慢性病管理工作计划汇编.docx

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1、慢性病管理工作计划慢性病管理工作安排1随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落

2、实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、

3、控油壶，每年实行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管事务及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施安排建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。、体检中心每月上报体检单

4、位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人

5、群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励群众变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换次内容，在导

6、诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。五、培训根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。六、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。七、督导和考核我院医教科负责对各临床科室

7、进行督导和考核，考核看法刚好反馈到被检科室或到个人，以便刚好改进工作。各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作安排2一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，限制率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病

8、管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高

9、血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行

10、登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合

11、转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座

12、和健康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。慢性病管理工作安排3一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。

13、高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必需落到实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%以上，限制率达60%以上。1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿

14、病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病工作制度;对社区一般人群、

15、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的.情形时刚好转

16、诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。三、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防

17、治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率

18、，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。慢性病管理工作安排4随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分相识到慢性病防治的重要性，将健康教化；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，实行指派专

19、人管理，成立“健康教化慢病管理”科室，特制定今年健康教化，慢性病管理安排如下：20xx年度健康教化与慢性病科年度工作安排表月份123456789月20号全国爱牙日10月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导4月7号世界卫生日（15-21）号全国肿瘤防治宣扬周5月31号世界无烟日重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣扬主题备注1：慢性病备注2：健康教化备注：3正常工作开

20、展，收集汇总报表。一、老年人管理、督导1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危急因素询问指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。3、对发觉已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危急因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危急因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外损害和自救等健康指导。二、高血压管理、督导1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异样者应登记造册。2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患

21、者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动实力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血压限制状况。三、糖尿病管理、督导1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖

22、，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动实力检查，并进行健康评价和健康指导。4、管理人群血糖限制状况。四、重性精神病管理、督导1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。4、注意重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对复原期重性精神病患者进行康复指导，

23、实施康复训练；发觉复发或加重征兆时，赐予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。五、健康教化1、针对健康素养基本学问和技能、优生优育、食品平安问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群供应健康教化宣扬信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教化询问服务，在醒目位置设置健康教化宣扬栏并定期更新内容。2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康学问讲座，讲授健康素养基本学问和技能，指导居民订正不利于身心健康的行为和生活方式。3、针对公共卫生问题，协作开展突发事务应对的宣扬教化。六、死因监测管理、督导1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6。2.辖区内上报死亡刚好率是否大于50%。3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于

24、95%。慢性病管理工作安排5随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对

25、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期

26、开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、

27、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访

28、和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问

29、及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行

30、培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。2、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。慢性病管理工作安排6为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理

31、率，更好地保障人民群众的身体健康，依据国家基本公共卫生服务管理规范结合我中心的实际状况，特制定20xx年慢病工作安排。一、工作目标扎实绽开慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，限制率30%以上；建立自我管理小组并规范绽开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。(一)高血压工作目标1、发觉并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率60%；3、发觉并最少登

32、记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治学问知晓率达60%。(二)糖尿病工作目标1、发觉并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率达60%；3、发觉并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治学问知晓率达60%；5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治学问知晓率达50%。二、主要内容和工作任务1、高危人群发觉和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记

33、制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，刚好发觉高血压和糖尿病患者，早管理、早限制。2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，仔细做好已建档慢病患者的常规管理，每一年供应许多于4次随访服务，随访服务信息真实；接着绽开慢病患者自我管理活动，巩固20xx年慢病自我管理活动成果，规范绽开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进

34、行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖限制率达30%以上。社区慢病管理工作安排：1、社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站居委会防治网络。2、依据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作安排和工作总结。3、按要求免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有具体的记录。有条件的可实行微机管理。4、社区卫生服务站有进行防治慢性病的宣扬场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。5、社区卫生服务站针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；针

35、对不同人群开展行为危急因素干预活动；要有具体的记录；定期发放慢性病宣扬材料。6、社区卫生服务站应开设慢性病询问电话热线。7、社区内应有体育熬炼场所，针对不同居民制定相应的体育熬炼安排，组织慢性病人开展相关的健身活动。8、建立慢性病各项工作登记记录，并按要求统计上报。慢性病管理工作安排7随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分相识到慢性病防治的

36、重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理安排如下：一、工作目标1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，

37、提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、高血压、糖尿病工作目标1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压限制率70%；血糖限制率65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比

38、例达50%；4、对高危人群的干预有记录及效果评价。慢性病管理工作安排8一、工作目标加大力度推动慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参加人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。二、工作内容（一）新建小组，持续推动已建成小组工作尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。（二）培育健康促进志愿者以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社

39、区居民参与自我管理活动。三、工作要求1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数100%。（克区共计56个社区）4、在参与者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互沟通和学习疾病自我管理的技巧与技能。5、每次活动有安排、有记录、有

40、图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。四、工作支配（一）20xx年3月参与社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。（二）20xx年3-12月1、各中心制定本中心年度工作安排。20xx年各季度核心学问点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：第一季度健康自我管理,合理膳食相关学问。其次季度戒烟限酒相关学问第三季度适量运动相关学问第四季度调适心情相关学问2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办阅历沟通会4、组织评估调查5、开展总结（内容包括：详细做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。五、总体

41、要求（一）统一相识，加强领导。各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推动。（二）加大投入，形成氛围。各中心要制定详细的工作安排，加大宣扬力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。（三）整合资源，部门协作。各中心要仔细做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作主动性，共同推动。（四）明确重点，加强管理。各中心要重点指导组员根据个人的健康危急因素制定好个人的行为干预料划，并加强对个人安排的过程实施状况评价，让居民在参加中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日扩展阅读：20xx年金口岭社区卫生服务站慢

42、病自我管理年度安排和实施方案慢性病管理工作安排9随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年我院慢性病管理工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施

43、，责任落实到人。2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。3、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室建立控烟督导登记本，有记录可查。5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发

44、放控盐、控油壶，每年实行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。二、疾病监测工作目标对心脑血管事务及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。三、实施安排建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。3、体检中心

45、每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。4、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通

46、过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励群众变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。6、