医院评审护理工作汇报（精选6篇）_医院迎评护理工作汇报.docx

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1、医院评审护理工作汇报（精选6篇）_医院迎评护理工作汇报第1篇：医院护理评审访谈内容 医院评审访谈护理部、护士长的内容 1、护理管理目标，岗位职责的知晓，知晓率100%。 2、三级护理管理岗位职责履行状况及护理工作效果评价。 3、知晓部门规划、安排的主要内容，知晓规划、年度安排的时间进度完成状况。 4、紧急护理人力资源调配的状况。 5、护士长弹性排班状况，如何做到分层级管理，如何做到能级对应？ 6、护士分级管理持续改进机制和方法，评估其合理性、有效性。 7、护理人力资源配置比例？ 8、目前的护理工作模式。 9、各级护士岗位培训的制度、培训内容、准入标准、考核记录等。 10、科室绩效考核方案，是否

2、体现多劳多得，优质优酬，是否向风险高、工作量大、临 床一线倾斜。 11、护士的离职率状况。 医院评审访谈护士的内容 1、知晓本部门、本岗位的职责、资质和履职要求。 2、知晓护理目标及临床护理质量限制的相关标准，科室细化的质量标准。 3、不良事务报告处置流程。科内近期不良事务发生的状况及相应的整改措施及整改状况。 4、优质护理目标及内涵。 5、危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案、风险评估、平安护理措施和制度。 6、保障常用仪器、设备和抢救物品运用的制度及流程的主要内容。 7、本专科疾病特点的心理与健康指导，出院指导，健康促进等主要内容。 8、重点环节应急管理制度，重点环节包括患者用药

3、、输血、治疗、标本采集、围术期管理、 平安管理应急预案，院内紧急意外事务的护理工作应急预案和处理流程。 9、娴熟驾驭常用基础护理技术操作及专科护理技术操作。 10、娴熟驾驭护理并发症的预防措施及处理流程。 11、熟知护理核心制度（查对制度、分级护理制度、值班、交接班制度，平安输血制度、 危重病人抢救制度等） 12、责任护士对病人病情、治疗、护理状况的了解。 13、科室一级质控是如何落实的。 第2篇：医院等级评审工作汇报 濮阳市第五人民医院工作汇报 一、基本状况 市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院突发公共卫生事务应急条例精神，保障人民身体健康，促进

4、我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，削减医疗资源的奢侈，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院担当着全市的突发公共卫生事务的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以

5、及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。 二、主要工作及做法 （一）主动推动医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。 1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立医院投诉管理制度、医院后勤物资采 1 购管理制度等62项，修订完善58项，形成了包括行政、医疗、护理以及感染限制等方面一整套管理制度，使各项工作有法可依、有章可循。成立综合质量目标考评小组，每月深化科室对各项制度执行状况进行监督检查，形成了良好的运行机制。 2、实行全员成本核算，推动精细化管理。作为濮阳市公立医疗机构经济运行管理改革的试点单位，我院着力加强成本核算与限制，改善收

6、入结构，严格科室二级安排，推动精细化管理。一是实行全员成本核算，将科室的人员工资、夜班费、保险、公积金、健康补贴、交通费等全部纳入成本核算范围，节奖超罚，通过成本管理，使医院成本详细到每一个螺丝、螺帽，每一把镊子、钳子，形成了人人讲成本、人人算成本、人人降成本的良好氛围，大大降低了医院运行成本。2010年医院运营成本较上年降低17.4%，今年上半年运行成本较上年同期降低5%。二是突出效率，兼顾公允，不断完善考核指标体系，强化绩效考核。分别按医技、临床及行政职能科室三个体系进行考核，把服务质量、工作效率等方面作为考核重点，并向高技术、高风险岗位倾斜，严格科室二级安排，强化科室管理职责，增加职工责

7、任感，调动职工主动性。 3、严格药品监管，促进合理用药。从今年2月起先，在全市领先进行了药品集中配送工作，削减了药品配送中间环节，提高了选购效率，有效遏制了医药购销中的不正之风。集中配送后，医院药剂人员从繁忙的药品选购工作中解放出来，不断加强临床 2 药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品运用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，仔细实行药品管理法、医院处方管理方法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009年5492.2元下降12.4%, 今年110月份，药占比限制在49%以下

8、，其中，基本药物运用比例达84.19%（国家二级医院要求70%），抗生素药物运用比例29.17%（国家二级医院规定35%）。 （二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满足”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。 今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满足”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行状况，依据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条比照落实，由医务科根据医院制定的实行二级医院“十大指标”的实施方案对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成状况

9、进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位运用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆满完成了十大指标的各项任务。二是组织业务学习和人员进修，保障医 3 疗质量和平安。共组织医务人员参与的院内培训8次，邀请院外专家到我院会诊、手术、授课10余次，组织院内人员参与病人会诊、抢救30余次，选派了4名青年医务人员到郑大一附院进修学习，巩固了基础理论，提升了我院专业诊疗水平。三是加强监督，促进各项业务持续改进。今年初对医院综合质量考核小组进行了调整，根据检查内容分为临床医技、行政和后勤3个检查组，对各

10、科室工作任务进行综合目标检查和考评，发觉问题刚好提出整改措施并纳入绩效考核。四是发挥协作医院品牌效应，打造肝病专科优势。我院充分利用与解放军302医院的协作关系，定期邀请肝病专家到我院查房、坐诊、讲学，为广阔肝病患者供应规范化治疗指导和最新的肝病治疗方法，同时主动推广治疗肝病的新型临床药物。今年解放军302医院专家来院会诊、查房、讲学10次，通过与解放军302医院肝病专家的学习沟通，我院肝病专科诊治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加强护理管理，主动开展主题活动。组织各临床科室开展了“优质护理服务示范工程”等活动，严格落实岗位责任制，开展健康教化，强化护理制度建设，组织岗位练兵。五是强化培训

11、与监测，有效预防和限制医院感染。以加强感染监测和消毒灭菌措施为重点，我院仔细实行医院感染管理方法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染限制工作，定期对消毒灭菌效果及环境卫生学进行监测，每月检查医院感染质量管理状况，有效预防和限制医院感染。 （三）仔细做好结核病发病模式探讨等项目工作，不断推动结核病防治工作取得新进展。 以开展国家重大专项“结核病发病模式”探讨等项目为契机，主动开展业务培训，加强结防队伍建设，健全结防机构，增加诊疗设备，改善结防机构基础建设，进行健康教化，普及结核病防治学问，结核病防治工作取得了长足的进步，成为全省结核病防治工作的一面旗帜。自去年底起先，我市在全国范围内

12、领先启动了全球基金结核病项目和国家科技重大专项“结核病发病模式探讨”课题项目，在耐多药病人发觉、管理等方面形成了良好的机制，为项目的全面实施供应了珍贵阅历。耐多药患者发觉、问卷调查、标本采集、治疗管理、资料整理等方面工作位居全国五个试点省市前列。 在结核病防治工作方面不断创新工作方法，在全省领先启动了结核病纳入新农合重大疾病补偿和慢性病进行管理，有效地强化了结核病归口管理工作，提高了我市结核病人的发觉和管理水平。2008年全省结核病与新农合结合工作现场阅历沟通会在我市召开，我市将结核病纳入新农合补偿的做法形成了“濮阳模式”在全省得以推广。实施了结防机构每月集中阅片、市级结核病防治专家基层派驻和

13、基层结防机构人员免费培训三项创新制度，有效地提高了各级结防机构工作实力，为实现早预防、早发觉、早治疗“三早”目标打下了坚实的基础，取得了满足的效果。医药卫生报对创新措施的实施状况及效果多次进行了深化报道，刘学周厅 5 长批示要在全省推广。 （四）突出专科特色，不断提升工作实力和服务质量 医院依据发展定位，重点扶持肝病科、结核科等传染性疾病的专科建设。组建了感染性疾病病区，启动了肝病专科建设，与解放军302医院建立了协作关系，接着巩固结核专科特色，推动外科围绕肺、肝两个器官和结核、肝病两个专科发展业务，多渠道筹措资金，添置了全自动生化仪、电子胃镜、气管镜等多种设备，完善了医院功能，提高了医院服务

14、水平和效率；先后选派40多人到解放军302医院、省人民医院、郑大一附院等上级医院进修学习,进一步提高了卫生专业技术队伍的整体水平，医院医疗质量明显提高。在2010年、2011年全市医疗卫朝气构急救技术比武中连创佳绩，先后获得特等奖、一等奖、二等奖各一项，三等奖二项。主动开展科研工作，近年来共获得科技成果五项，荣获河南省卫生科技进步奖二等奖一项、濮阳市科技进步奖一等奖一项、二等奖两项。 （五）推行科学管理, 强化制度保障作用 从强化组织机构入手，做好人员培训、规范制度、加强监管等各项工作。坚持每月一次的院长行政查房，重点内容为学科建设、质量管理、医疗平安。健立健全了“学术委员会”“医疗质量管理委

15、员会”、“医疗质量监控办公室”“药事管理委员会”、“设备与物资管理委员会”“应急与发事务领导小组”“行风建设领导小组”、“医院信息管理小组”分别负责对相应部门工作的管理、指导和监控。 6 坚持实施院务公开制度，确保“三重一大”决策的民主参加和科学可行。医院定期向职工通报医院发展状况，落实院长接待日制度，设置了院长邮箱，适时向临床科室下发征求看法函，组织召开各个层面人员座谈会，尤其重视一线临床科室专家、民主党派人士对医院发展方面的建言献策。 为确保医疗环境和医疗秩序，对生活、医用垃圾做到分类处理，严格落实医疗废物处理制度。严把污水处理关，建立设备检修制度，物资管理台帐。在经济管理方面，全院实施安

16、排管理，实施预决算分析管理，建有严格的财务报告制度，明确的价格管理制度，做到常用医疗服务项目公示，并供应信息查询方式。全院以实施全成本核算的管理方法约束各个科室和部门，严把预算、审计关，努力节能减排，降耗增值。 （六）严格监督管理，提高行风建设水平 为了杜绝商业贿赂和不良行风事务的发生，在设备、药品、耗材、办公用品选购以及工程建设等工作中，严格执行招标竞标制度，纪检和审计人员全程参加与监管。坚持依靠监督制度评价行风效果，每月一次向门诊、病房患者进行问卷调查；坚持病人随访制度，每月电话随访出院病人；建立了全员医德档案，与职称晋升、评先挂钩；定期在院例会上对医德医风状况进行总结，纳入考核。尤其是去

17、年底以来，我院凭借在全市统一开展的“一创双优”活动春风，着力创新思想观念，优化干部作风，优化发展环境，不断加强医德医风教化，用人性化、规范化和公益化的服务， 7 打动着每一位患者，使市第五人民医院成为市民群众心中值得信任和托付的品牌。近年来，医院实现了医疗服务零投诉，无医疗差错、纠纷发生，拒收病人红包等好人好事不断涌现，医务人员拒收红包共50余人次，累计金额万余元，患者调查满足率持续保持在98%以上。 三、迎接评审所做的工作 （一）以组织作保障，惊慌投入全面迎评 医院特地成立院长、书记挂帅的迎评领导小组，由医疗副院长牵头，抽调强有力人员成立了“等级医院评审迎检办公室”，确立了“以评促建、全面提

18、高，夯实基础、保障发展”的参评目标。依据评审内容相应成立了行政、临床、医技、综合四个工作组，分工负责评审各项工作。 （二）正视不足不回避，实行措施落实处 在迎评打算期间，我们针对自查中发觉的问题，制订了全面快速限期限人整改措施，确保各责任单位在期限内实现了整改。对于一些难以解决的硬件问题，医院不惜花重金改善，购置了全自动生化仪、超声清洗机等设备，针对手术室面积不够、流程、分区不合理的问题，我院利用社区服务中心项目建设的机遇，调整科室布局，重新规划建设规范的层流手术室，目前手术室基础建设已经完成，正在进行净化工程施工，预料年底前可交付运用。同时，我们狠抓核心制度执行，迎评各专业小组定期深化科室开

19、展监督检查和质量考核，对于因不仔细、不负责而出现问题的人， 8 给与肃穆处理。 （三）以等级评审为抓手，着力提升医院综合实力 通过惊慌的迎评打算工作，我们感受到，通过评审强化了人人参加管理，人人重视医疗平安的意识。评审的目的，是为了确保医院科学平稳发展，维护医院、患者的共同利益。在迎检打算阶段，对标达标让我们体会到了评审标准对医院实际工作上的指导价值，比照标准主动整改，我院的工作取得了长足的进步。在今后的工作中，我们要接着巩固成果，接着以评审标准为准绳评价医院各项工作，以实现科学管理促进医院综合实力的提高，为实现医院发展目标奠定坚实基础。 再次感谢各位领导、各位评审专家！ 二一一年十二月二日

20、第3篇：二级医院评审工作汇报 岳普湖县人民医院 关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查 的汇报 敬重的各位领导、各位专家： 我院今日有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热情的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最诚心的感谢！ 一、医院基本概况： 我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关切下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入运用。 医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固

21、定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。 医院现有在岗职工331人（含新进人员165人），专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84% 。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。 医技科室有：

22、药剂科、检验科（输血室）、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个 1 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。 医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机；DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪；彩超，心电监护系统；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪；电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜；腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。 2012年门（急）诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本

23、完成了社会效益及经济效益指标。 今年以来，我院比照二级综合医院评审标准（2012年版）的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预料今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床运用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满足度达到93%，无任何一项推翻指标状况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审状况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告： 二、巩固“医院管理年取得的成果”，主动开展创建“二甲”，领导重视，稳步推动。

24、2008年我院通过管理，取得了肯定的成果，是经过全院干部、职工的广泛参加，共同努力开展创建活动所取得的。这一成果的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建二甲医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成果，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级 2 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。 为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺当进行，我院详细落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题

25、、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高相识，开展广泛宣扬，实行院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣扬，扩大影响，做到领导带头，全员参加，人人知晓，提高每个职工参加的主动性，营造全院上下主动参加创二甲活动的热情氛围。为确保创二甲活动稳步推动，院委会及各科室组织全体干部职工学习探讨创二级甲等医院评审标准，分解标准，比照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。 三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

26、针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，实行了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患 3 者平安目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会探讨、院委会与职代会探讨确定。各职能科室依据工作职责仔细履行职能督导检查，仔细落实

27、各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。 四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保平安。 医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注意奖惩结合，促进医疗质量、医疗平安管理，提高服务质量确保医疗平安。 1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗平安管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任

28、人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果刚好进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。 2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。 为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例探讨、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，刚好作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1-2次。通过培训学习 4

29、 使卫生技术人员医疗技术不断提高。 严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量平安责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗平安、护理质量、病人对科室医疗质量管理看法等。 规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合病历书写基本规范，注意质量的评定，即诊断、诊疗安排是否相宜、刚好有效，病程记录能否刚好反映病人病情改

30、变及上级医师查房状况。 医院将医疗质量、医疗平安制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗平安有效性。 3.全面推行患者平安目标管理。推行患者平安目标管理是确保医疗平安的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者平安目标管理，并纳入医疗质量、平安考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者平安目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性，建立紧急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术平安核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒

31、报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌 5 倒事务。未发生一例手术部位识别错误。 4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，实行医疗技术临床应用管理方法和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级书目。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。 5、注意临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。 内科于2013年10月份分成了内 一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。 1.）内一

32、科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对须要造影和手术治疗的患者，必需待病情平稳后在医护人员陪伴下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步安排，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。 2.） 内二科作为县医院新成立的科室，担当了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主；最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学

33、习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提 6 高病人的生活质量。 3.）检验科结合二级甲等医院评审细则仔细对各项工作进行了自测自评。 1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能根据标准操作规程来规范工作。 2.临床检验项目满意临床须要，供应 24 小时急诊服务项目，刚好报告及询问服务，检验报告刚好、精确、规范并有审核或复查等；遵守紧急值报告制度，留意病人隐私权的爱护措施等；对本院不

34、具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方试验室（托付试验室）签订相关协议。 3.落实全面质量管理与改进制度，根据规定开展室内质控、参与自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。 4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、运用、保养、修理、效期管理等。 针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。 2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。 3.试验室布局不合理，生物平安分区不合理（因为房屋有限）。 4.科室2013年未开展POCT（血糖）室间质评。 5.地区计量监

35、督局对仪器未进行定期校准。（已申请在协调中） 7 6.未建立试验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限（TAT）及检验报告单格式无法统一。无法供应自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。 4.）外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。 泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要实行“药物排石”等保守治疗。对于须要手术的患者，目前也主要采纳“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医

36、院的支持。 5）产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适；在院领导的关切和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急实力。 产科在促进母婴平安、开展产科相宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。 1.执行高危孕产妇管理方法，对产前检查中发觉的高危孕妇，刚好进行高危专册登记。 2运用规范化病历，按规定完整刚好书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊探讨制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。 3.严格驾驭产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和方法，专人视察、记录。 8 4.按规定

37、做好产程视察和记录，正确运用产程图，刚好发觉异样并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房视察2小时，运用聚血盆精确记录产后出血量，并刚好精确完整填写接生登记。 5.落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。 目前存在的问题 1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。 2新生儿病房设置有，但未进入临床运用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。 五、主动开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。 一是注意院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与

38、眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标记着医院服务不断向专科专业方向深化发展。 二是主动开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，根据“科学建设是龙头、人才培育是核心、科学探讨是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。 三是注意人才培育和引进，主要实行“请进来、送出去”的方法主动培训人才。 1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东 9 泰安中心医院和地区其次人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术

39、示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。 2、加大投入，注意人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，主动参与国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业学问不断提高。 3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求全部医技药护人员参与，不定期举办医疗学问和护理学问讲座，落实技术练兵活动。 四、抓人才聘请，近年来，我院聘请临床医生47余人、护士60余人，聘请人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上聘请的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为

40、今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。 六、存在的问题与整改措施： 我们比照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严峻不足，病房、床位不能满意患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径（单病种）实施不志向，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。 我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导（心血管内科、检验、产科等八中心的检查），必将对我院今后的工作起到极大的推动作用。我们将仔细听取各位领导和专家的看法和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出详细整改措施，整改工作中的不足，

41、不断提高医疗质量、 10 服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广阔患者信任而来，满足而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺当通过二级甲等医院的评审。 最终，我代表全体干部职工，以真诚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关切、支持和帮助，并诚心祝福您们身体健康、工作顺当、万事如意！ 2013 11 岳普湖县人民医院 年10月11日 第4篇：医院等级评审工作汇报 泌尿外科等级评审工作自查汇报 敬重的各位领导，各位专家： 今日，评审组专家莅临我科指导工作，首先，我泌尿外科全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我科工作的指导和帮助表示诚心的感谢！现将我科迎评

42、工作状况向各位领导和专家汇报如下： 一、迎评打算状况 （一）、仔细组织，全科动员，扎实推动迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我科根据医院有关要求，严格比照三级综合医院评审标准等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，仔细组织，全院动员，全员参加，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。科室成立了等级评审工作管理小组，建立了科主任总责、科室成员分工负责、各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到到人，明确分工，不留空白。 二是主动动员，抓好落实。评审工作启动后，科室多次召开了迎接等级评审工作会议，

43、全力以赴投入到评审工作中来，严格比照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发觉的问题明确专人，限时解决，确 保等级评审工作稳步推动。 三是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发觉的问题，都结合日常工作制定了整改措施，刚好进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推动评审”，使科室各项工作得到了持续改进和提高。 （二）、强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 科室坚

44、持质量强科，不断增加为患者服务的实力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。 1、加强基础质量管理，仔细落实核心制度。科室围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，仔细实行人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，要求科室医护人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。 2、健全质量管理组织，刚好督导解决问题。科室成立质量管理小组，每月召开医疗质量分析会，了解医疗环节中的隐患，刚好发觉问题，解决问题。每月确定一个检查主题，重点针对

45、工作中的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度的落实状况，对检查中发觉的问题，及 时进行改进，并依据惩罚规定严格奖惩。将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理运用、处方点评等纳入检查内容，进行汇总评分和排序，并对质量状况进行分析点评，促进了医疗质量的持续改进。 3、推行患者平安目标管理，确保医疗平安。严格执行查对制度，注意手术平安核查、临床用血管理、临床试验室管理、紧急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的平安。妥当处理医疗平安（不良）事务，主动学习法律法规，增加了科室医务人员的法律意识、平安意识，近年来未发生重大医疗事故。 4、加强业务培训与考核，打造学

46、习型人才队伍。科室每月定期开展接着教化讲座，分层次、分岗位进行培训，通过技术操作竞赛、三基三严考试、病例探讨等形式，检验培训成效，并将结果与职工岗位聘用等干脆挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环。 5、加强临床路径管理试点，规范医疗服务行为。根据医院要求，结合科室实际，制定了临床路径管理制度、奖惩制度和实施流程。在保证医疗质量和平安的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。 6、加强科室管理，确保院感质量平安。强化手卫生管理，全科统一运用非手触式水笼头和抗菌洗手液。加强对医疗废物的管理，预防了医院感染的发生。对每个科室都制定了考 核细则，每周不定期检查，每季度进行一次全面检查，以书面形式提出持续质量改进措施。 7、加强护理管理，改进护理质量。多年来，科室高度重视护理工作，对护理工作实施目标管理，建立健全了护理管理体系，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，落实护理常规，对患者供应全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满足度不断提高。科室建立了护理工作量化考核体系并注意持续改进，实行了护理聘用人员分层次考核。 8、加强药事管理，推