的限制，调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠， 使心脏能充分恢复。 3. 合理饮食 原则上应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮食，多吃蔬菜、水果， 保持大便通畅。 4. 防治与冠心病有关的危险因素 病人能认识有关危险因素，积极治疗高血压、糖尿病、高 脂血症等，自觉戒烟，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 5. 康复锻炼 注意劳逸结合，适当锻炼。 6. 随身携带保健盒，并告知应用方法，以便紧急时应用。病人能说出医生所开的药物名称、 剂量、作用和副作用。 7. 定期复查，坚持治疗 出院后继续常规用药，每月定期复查一次，并教会病人及家属发现 病情变化及自救紧急措施。 参考文献： 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 一、护理常规 【临床表现】 1. 疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部 或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部 常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、 颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛， 或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间 常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 2. 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首 发症状。 3. 全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于 坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相 关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。 4. 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死 心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生 呃逆。 5. 心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可 伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室 性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在 前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人 发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程 度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室 上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失 常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明 梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。 6. 低血压和休克：疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压 状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、 脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛 (40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素， 有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小 时至数天，可反复出现。 7. 心力衰竭：发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩 力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在 发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表 现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、 出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。 右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。 【病情判断】 4. 心律失常：（1）室性心律失常：心室颤动（室颤）或持续多形性室速。（2）房颤：房颤发生可诱发或加重心力衰竭。（3）AVB：下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性， 其逸搏位点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往大于40次/min。（详见 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南） 。 心源性休克：表现为低灌注状态，包括四肢湿冷、尿量减少或精神状态改变；严重持续低血压伴左心室充盈压增高，心脏指数明显降低。（详见急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南）。 5. 心力衰竭：临床上常表现呼吸困难（严重时可端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰）、窦性心 动过速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。（详见急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗指南）。 4. 注意有无呼吸困难，烦躁、咳嗽、紫绀、心率加快，舒张期奔马律等心力衰竭的早期症状。 5. 使用镇静止痛药如吗啡、杜冷丁时注意观察有否呼吸抑制及血压变化，使用肝素钠、 华法令等抗凝后观察皮肤粘膜有无出血点以及穿刺点的出血情况等。 6. 经皮腔内冠脉成形术（PDCA）及支架植入术后观察病人神志、视力、心率、心律、体温、血压的变化，二便的颜色，及术口有无渗血、出血，双下肢动脉搏动、皮肤温度、 颜色的变化等。 【专科护理】 1. 绝对卧床休息，环境安静，限制探视，防止情绪波动。 2. 持续氧气吸入。 3. 适当告知患者可能发生的并发症及其治疗及预防，安慰患者，使患者积极配合治疗。 4. 心电监护心率、心律、呼吸、血压。 5. 观察生命体征及胸闷、胸痛的变化。 6. 建立静脉留置通路、及时留取各类标本。 7. 按医嘱常规治疗，对症治疗。 8. 介入治疗术前准备：皮肤准备、造影剂试验、更换衣裤、建立左下肢静脉留置通路， 告知必要的宣教。 9. 控制进食量，少量多餐。 10. 保持排泄通畅，解大、小便不可用力屏气。 【一般护理】 1． 休息与活动：急性心肌梗死早期应绝对卧床休息1～3天。休息可解除患者的焦虑， 减慢心率、降低血压，减轻心脏负荷、减少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心脏负担。故发病后1～3天应在床上使用便器，之后可再床旁使用便盆。病情轻且无心律失常、休克或心力衰竭等并发症的患者于3～6天内，先在床上活动四肢关节，自己翻身，每日做几次深呼吸，然后取半卧位、坐位，有利于防止坠积性肺炎、静脉血栓形成和肺栓塞、压疮等不良后果。对于病情严重有并发症的患者，卧床休息时间需相应延长，直至并发症得到控制，病情稳定7～10天后，再按上述活动，原则上逐步增加活动量。 1． 吸氧、止痛：吸氧 纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。疼痛剧 烈时应依医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而导致休克及心律失常。 3. 向患者解释病情和治疗情况，与患者建立良好的护患关系，给予心理支持。 4. 饮食：急性期的饮食以二高三低一优（低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、高纤维 素、优质蛋白）及少量为原则。在最初数日内，以流质饮食为主，随病情好转逐渐改为半流质饮食，选择清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁烟酒。有高脂血症或糖尿病患者更需应低脂、低糖饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。 5. 保持大便通畅 必要时应用开塞路、果导、番泻叶等，忌用高张力灌肠。 6. 控制输液速度和液体总量。 【健康教育】 1． 休息与活动：急性心肌梗死第一周绝对卧床休息，床上解大小便，第二周床上活动， 第三周床边病室内活动。恢复期根据心功能逐渐增加活动量，三个月内不宜剧烈活 动。应劳逸结合，避免情绪波动。 2. 饮食与排泄： ⑴ 限制热量摄入，少食多餐，选择清淡、易消化的食物。以流质为主，并避免刺激的膳食。病情好转可适当改为半流食低脂饮食。待能起床活动，饮食可接近常人。 ⑵ 保持大便通畅，排便时可使心肌耗氧增加，可口服轻泻剂或使用开塞露。 3. 日常保健 ⑴ 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等原发病。 ⑵ 饮食宜高维生素、低热量、低动物脂肪、低胆固醇，适量蛋白质易消化的清淡饮食， 少量多餐。避免过饱及刺激性食物。禁烟限酒，多吃水果蔬菜。 ⑶ 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 ⑷ 注意劳逸结合，康复期可适当进行锻炼。保持稳定的情绪， 克服不利于疾病恢复的 生活习惯和嗜好。 ⑸ 按医嘱用药，随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物。冠脉支架术后持续服用 波立维一年，拜阿斯匹林可长期服用，观察抗凝药物有否出血倾向并定期门诊随访。 ⑹ 出院后发现胸闷、胸痛、呼吸困难等应立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平卧休息，减少心脏负担，并拨打120急救，有条件立即予以氧气吸入。 二、护理流程 发生急性心肌梗死 通知医生 绝对卧床、心电监护、吸氧、建立静脉通路 准备好抢救物品、遵医嘱用药 严密观察病情及生命体征，及时报告医生 配合医生落实各项治疗 【应急预案】 1. 评估：患者突发剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感， 心电图有特征性改变及心律失常。 2. 立即通知医生，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入3～4L/min，心电监护，迅速建立静脉通路。 3. 准备好急救器械及药物，遵医嘱用药。 4. 密切观察心律、心率、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。 5. 发生心室颤动时立即非同步直流电除颤，如不成功可重复除颤，最大能量为360J。 6. 必要时行临时起搏器置入术。 7. 患者病情稳定后清醒患者，整理床单元，做好患者及家属健康教育。如已安置临时起搏器，应密切观察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极。 8. 做好护理记录。 急性心肌梗死风险评估及安全防范措施 出现乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 风险评估处理 室颤 剧烈胸痛 休克 收缩压<80mmhg 心力衰竭 有 有 有 有 有 抗休克治疗 抗心力衰竭治疗 电除颤 升压、扩容治疗 肌注杜冷丁或皮下注射吗啡、吸氧 进一步处理 嘱患者绝对卧床，高流量氧气吸入，必要时面罩吸氧 密切观察患者神志、心电、血压、脉搏和呼吸及氧饱和度变化 予抗凝、溶栓治疗，做好术前准备 必要时留置导尿，维持双通路输液 密切观察病情变化，及时发现并发症 二次病情评估 阿托品、临时起搏 恶心、呕吐 有 有 有 有 发热 有症状的心动过缓 收缩压<90mmhg 止吐、补充电解质 多巴胺、多巴酚丁胺 药物或物理降温 安全防范措施 出现低血压和围循环衰竭症状 再次出现呼吸困难、窦性心动过速 出现气促、少尿、低血压、晕厥严重者阿斯综合征 剧烈胸痛、休克 提示心脏破裂可能 血管活性药物、血管扩张剂或IABP泵 药物或电除颤、安装临时起搏器 提示心力衰竭 提示心律失常 提示心源性休克 强心、利尿、扩血管 立即手术抢救 参考文献： 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南