护理学临床工作应急方案计划及其经过流程.doc

| 第五部分：护理应急预案及流程 一、护理工作应急预案及流程 1、住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程 1、应立即通知医生。 2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行抢救。 4、患者家属不在场时通知患者家属。 5、某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。 住院患者突发病情变化 通知主管医生或值班医生 通知患者家属 重大 抢救 或重 要人 物抢 救 将抢救车推至床旁 积极配合医生抢救 及时、准确记录抢救过程 及时监测患者 生命体征 做好患者家属 安抚工作 2、患者突然发生猝死时的应急预案及流程 1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。 2、通知家属。 3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。 4、做好完善的病情记录及抢救记录。 5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 立即抢救，同时通知医生 抢救时注意保护同室病人 立即通知家属 向科主任、护士长汇报抢救经过 发现猝死 抢救有效，继续监护、治疗 抢救无效，医生宣布病人死亡 及时填写抢救记录 家属到医院后送殡仪馆 3、患者有自杀倾向时的应急预案及流程 1、发现患者有自杀念头时，应立即通知医生、报告护士长，必要时向上级领导汇报。 2、做好必要的防范措施。 3、通知患者家属，要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时，应通知值班的护理人员。 4、详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，加强心理疏导。 患者自杀 应立即向护士长汇报，通知主管医生， 必要时向医务科、护理部、总值班报告。 做好必要的防范措施，防止意外。 通知家属，开放病人要求24小时陪护，家属如需要离开患者时，应通知在班的医护人员。 加强病房巡视 每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。 记录病人反应及防范措施 4、患者自杀后的应急预案及流程 1、发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。 2、评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。 3、保护现场(病房内及病房外现场)。 4、报告医务科、护理部，晚夜间、节假日报告院总值班，服从领导安排处理。 5、协助主管医生通知家属。 6、配合院领导及有关部门的调查工作。 7、做好各种记录。 评估 判断自杀行为致病人的受伤程度，评估病人有无生命危险 1. 将病人立即安置于安全环境。如发现心跳、呼吸骤停，应立即行心肺脑复苏。 2. 根据病人受伤情况立即作出对症处理。 立即通知医 生 通知家属 防止再度发生： 1. 争取家属理解与配合。 2. 向患者提供心理支持。 3. 采取必要的防范措施。 排除危险因素： 1.采取适当的措施，预防意外再次发生。 2．提供心理危机干预。 3.去除环境中不安全因素。 确认有效医嘱并执行： 1. 按医嘱及时执行。 2. 根据不同伤害程度，作出对症处理。 5、患者坠床/跌倒时的应急预案及流程 1、患者不慎坠床／跌倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。 3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。 6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。 7、认真记录患者坠床／跌倒的经过及抢救过程。 患者坠床/跌倒时 护士立即评估患者病情： 1、 判断病人有无骨折、出血等情况； 2、 评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变。 加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。准确书写护理记录，认真交班。 立即通知医生 紧急处理： 1.立即将病人妥善安置。 2.根据病人受伤情况作针对性处理。 3.心理安慰。 遵医嘱开始必要的检查及治疗 向上级领导汇报并通知患者家属 帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指导，提高病人自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。 6、患者走失时的应急预案及流程 1、发现患者走失时，留工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。 2、评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找，所在科室应及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。 3、必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。 4、患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 5、在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。 患者走失 发现患者走失立即报告主管医生、科主任、护士长 科室组织人员寻找 通知 家属 寻找 及时上报医务科、护理部，夜间必要时通知院总值班并继续寻找。 做好家属解释工作，继续寻找，直到有下落 为止。 1. 必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。 2. 必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。 1、病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因 2、 提供心理辅导 3、 加强监护 如实记录寻找患者过程，组织全科讨论，吸取教训，严格病人外出管理制度。 7、患者发生输血反应时的应急预案及流程 1、 患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。保留血袋。 2、 报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。 3、 遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。 4、 病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。 5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。 7、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。 8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。护士长应立即报告医务科及护理部。 立即停止输血，换输生理盐水，维持静脉通路，保留血袋。 报告医生，并报告科主任、护士长。 一般反应：密切观察病情变化。 病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药，给予氧气吸入。 患者发生输血反应 按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。 加强巡视及病情观察，安慰患者，减少患者的焦虑，准确做好抢救记录。 8、患者发生输液反应时的应急预案及流程 1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。 2、及时报告值班医生和护士长。 3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。 4、按医嘱留取标本及抽血培养。 5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。 6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。 7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。 患者出现输液反应 报告值班医 生、护士长 保留静脉 输液通路 立即更换液 体及输液器 遵医嘱给药，配合医生抢救 向患者及家属做好心理疏导 严密观察患者病情变化 向相关部门汇报 将换下的输液器与液体留存 药剂科、护理部、感染科 协助填写不良反应报告单 记录生命体征、抢救过程 9、患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程 1、 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。 2、 更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生或值班医生及病房护士长。 3、 密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。 4、 做好护理记录。 患者出现空气栓塞时 立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。 立即通知值班医生及病房护士长。 密切观察患者病情变化、配合医生积极抢救。 更换输液器或排空输液内残余空气。 认真做好护理记录 10、输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 3、及时与医生联系进行紧急处理。 4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善 肺部气体交换，缓解缺氧症状。 5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减 少回心血量。 7、 密切观察病情，认真记录抢救过程。 患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 输液过程中患者出现肺水肿 加压给氧，湿化瓶内加入20%~30%的酒精 遵医嘱给予药物治疗 患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。 及时与医生联系进行紧急处理 立即停止输液或将输液速度 减慢至最低，保留静脉通路 将患者安置为端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担 11、患者发生冲动时的应急预案及流程 1、当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。 2、立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。 3、监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。 4、护士应守护在病人身边防止病人误伤。 5、病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。 患者突然冲动时 了解冲动原因，提供心理援助 通知医生，必要时寻求援助 立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生 护士沉着、冷静、用言语安抚患者 清除患者身上的危险物品，按医嘱约束保护病人 守护在病人身边，防止病人误伤 病人安静后，立即予以解除保护，解释保护的必要性，冲动的危险性，防止再度冲动，确保病人安全，并做好记录。 12、住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程 1、 发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。 2、 即通知医生，备好抢救车、心电监护仪等抢救设备，积极配合抢救。 3、 迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液、输血及应用各种止血治疗。 4、 及时清除血迹、污物。 5、 给予氧气吸入。 6、 注意保暖，做好心理护理。 7、 严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 8、 准确记录出入量。观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生，并配合处理。 9、 认真做好护理记录，加强巡视和交接班。 住院患者发生消化道大出血时 建立两条有效的大静脉通路，遵医嘱实施配血及有效输液输血、止血治疗等，维持有效的循环血量。 立即报告值班 医生 嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，稳定患者的情绪。 保持呼吸道通畅，及时清理血污。 给予氧气吸入 关心安慰患者，减轻患者心理负担。 严密观察监测患者病情变化， 严格记录出血量，监测生命体征。 认真做好护理记录，加强巡视及交接班。 13、住院病人用药错误处理应急预案及流程 1、当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。 2、 报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。 3、 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。 4、 由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。 5、 护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。 住院病人用药错误时 发现者是病人家属时 发现者是医务人员时 立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。 立即停止正在使用的药物 及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导 采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应 个人填写护理不良事件登记表 科室讨论分析，上报护理部。 护理部组织分析讨论提出整改意见和措施 14、住院患者烫伤的应急预案及流程 1、发现患者烫伤，立即清除致热源。 2、评估患者病情，紧急处理烫伤部位。 3、立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。 4、记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施。 5、向护士长汇报病人烫伤情况。 6、护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。 7、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。 评估患者病情 紧急处理烫伤部位 通知医生，报告受伤情况 认真按医嘱及时执行 记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施 向护士长汇报病人烫伤情况 立即清除致热源（热水袋、红外线灯等） 护士长召集全科护士讨论，并在24小时内上报护理部 15、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程 1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。 2、立即遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。 3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。 4、迅速准备好各种抢救用品及药品。 5、患者出现心跳骤停时，立即行CPR进行心肺复苏，直至患者出现自主呼吸和心跳。 6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。 患者出现过敏性休克 立即终止过敏源 立即通知值班医生、护士长 及时记录抢救过程 按医嘱使用其他药物进行抗休克治疗 l 给予患者取平卧位 l 遵医嘱肾上腺素1mg皮下注射或静推 l 遵医嘱地塞米松10mg静推 吸氧 密切监测患者生命体征 16、紧急状态下护理人力资源调配预案及流程 1、护理单元突发紧急事件时。 2、护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。 3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。 4、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络人准备增援人员。 5、护理部按紧急状态持续时间、发展进程，患者危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援。 6、突发紧急事件终止。 逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班） 启动紧急状态下护理人力资源调配方案 护士长组织病区内增援 护理单元突发紧急事件 科室人员无法满足需求时启动后续预案 通知护理部准备增援人员 护理部按紧急状态持续时间、发展进程，患者危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援 突发紧急事件终止 17、门诊病人发生意外事件应急预案及流程 1、门诊病人发生意外事件时，初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。 2、立即通知门诊部主任、护士长，说明患者发生意外地点、病情等。 3、立即通知门诊医生，必要时呼叫就近科室增援，进行相应的紧急处理。 4、与医生共同转运至病房。 紧急处理： 1. 心肺复苏 2. 保持呼吸道通畅 3. 迅速建立静脉通道 4. 测BP、P、R、T等 5. 保暖、心理安慰等 门诊病人发生意外时 通知门诊主任、护士长 呼叫医生 初步评估病人，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。 必要时呼叫就近科室增援 说明楼层、病情 抢救结束再次评估病情 根据病情与医生共同转运至病房 18、患者发生压疮的应急预案及流程： 1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。 2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部。 3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。 组织全科护士讨论，发现问题的焦点 评估压疮并去除诱发因素 及时与患者家属沟通 记录压疮的发生、发展、治疗方法、护理措施以及对病人的影响情况 立即报告主管医生、护士长 患者发生褥疮时 对原因进行分析，找出对策 提出改进的具体方法，并实施 填写压疮报表，上交护理部 19、护理人员职业暴露应急预案及流程 1、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。 2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用75%酒精/0.5%碘伏消毒包扎伤口。 3、报告防治科作相应的处理 4、填写意外损伤报告表 5、呈报防治科备案 接触性污染 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜 侵入性损伤 轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液 洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压 消毒液消毒包扎伤口 发现职业暴露 报告感染科作相应的处理 呈报感染科备案 20、发生针刺伤时的应急预案及流程 1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。 3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺普丁(拉米呋定)每日1片，并通知感染科进行登记、上报、追访等。 轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的清水冲洗被刺的伤口 消毒液消毒，必要时包扎伤口 查乙肝病毒定性/定量 阳性 报告感控科 登记职业暴露登记本 报科主任/护士长核实 阴性/弱阳性 ２４小时内注射免疫球蛋白 复印本人＼患者的化验单 报告感染科 发生针刺伤 21、呼吸、心跳骤停应急预案及流程： 1、心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤，持续心肺复苏。 2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。　 3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。 4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。 5、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。 心跳、呼吸骤停 判断病人意识状态（10秒内） 迅速呼救（大声叫：“来人啊，救命啊！”或按铃） 摆好体位，硬板床（仰卧，手放两侧） 清理口腔异物、开放气道 判断呼吸情况（一看二听三感觉） 实施人工呼吸（每次吹气不少于1秒） 与胸外按压比为30:2 判断胸廓是否起伏 定位、进行胸外心脏按压（>100次/分） 五个循环周期后，判断复苏效果，根据需要进行进一步治疗