医疗质量分析和持续改进总结分析 3.docx

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1、精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2021年 6 月医疗质量分析与连续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份。门诊病历 27 份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室治理质量、临床药品合理应用、危险值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11 份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不准时。门诊病

2、历书写不规范。医院评审资料预备不全。较突出问题：1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能依据规 定执行三方核查（ID00061197 ，）。手术知情同意书未签署日期ID0025599 。2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。3、会诊病人治理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者缘由取消会诊2例。会诊超时14 例：其中外科3 例，口腔科 4 例，中医科 2 例，妇产科 2 例，皮肤科 1 例，急诊 1 例，内二科 1 例，会诊合格率82% 。4、 因 病 历 资 料 打 印 不 及 时 导 致 病 历 召 回 。ID00038309,000577

3、70，ID00006593 ，ID00011006.精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显削减，但个别病例存 在以下问题：知情同意书遗忘签署沟通时间，ID00049180 。有的医生遗忘签字，患者先签字。6、药占比本月为34.94% ，掌握目标值为40% ，降低 5.06% 。 二、依据信息科本月

4、汇总的质量目标完成情形分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9% ，低于目标值85%-95% 。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为 34.94% ，掌握目标值为40% ，降低 5.06% 。各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析缘由及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通学问培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显削减，且没有显现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够留意沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需留意加强督导。（二）、针对手术安全

5、治理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特殊是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析缘由：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情形，存在的问题如下：精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - -

6、- - - - - - - - - -1、本月各科会诊情形，从下图可以看出：参与会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。6月份各科会诊例数分布可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结内二科3%内三科外科1%7%急诊科1%五官科3%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结妇产科5%口腔科12%康复科43%中医科16%皮肤科9%2、本月各科会诊完成情形，从海泰电子病历系统统计的数据来看， 本月统计数据不是很好，详见下图

7、。主要表现为常规会诊不能准时 完成，经向各相关科室调查分析，得知主要缘由为，我院目前刚开 始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不娴熟，在实际完成会诊后，没有准时从病历系统上提交会诊看法导致，导致全院常规会诊合格率为82% 。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不娴熟导致没有准时确认，使不合格率偏高。将存在精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名

8、师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量连续改进。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结百分比120%6月份会诊完成情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结100%80%60%40%科室20%可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结0%五官科康复科皮肤科中医科口腔科妇产科内二科外科内三科急诊科全院不合格率合格率可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结四、回忆今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：1、上半年每月平均住院日情形分析：（ 1）、全院平均住

9、院日情形如下：2021 年上半年平均住院天数月份一月二月三月四月五月六月 平均住院日（日）11.110.110.811.11110.4精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2021年上半年全院平均住院日情形平均住院日11.21110.810.610.410.2109.89.6一月份二月份三月份四月份五月份六月份月份平均住院日通过上表可以

10、看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要由于春节的缘由。其他月份也呈整体下降趋势。（ 2）上半年各病区平均住院日情形：2021年上半年各病区平均住院日平均住院日16.0014.0012.0010.008.006.004.002.00可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结0.00区区区区院区区区区科区科可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结病病病病九十七五全病病一八病病腔病官三四口二五科室可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第

11、 5 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2、上半年的住院病人的均次费用情形分析：平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和 9 月份略有增加，分析其缘由是由于7 月份和 9 月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。3、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结考核力度不够制度不完善培训成效欠佳懂得才能差请假离院，不重视沟通 工作繁忙，沟通走形沟通不准时 沟通内容不全面医护人员用专业术语重病情沟通，轻情感沟重医院沟通，轻

12、出院后沟通忽视了患者知情权风险防范意识差 医患沟通不到位缘由分析可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结重口头沟通，轻书面沟精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -患 者沟通方式2、加强医患沟通到位的详细措施：对医护人员加强风险意识培训，医患沟通学问培训。加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板。改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通

13、俗易懂，准时有效与患者做好沟通。职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。医护人员培训制 度 落 实可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结加加强风险意识培训强医患加强医患沟沟通培训通到位的讲究沟通技巧措施语言通俗易懂加强制度落实改进知情同意书模板职能部门加强督导检查可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结加大考核力度准时有效沟通沟通方式监 督（二）、违反合理用药的问题，药剂科治理小组已进行详细分析。精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页，共 10 页 - - - - - - - - -

14、 -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（三）、手术安全质量问题分析本月抽查病历中，外科系病历15 份，存在医疗质量问题的3 份，占 20% ，其中手术患者沟通不到位的3 例，为没有告知患者可能承担的风险，没有供应不同的治疗方案供患者挑选，及对术后可 能显现的并发症等没有准时告知等。病程记录不准时的2 例，手术日期与记录日期冲突者1 例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，详细如下图所示：手术病例质量问题统计可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结32.521.510.50范规不时误范及错规不期不可编

15、辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结书录日结意记录小同程记前情病术术知手手术病例质量问题统计例数可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结分析以上问题缘由，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面熟悉，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。（四）医师交接班本质量问题分析：本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交 接班记录的4 例，记录不规范，未签字的1 例。未对重点病人逐一精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - -

16、- -第 8 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -交接的1例。分析缘由主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情形没有全面了 解，仅留意早会上口头交接，漏书面交接。主要改进措施：近期将组织对医务人员进行核心制度培训、医疗风险防范学问培训，并加强督导考核，使核心制度得以落实到位，医疗质量连续改进。精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -Welcome To Download .欢迎您的下载，资料仅供参考！精品资料可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页，共 10 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载