护理学专业论文资料及其文献综述(定稿).doc

/. 中央电大护理学专业 本科生毕业论文 （文献综述） 题 目：静脉留置针临床应用和护理的研究进展 学 生： 指导教师： 二〇一一年十一月十日 中央电大护理专业本科科研课题计划书 课题名称:静脉留置针临床应用和护理的新进展自己写不了，就找人帮写也可以，扣164515697，否则自己完成不了，到时毕业不了的。 学生姓名： 所在班级：09秋季本科护理班 学号：0951001256 地方电大教学点：雅安分校 科研指导老师 课题计划经费： 元 研究起止年月:年月日至年月日 课题类别： 实验性研究 类实验性研究 非实验性研究 课题来源： 自选 指导老师√ 其他 是否为立项课题： 否 √ 是： 国家级 省 ∕部级 市∕ 局级 校级 院级 一 选题依据 。 二 立题依据 三 研究内容 四 研究对象 五 研究阶段 确定选题方向和选题内容 1—2 周 文献检索 1—2 周 写出开题计划 1 周 开题报告 1 周 写出论文初稿 4 周 修改论文 3—4 周 论文定稿、提交 1—2 周 六 预期结果和可行性 根据立题，查阅相关资料，研究静脉留置针使用患者存在的问题，提出相应的护理措施。 目 录 【摘 要】..................................................................................................................................... 3 【关键词】......................................................................................................................................3 前 言...................................................................................................................................... .......3 1 血管的选择.............................................................................. ............................ ................. 3 1.1 浅静脉.............................................................................. ............................ ............... ........ 3 1.2 深静脉.............................................................................. ............................ ................. ...... 6 1.3 经外周穿刺中心静脉置管(PICC) .............................. ............................ ................. ...... . 7 2 留置针的选择........................................................................................ ........ ................ ....... 7 3 穿刺方法........................................................................... ............................ ............... ...... .....8 3.1 常规静脉留置针穿刺方法............................................................................................ ...... .8 3.2 小儿头皮静脉留置针穿刺方法................................................................................... .........8 4 封管方法 ........................................................................ ............................ .............. ..... ......9 4.1输液器快输封法........................................................ ............................ ............... ...... ......9 4.2输液器挤压封法........................................................ ............................ ................ ...... ...10 4.3注射器直接封法........................................................ ............................ ................ ...... .10 4.4注射器间接封法........................................................ ............................ ................ ..... ..10 5留置间........................................................................ ............................ ................ .............10 5.1目前临床上对于留置时间的各种观点 ............................ ............................ ................ ...10 5.2影响留置时间的因素 ............................................. ............... .... 11 5.3 延长浅静脉留置针留置时间的护理对策............................ ............................ ....... ..........13 6 常见并发症及其日常观察与护理............................ ............................ ............... ............. 15 7 结................................................................................................... .......... ..... .............. ........18 致 谢....................................................................................................................................... 19 【参考文献】......................................................................................................................... .19 题目：静脉留置针临床应用和护理的研究进展 【摘要】 目的 探讨静脉留置针临床应用和护理的研究进展。方法 收集近年国内外关于静脉留置针临床应用和护理的文献资料进行综述。结果 静脉留置针近年来广泛应用于临床，深得广大医护人员、患者及家属的欢迎，具有减少穿刺次数、减轻病人痛苦、减少液体外渗、易掌握、损伤小、并发症少等优点，特别是在抢救危重病人、长期输液病人、外周血穿刺困难者，能赢得抢救时间，保护血管减轻护理工作量，提高护理质量，护患皆益。但在临床应用中，若留置针选择应用不当，就不能很好地发挥作用，且增加消耗和病人的痛苦，但是只要加强基础护理，以病人为中心，一切从病人的实际出发，认真做好护理工作，严格执行护理操作常规，在临床上灵活运用目前国内外行之有效的静脉留置针临床应用和护理的方法，不断探索，努力研究，就会取得良好的效果和突破性进展。结论 合理应用静脉留置针，掌握穿刺方法，加强护理十分重要。 【关键词】 静脉留置针；临床应用；护理；研究进展 前 言 静脉留置针又称套管针，由先进的生物材料制成，在进行静脉穿刺留置针操作时，应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者静脉血管的状况和对治疗的依从性等进行综合分析。选择合适的穿刺血管和部位；去除影响静脉留置针留置时间的因素和降低留置针的并发症；掌握好封管药液种类、剂量并保持正压封管；加强留置针留置期间的护理。从而减少静脉留置针的并发症，最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适护理。本文针对静脉血管的选择、留置针的选择、穿刺方法、封管方法、留置时间、并发症的预防和处理，以及临床应用和护理新进展查阅了近5年二十篇文献，选择了相关文献综述如下。 1 血管的选择 1.1 浅静脉 静脉留置针进行穿刺留置选择的浅静脉，主要有四肢浅静脉、头皮静脉、颈外静脉等。 1.1.1 四肢浅静脉 四肢浅静脉主要有手背静脉、头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉、踝静脉等。因其显露好，穿刺操作较容易，一般输液均可选择四肢浅静脉，宜选用粗、直、富有弹性、无静脉瓣、避开关节且不易滑动的静脉。静脉的选择直接影响着穿刺成功率，且与渗液、静脉炎等并发症的发生有着较大关系。成人多选用上肢静脉，以头静脉、正中静脉、贵要静脉为佳，肘关节上下20 cm范围内的静脉血管，易于固定且血流量大，药物进入血管后能很快被稀释，对血管刺激小。要避免反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺，以免血管壁损伤，血栓形成，造成堵管和留置失败。在关节、患肢、下肢远端部位选择血管穿刺不易留置成功，因为在关节处，随着关节的活动，留置针易移位滑出血管;在患肢，由于血液供应较正常肢体差，血循环相对较慢，留置针易发生堵管;由于下肢远端静脉的静脉瓣多、血流缓慢易发生静脉炎和血栓，常不作首选，尤其对于长期卧床患者应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，以免形成血栓栓塞。护理同道在研究选择周围血管时发现：输化疗药应尽量避开上肢贵要静脉及其分支血管，因其对强刺激药物更为敏感，容易发生静脉炎[1]。乳腺癌手术后患者患侧上肢静脉血管不宜选择留置针，以免静脉血回流障碍或水肿。路必琼等[2]探讨老年患者使用浅静脉留置针时，置管反应的发生是否与血管管径有关后认为：置管反应的发生与血管管径大小有关，建议为老年患者静脉留置针时，应尽可能选择直径≥3.0 mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为5.1 mm，可作为老年患者四肢浅静脉首选静脉。汤文决等[3]在研究500例1个月～10岁的儿童浅静脉留置针留置时间与效果分析时认为，手背静脉留置时间最长，下肢大隐静脉和足背静脉留置时间最短，建议大年龄组患儿首选手背静脉，小年龄组患儿首选颞浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。因小年龄组患儿手背静脉穿刺成功率相对较低，且患儿不易配合，撕扯黏贴膜造成留置针脱出导致留置失败。对四肢浅静脉穿刺困难的患者，还可选用胸腹壁静脉穿刺留置针，胸腹壁静脉是末梢小静脉，血流慢，压力低，活动度小，静脉留置针不易脱管或堵塞，对患者的生命维持起重要作用[4]。周围静脉留置针在临床上还适用于营养支持疗程短于2周或肠外营养(PN)量较少的，作为饮食和肠内营养(EN)的补充，并能在普通病房实施，方便容易，相关并发症少[5]。对需长期大量输液、高渗液体和刺激性强药物，则不宜采用四肢浅静脉留置针。 1.1.2 头皮静脉 头皮静脉主要有颞浅静脉、耳后静脉、额正中静脉及枕静脉等。小儿头皮静脉极为丰富，分支甚多，相互沟通交叉成网，且静脉浅表易见，易于固定[6]。头皮静脉是小儿静脉留置针穿刺的常用血管，因3岁以下的小儿由于四肢皮下脂肪多、血管暴露不明显且活动频繁，针头不易固定，使静脉留置针很难在四肢血管上保留。头皮静脉留置针输液，血管的选择与穿刺成功率有很大的关系，颞浅静脉额角分支、耳后静脉、额正中静脉由于较浅显、粗直、易固定，穿刺成功率>70%。额正中静脉由于其延伸到眉间部时，变成又细又多的小静脉围绕双眼部向心回流，使液体回流速度变慢，逐渐淤积，由血管壁渗透出到组织内，因此，如输液量多，输注时间长，最好不采用此静脉，可选用耳后静脉、颞浅静脉或其额角分支。颞浅静脉虽外观可见血管浅且直径较粗，但其周围组织较疏松，不易掌握深浅度，一次穿刺成功率较相对低[7]。 1.1.3 颈外静脉 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，该静脉具有离心脏近、管径大、上段位置浅表、直径达(62)mm[8]，易充盈辨认，穿刺可以在直视下进行，操作简便，成功率高。颈外静脉留置针后有便于护理和方便患者活动等特点，是留置针的理想静脉。临床上颈外静脉即可静脉留置针穿刺，又可作为中心静脉插管，用于中心静脉压的监测和大分子输液。以往临床在行中心静脉压监测、完全胃肠外营养(TNP)治疗、急诊抢救时，往往首选锁骨下静脉穿刺或静脉切开置管，现颈外静脉穿刺置管和经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)等技术的应用，给治疗开辟了新途径。颜菱等[9]研究发现，颈外静脉距离上腔静脉较近，可尽快使药物发挥疗效，是禁食、大出血、休克等大量输液患者抢救成功的关键，在抢救心搏骤停等急救患者时，可提高抢救成功率。刘丽等[10]研究认为，在院前急救中，颈外静脉与四肢浅静脉留置针相比较，其穿刺成功率、穿刺时间、输液速度、固定和患者搬运均优与于四肢浅静脉，可提高院前急救的成功率。由于在抢救患者时，时间仓促、条件有限，没有过多的时间来选择血管，四肢浅静脉留置需较长时间选择血管，尤其在冬季，患者衣着多，血管不易暴露，费时更长;而颈外静脉暴露明显，一般危重患者能平卧，头偏向一侧，容易及时选择血管。李娟炜等[11]在对262例静脉留置针在不同部位留置时间的研究中发现，颈外静脉留置时间最长，而手背静脉、上肢前臂静脉、下肢大隐静脉则无显著差异。在临床上，对于急救、重危患者、长期大量输液、输入高渗和刺激性强的药液、四肢浅静脉已损坏或过于肥胖、外周静脉发育不良、四肢痉挛的患者和PICC都可考虑选用颈外静脉。有颈部外伤、颈椎脱位和气管切开患者慎(忌)用颈外静脉留置针。 1.2 深静脉 静脉留置针进行穿刺留置选择的深静脉，主要有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等。　 1.2.1 颈内静脉 颈内静脉是头颈部最大的静脉，由于其体表位置变化小、血管直径13～15 mm、充盈好，输入高浓度液体可很快被稀释，不易发生静脉炎和血栓，解剖位置变异少，操作相对简单安全，置管成功率较高，是临床上测量中心静脉压、胃肠外营养、快速扩容等治疗的有效途径。郭素芳等[12]对1 753例颈内静脉穿刺置管术的并发症进行观察，发现气胸、空气栓塞、导管堵塞和误伤动脉是其主要并发症，但与其他路径的上腔静脉穿刺置管相比，并发症发生率低，尤其是中位颈内静脉穿刺置管并发症最低。因此，需上腔静脉路径时，可多选用颈内静脉，尤其是进行血流动力学监测可首选。左选琴等[13]报道，颈内静脉置管导管相关性菌血症(CRB)发生率高于锁骨下静脉置管，其原因是，颈内置管位置离发迹较近，容易污染;颈部出汗较多且活动度大使敷料易脱落;吸痰时的痰沫也很容易飞落在颈部。因此，尽管颈内静脉穿刺比锁骨下穿刺简便，且相对安全，但CRB发生率高。颅脑手术、颈部有伤口、气管切开的患者则不宜选用颈内静脉置管。 1.2.2 锁骨下静脉 锁骨下静脉也是一条比较粗大的静脉，管径粗12～16 mm，其血管走向固定，距心脏近，血管充盈好，输入药液可很快被稀释，对血管壁刺激小。可作为紧急心脏起搏、低血容量性休克的抢救、中心静脉监测、心脏介入治疗的有效通道。经锁骨下静脉置管输注营养已逐渐被认为是进行有效的、长期完全胃肠外营养(TPN)支持治疗最为适宜的途径之一。锁骨下静脉穿刺点位于锁骨下方胸壁，局部较为平坦，便于穿刺、消毒、固定和置管后护理，也不影响患者颈部和上肢活动。锁骨下静脉周围结构较复杂，穿刺时易损伤动脉、淋巴管、胸膜而发生血气胸等，因此对操作者有较高的熟练操作的要求，以确保安全。锁骨下静脉穿刺置管最好选择右侧路径，因左侧头臂静脉较右侧长且较弯曲，置管时难度较大，且容易损伤血管内膜，增加血栓形成几率[14]。穿刺点局部有伤口、胸廓畸形、严重肺部疾患、严重腹水和呼吸困难的患者不宜选用锁骨下静脉穿刺。一侧胸部手术、血气胸、肺功能下降时，穿刺点尽可能选择在患侧，以免在健侧穿刺时发生血气胸并发症时，造成患者双侧肺功能丧失。 1.2.3 股静脉 股静脉管腔粗大、血流量大、血管固定、行走直、远离心脏并呈正静脉压，不宜导致空气误入，静脉周围无重要结构，并发症少。股静脉穿刺置管操作相对较简单，穿刺成功率高，特别是抢救危重患者时可很快建立静脉通道，改善临床症状，为纠正休克发挥积极作用[15]。股静脉血流量大，可减轻某些刺激性大的抗癌药物及高渗性营养物质对血管的刺激，对提高癌症患者的机体抵抗力，维持生命有重要作用。股静脉穿刺易误入股动脉造成会阴部血肿并发症，且其穿刺点接近会阴部，容易污染、固定不便和不易观察，置管后护理难度大，对患者日常活动有一定影响。对大小便失禁患者、老年患者及伴有血液黏稠度增高和高血糖患者，穿刺置管后导管保留时间短，且易发生导管感染、静脉炎和下肢静脉栓塞。 1.3 经外周穿刺中心静脉置管(PICC) 经外周穿刺中心静脉置管(PICC)是从上肢静脉或颈外静脉插入导管，其导管末端位于上腔静脉远端，它的应用不受年龄、性别、疾病种类所限。在无并发症的情况下，国外文献报道导管留置时间最长达2年[16]，国内文献报道为396天[17]。PICC优越性在于：穿刺点在外周静脉，比较直观，血管选择性大，穿刺点表浅，止血较容易，感染机会少，穿刺成功率高，无严重并发症，可保护上肢血管网和减少反复穿刺给患者带来的痛苦等。与以往完全胃肠外营养(TNP)所用的颈内静脉、锁骨下静脉等深静脉穿刺置管相比，PICC在具备传统中心静脉置管优点的同时已显现其独特的优势，尤其是对TNP的患者已成为不可少的营养途径。PICC现已发展成为一种方便、安全、有效的置管技术[18]并被临床广泛使用。楼晓芳等[19]报道，对52例极低出生体重儿应用PICC，解决了外周静脉置管固定困难，留置时间短的问题，为治疗和能量供应提供了一条理想的静脉通道。宋葵等[20]发现，PICC用于多程化疗及需长期静脉输液的肿瘤患者，可将留置管带管回家护理，同时在大中型医院设置PICC门诊来维护导管的日常护理，极大地方便了患者的治疗，降低了因化疗引起的静脉炎的发生率。PICC在选择穿刺静脉时，罗奕[21]认为，贵要静脉一次穿刺置管成功率明显高于头静脉，且贵要静脉PICC留置时间长于头静脉。因为贵要静脉管腔粗、直，且静脉瓣少，在置管体位下为导管尖端到上腔静脉远端位最短途径;头静脉相对静脉瓣多，且进入腋静脉处形成角度较大，还有小分支和狭窄处，置管难度增加。韦桂源等[22]在比较颈外静脉和上肢静脉置中心静脉导管两种途径的效果后认为，上肢静脉留置PICC，并发症多，但不易发生导管脱落;而颈外静脉留置PICC，并发症少，但易发生导管脱落。因此在给危重或肿瘤患者进行PICC置管时，应对患者全身状况认真评估，选择合适的静脉途径。虽然PICC技术已日臻成熟，但仍可发生出血、空气栓塞、筋膜间隙综合征等并发症，且其导管价格也较高。 2 留置针的选择 留置针在临床上常用的规格有5种，它们是16#、18#、20#、22#。数字越大，留置针的内径就越小，在选择留置针的规格时应考虑以下几个因素：患者自身血管情况及患者年龄；静脉输液的目的：患者为抢救病人或需要输血的成人患者，我们尽量采用16#或18#留置针，若为一般输液患者，我们常规选用20#或22#留置针。在不影响输液速度的前提下，应选用细、短的留置针，小儿宜选择型号较小的，而对颈外静脉，需快速输入大量液体，输化疗药物、输血、抽血作血标本者可选择型号相对大的留置针。 3 穿刺方法 3.1 常规静脉留置针穿刺方法 护士根据患者实际情况来评估患者的静脉情况，以选择合适的静脉留置针。穿刺前先将输液管空气排至过滤器，检查并打开留置针，然后再将输液管针头直插入留置针管的肝素冒内，再次排尽空气（这样可防止进针后留置针管内有空气），按常规选择血管及消毒注射部位后，先旋转松动留置针外套管，以15～30角行静脉穿刺，进针速度宜慢，见回血后再沿血管进1～2cm，然后右手拇指和中指固定针芯，以食指背侧面轻轻弹送外套管，边置入外套管边退针芯，直到外套管送入为止，左手紧固定穿刺部位血管，这样血管不易滑脱，也不易穿破血管，穿刺成功率较高。 3.2 小儿头皮静脉留置针穿刺方法 3.2.1 传统的小儿头皮静脉留置针穿刺方法 按常规程序处理，备齐用物，剃净血管周围毛发，应用碘酒、酒精严格消毒，家长协助固定患儿，用输液管头皮针直接穿刺于留置针“Y”型管一端的肝素帽上，排出留置针导管内空气，轻轻转动针芯转柄部，使针芯针尖部斜面向上，操作者左手绷紧皮肤，右手持针翼，呈15～20进针，见回血后，再缓缓进针2～3mm，左手固定外套管，右手将针芯全部退出，然后将外套管缓缓送入血管内，用胶布固定，针尾及“Y”型管处向前挽一下，再固定，输液完毕，用3～5ml生理盐水缓缓推注，边推边关闭。次日输液时，以生理盐水自肝素帽处推开，再连接输液管头皮针即可。 3.2.2 改进的小儿头皮静脉留置针穿刺方法 护士热情接待患者，在哄逗、抚摸关爱患儿的同时，向家长讲解静脉输液的相关知识，待患儿的陌生感基本消除，选择最佳穿刺部位、方向、角度、速度穿刺。强调两人协作操作，按照传统方法备好用物，选择血管，刮净血管周围毛发，应用碘酒、酒精严格消毒。为了避免静脉炎的发生，必须严格执行无菌操作原则。用输液管头皮针直接穿刺于留置针“Y”型管一端的肝素帽上，排出留置针导管内空气，轻轻转动针芯转柄部，使针芯针尖部斜面向上，左手绷紧穿刺点皮肤，然后右手持紧蝶翼，沿血管走向，缓缓刺入，见回血后，再缓缓进针2～3mm，助手一手固定患儿头部，一手绷紧血管下方的皮肤，使血管成一直线，操作者右手持蝶翼向后退针芯，同时左手将外套管送入血管内，这样一退一进，将外套管全部送入血管内，送管要及时，动作要轻、稳、快，并防止外套管弯曲折断和损害血管。用3cm4.8cm规格透明敷贴以穿刺点为中心固定后，再以长胶布环贴穿刺部位两圈，最后用弹性自粘绷带将留置针完全包埋，手部应注意将大拇指自绷带开孔处穿出，冬天脚部仍可外套透气棉袜保暖。经以上方法固定后，即使在关节部位一般也无须使用夹板，只有在影响点滴时才需用夹板固定（固定单个关节即可）。婴幼儿头皮静脉穿刺留置固定好后也可使用弹性自粘绷带。操作完毕告知陪护人员可能影响留置针的不良因素，并教会具体的避免办法。 输液完毕，用3～5ml生理盐水缓缓推注，边推边关闭。当天液体全部输注完毕，用弹力网状帽将静脉留置针一起固定。次日输液时，以生理盐水自肝素帽处分开，再连接输液管头皮针即可。管液（配制方法：12500U/2ml规格肝素钠0.5ml加入生理盐水100ml中摇匀即可）3～5ml缓慢推注，将留置针处的夹子夹到最底，12h重复封管1次。 4 封管方法 4.1 输液器快输封管法 在输液结束时直接用输液器内液体，将输液器调节器调至最大，进液3～4ml，时间为60s.在液面继续下降的过程中，双手将留置针尾部的延长管双折后夹入关闭夹，同时应避免挤压针头一侧的延长管，减少血液回流的机会，最后拔除头皮针。 4.2 输液器挤压封管法 即在输液即将结束时，将输液器的调节器调至最大，将刺入肝素帽内的输液器头皮针向外拔出2/3，然后一手固定针柄，准备拔针，另一手将输液器茂菲滴管上端反折，同时用力挤压茂菲滴管，使茂菲滴管下端的液体迅速进入血管约3～5ml，将留置针延长管上的小夹子靠近Y 接口端夹上，然后拔出头皮针。 4.3 注射器直接封管法 当输液完毕时，关闭输液器的调节器，将针头与肝素帽分离，消毒肝素帽，用抽有封管液的注射器直接刺入肝素帽内，先缓慢推注5～8ml封管液，然后快推2～3ml停1s，反复2～3次，最后边推余液边退针头斜面至肝素帽内，再推注1～2ml封管液，使其充满整个管腔及肝素帽腔，再将留置针延长管上的小夹子靠近Y接口端夹上，拔掉针头。 4.4 注射器间接封管法 即双重正压封管法。当输液完毕时，将头皮针与连管处分离，反折头皮针乳头，将抽有封管液的注射器连接于头皮针乳头上，以右手均匀推注封管液3～4ml时，左手拇指将延长管根部向针翼上方反折，食指按住使延长管根部成反折死角，然后右手固定，取8cm胶带单侧反折1～2mm，左食指抬起，压住针翼上方的延长管，与皮肤黏合固定，然后再次推注余液1ml 行正压封管，分离退出已再次成正压的头皮针，用胶布固定。 5 留置时间 5.1 目前临床上对于留置时间的各种观点 　　目前临床上对于静脉留置针留置时间长短存在不同的的各种观点。静脉留置针留置时间短的一天，长者达27天。赵改婷通过动物实验建议保留96h，戚虹认为在保持穿刺部位的相对无菌和周围皮肤清洁的情况下，只要没有发生堵管和渗漏，留置7天是完全可行的。李晓燕等观察50例套管针留置患者，平均留置8-9天，其中最长达27天，无一例发生感染。GARLAND研究认为，只要适当监测，外周Teflon导管可安全保留达144h.黄丽云等人认为可在血管内保留5-7天。翟湘贵等认为留置15天左右为最佳时间，如果是成人，且留置部位的当，局部保持较好，无炎症反应可适当延长留置时间。 5.2 影响留置时间的因素 5.2.1 穿刺部位 对于可下床活动的患者，不宜选用下肢静脉。而外周静脉比较薄，肌层活动相对较少，靠壁的血管更替较慢，加上使用留置针时局部的包扎和制动，使静脉血流变慢，给血小板沉淀的机会，促进血栓形成，导致留置针堵塞。留置针最好选用肘正中静脉及贵要静脉等大静脉。田春梅等人对205例患者的观察中发现：穿刺部位不影响留置时间。 5.2.2 操作因素 操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应，大大缩短了留置时间。 型号不符，临床上应选用较粗的静脉和较细的静脉留置针，这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流，可减少套管与血管内壁接触的机会。 穿刺部位：避开关节处，牢固固定敷料，操作时动作轻柔，减少套管针来回移动，以减少对血管内壁的机械损伤。均会降低炎症的发生率和严重程度，关节处穿刺者输液时置针肢体易取外展位，可使液体滴入顺利，延长留置时间。 　避免化学刺激，消毒时碘酒、酒精不宜过多，且要待干后穿刺，以免碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致短期内出现穿刺周围皮肤的红、肿、硬结。 5.2.3 病人自身因素 血液处于高凝状态：患者高龄、肥胖、吸烟及既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态。 活动：正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患者不活动或活动较少时，使血流变慢或淤滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部血栓形成。而活动方法不当，使有留置针的肢体处于下垂姿势，因重力作用造成血管堵塞。而不得不拔管而缩短留置时间。 5.2.4 输入对血管有刺激的药物 　　输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管。高渗液如20%的甘露醇、营养液、脂肪乳、氨基酸、能量合剂及缩血管药物等对血管刺激性大，易引起静脉炎，缩短留置时间，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，如需药物持续维持血压的患者，应每隔2-3小时将升压药液体与不含升压药的液体交换一次。 5.2.5 封管方法不当 封管液的种类：生理盐水和肝素无论哪种进行冲管，对导管的通畅没有影响。封管液的剂量、浓度与留置时间间的关系报告差别甚大。梁燕等用0.9%盐水3ml封管保留留置针79h.曹忆妹等对60例患者研究显示，10ml生理盐水封管可留置2d，20ml生理盐水封管可留置5d，高血压患者应增加封管液的量。 封管方法：用相同的封管液，但封管方法不同，效果有明显差异。曹忆妹等发现，推注完后退针堵管率为20%，边推边旋转退针堵管率为3%，较前下降17%，平均留置天数为5d.同时发现封管速度与堵管的发生率无显著差异，但与局部静脉炎和外渗肿胀率有一定的关系，快速封管天数为15d，慢速封管为5d.蒋燕等发现用生理盐水5ml，从肝素帽处的输液针内先缓慢推入3ml后，再边推余液边拔出输液针封管，其有效率为93.10%，明显高于生理盐水5ml从肝素帽处的输液针内缓慢全部推完后拔出输液针封（有效率为6493%）。张家荣等进一步研究发现封管针的针头斜面进入套管针内，均匀推注3ml肝素溶液留置的天数明显高于将封管针头2/3进入套管针推注2ml后，再将剩余1ml边推边退正压封管留置的天数。前者留置4d堵管率为7%，前3d无堵管发生。后者封管后第2天即发生堵管，堵管率为3%，4d堵管率为40%.曲瑶等对120例静脉留置针封管液推注速度的临床观察显示，快速推注肝素钠稀释液（25μ/ml）进行封管，堵管率占46.67%，缓慢推注组堵管率仅为5%.一些学者仍采用低浓度（12.5μ/ml）小剂量（2ml）的肝素溶液进行封管，每6～8h用同样剂量肝素溶液冲管一次。这样既增加了患者的经济负担同时加大了护理工作量，未能充分发挥静脉留置针的优点。 5.2.6 活塞夹闭部位 李冬梅等观察200例置留置针患者，静脉留置针活塞夹闭时被夹闭管腔内失去液体静压作用，当夹闭延长管远段时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应堵管率增加，致留置时间降低。 5.3 延长浅静脉留置针留置时间的护理对策 5.3.1 做好留置针留置前对患者的评估和指导 根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行综合分析和护理干预。护理干预内容主要有，对患者及家属告知静脉留置针留置的意义、目的、注意事项和并发症预防等；指导患者避免碰撞或按揉留置针部位，避免留置针肢体剧烈运动或用力，适当限制留置针肢体的活动；下肢应用留置针输液时，应抬高肢体20～30，促进下肢静脉血液回流；保持穿刺部位干燥、清洁等。护理人员应提高工作责任心，加强巡视，随时观察掌握患者病情和输液留置针的使用情况，对于不能配合、昏迷、躁动、精神失常患者给予置管肢体约束，避免留置针抓脱和滑出。发现异常及时处理，保证留置针的使用效果。输液过程中，要告知患者适当活动留置肢体，以促进静脉血回流，减少肿胀及静脉炎的发生。 5.3.2 改进和提高操作技术 提高穿刺、送管、固定、封管等技术。穿刺前，在不影响输液速度的前提下，应用细、短留置针和选用粗大的静脉，因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中，能减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，降低静脉炎的发生；穿刺时，采取适当的进针角度与速度，正确掌握送管时机和技巧，提高一次穿刺、送管成功率，避免静脉内膜受损；穿刺后，留置针封管时注意封管液的选择和剂量，推注封管液速度宜缓慢，保证正压封管，防止药液刺激血管壁。徐朝华等通过改进静脉留置针操作方法，降低了堵管的发生率，延长了留置时间。首先，在穿刺见回血后即松止血带并打开调速器，在液体缓慢输注的条件下继续送管，保证及时冲净残留在留置针腔内的血液，防止增加血栓形成的机会而发生堵管。其次，输液过程中，延长管呈U型固定，肝素帽高于留置针尖端，不易回血，减少堵管的发生。再次，封管前将刺入肝素帽的针头外拔2/3使退针匀速，保证正压封管，同时采用脉冲式封管法在管腔内形成涡流，彻底冲走管壁内腔附着的药液、回流血液和大分子液体，降低堵管机会。李冬梅等在探讨静脉留置针活塞夹闭部位封管效果时发现，留置针活塞夹闭部位的不同，直接影响留置针的留置效果，将留置针活塞夹闭部位由延长管的远段改进为近段后，可显著降低导管内回血率和堵管率，延长留置时间。因留置针活塞夹闭部位在远段时，液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压后回血率和堵管率增加，留置效果降低。 5.3.3 加强穿刺部位的护理 在留置过程中应对穿刺点进行密切观察，保持粘贴保护膜清洁干燥，穿刺部位出现红肿、疼痛等异常反应，及时拔管，并给予局部热敷等。庄倩等在外周静脉留置针输液应用“三消法”消毒皮肤，即穿刺前消毒、穿刺后消毒、拔针前消毒，可降低静脉炎发生率，延长静脉留置针保留时间。王荃声等在探讨浅静脉留置针保护膜的改良应用，可减少留置针的并发症，延长留置时间。方法是将透明保护膜中心开窗0.3 cm0.3 cm，对准穿刺点，使保护膜与皮肤粘贴好，每天消毒穿刺点2次，用一次性输液贴覆盖穿刺点，改良后的保护膜可有效减少皮肤炎性反应和留置针脱出的发生。关于粘贴膜的更换时间，张易等在对颈内静脉穿刺置管粘贴膜更换时间的研究中提出，导管滑出和导管细菌培养阳性与更换粘贴膜的时间无关，可能与出汗、渗出多、活动度大、薄膜易脱落等因素有关，建议最佳更换粘贴膜的时间为每周二次，如有粘贴膜脱落现象及时更换。通过加强穿刺部位的护理，降低留置针的感染和静脉炎的发生率，延长留置针的留置时间。 5.3.4 做好健康教育，提高病人自护能力 留置针