2022医疗质量自查报告_1.docx

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1、2022医疗质量自查报告医疗质量自查报告1为加强我院医疗质量管理，保障医疗平安，结合行业主管部门与我院签订的盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书之附件盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准，同时以正在开展的“六月平安生产月”活动为契机，于20xx年6月28日对我院医疗质量管理及医疗平安管理开展了自查整改工作，现将我院20xx年其次季度医疗质量管理与医疗平安管理的自查整改工作状况汇报如下：一、存在问题（一）环境卫生问题:1、室内卫生方面的问题：（1）由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难，不尽人意；（2）留有部分卫生死角长时间不清理打扫，如病床床头柜角、病床床脚、各楼层饮水机摆放点保

2、洁不刚好、卫生间面盆擦洗不彻底等；（3）住院病房由于部分患者及其家属对爱惜环境卫生意识淡薄，随意乱扔垃圾现象突出，给保洁工作带来极大困难；（4）窗玻璃不干净、窗台、窗槽有灰尘垒积；（5）院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；（6）部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。2、室外卫生（1）一、二楼门面外张贴有电话或纸制小广告；（2）外悬挂空调机外壳上清扫周期过长。（二）消毒方面存在的问题1、每日紫外线消毒记录登记不刚好；2、个别科室消毒液更换周期过长；4、治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂；5、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）制度执行不严；6、呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、

3、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒执行干燥干净保存制度不严；7、雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严；8、医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁，每日无监测记录。（三）医疗文书方面存在的问题1、处方（1）处方的后记内容存在有缺项；（2）个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以分辨；（3）药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清晰的现象；（4）处方修改存在未签名并未注明修改日期，或药品超剂量运用未注明缘由和再次签名的现象。2、病历（1）病历书写质量存在肯定问题，如：书写不刚好、不规范、签字不刚好，质控评分不仔细；门诊病历存在不书写或书写不完整，不规范现象；（2）病程记录中对修改的医嘱、阳

4、性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐；（3）个别自费用药未签知情同意书；。（4）在院病人病历摆放依次不规范。3、门诊日志（1）填写项目不全，特殊是家庭地址存在填写大地址现象；（2）有个别医生在填写14周岁以下儿童就诊时未在“备注”栏填写户主姓名；（3）门诊日志上登记的传染病患者在上报后，个别未在门诊日志上标注“疫情已报”，同时有些存在缺少联系方式（电话号码）。（四）合理检查与合理用药、抗菌、激素药物运用急救管理等方面的问题：1、个别医生在抗菌、激素药物的应用存在有不合理的现象。2、急救管理制度执行力度不足。二、整改措施：(一)加强学习，进一步提高医务人员的业务素养仔细学习医疗卫生

5、法律法规、有关条例及管理方法，学习核心制度等及各级各类人员行为规范、岗位职责，要求每一个医务人员遵遵守法律律法规、制度、规范及职业道德。仔细履行岗位责任，努力做到团结上进、爱岗敬业、乐于奉献。为提高医务人员的整体水平、业务素养，应定期组织业务学习、病例探讨，通过学习探讨使每一位医务人员都能娴熟驾驭基础理论、基本学问和基本技能，都能做到对技术精益求精、主动进取，不断提高技术水平。同时，要结合开展“平安医院”、“三好一满足”等活动，提高医务人员医德水平和人文修养，将医疗质量平安管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。(二)建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，仔细落实行政查房制度、业务查

6、房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨等核心制度的落实。要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机，进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。（三）加大监督检查力度，保证核心制度的落实1、加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境；2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒；3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，

7、肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。8月初，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平；4、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转；5、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术

8、，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报；6、进一步加强抗菌药物的运用管理依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对门诊医生设置处方权限，保证制度的落实。提高药敏试验率，保证合理运用抗菌药。(四)强化药事会职责，确保病人临床用药平安医院药事会要仔细履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、平安，符合临床运用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药

9、房建设，刚好清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神的药品及麻醉的药品管理工作，保障临床用药平安。（五）满意患者心理须要，亲密医患关系，削减医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理是非常困难的，他们须要被关怀，被敬重，被接纳，须要了解他的诊断、治疗信息，须要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都须要医护人员很好地了解，予以解决或满意。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、看法亲善、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才

10、能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员刚好为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需刚好和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属常常沟通病情和治疗安排，对他们须要了解的不能满意，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。(六)充分利用现有设备，提高诊疗水平医院目前硬件设施基本配备，要充分利用现有的设备，促进我院医疗水平的进一步提高，以满意临床医疗需求。医技科室对现有各种设备应刚好进行保养修理，保证正常运转；要操作规范，确保检查结果精确牢靠。对于新购置医疗设备要加强培训，督促医务人员刚好学

11、习和驾驭新设备性能和用途，提高临床诊疗水平。综合上所述，我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、平安、服务、管理、绩效”作了一些工作，取得了肯定成果，但距离行业主管部门的要求还有差距，与兄弟医院相比还有不足，展望将来，任重而道远。在今后工作中，我们将严格以盐津县卫生系统20xx年综治维目标管理责任书之附件盐津县20xx年医疗业务管理检查评分标准为蓝本，仔细比照自查自纠，持续质量改进，与时俱进，开拓创新，加强医疗质量管理，保证医疗平安，不断提升医疗质量和服务品质，更好地为当地人民群众的健康服务。医疗质量自查报告2根据县食药监局、县卫计局的有关要求，为了加强药品和医疗器械质量管理工作，保障医疗平

12、安，我院重点就全院药品、医疗器械进行了全面自查，现将详细状况汇报如下：一、组织领导、完善制度院领导高度重视，成立了以院长为组长、各科室主任为成员的平安管理组织，把药品、医疗器械平安的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责随意识。医院建立、修订、完善了药品、医疗器械购进管理制度；药品、医疗器械入库制度；一次性医疗用品管理制度；医疗器械不良事务监督管理制度；医疗器械储存、养护、运用、修理制度等一系列药品、医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的平安顺当开展。二、排查状况结合上级检查与我院自查，发觉的问题有：1、部分科室温湿度计损坏、缺失，温湿度计摆放、填写不规范。2、药房冷藏

13、柜显示湿度较大且未除湿；冷藏柜放有私人食品，部分存放条件20以下药品未存放入冷藏柜；中药房堆放西药且纸壳、杂物较多未刚好清理。3、外科、内科、中医科治疗室少数棉签、输液袋过期未刚好处理；治疗室部分备用药品放置不规范，未离地离墙；急救柜封面未填写药品有效期。4、原妇科治疗室少数药品残骸未刚好清理。5、部分药、械公司资质过期，资料不全。针对以上问题，医院高度重视，庚即召开了全院职工大会，对以上问题进行了通报，落实了责任制，并马上进行了整改。三、整改措施1、进一步加大药品医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械平安责随意识。2、增加医院药品、医疗器械平安工作日常检查、监督的频

14、次，刚好排查药品、医疗器械平安隐患，坚固树立平安第一意识，服务患者。3、为保证购进药品、医疗器械的质量和运用平安，杜绝不合格、过期药品、医疗器械运用。我院已落实专人对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。4、为保证入库药品、医疗器械的合法及质量，我院仔细执行，确保医疗器械的平安运用。5、做好日常保管工作。为保证在库储存药品、医疗器械的质量，我们已支配特地人员做好药品、医疗器械日常维护工作。6、落实相关科室人员，严格检查，更换问题温湿度计，并完善、填写好记录。四、今后工作准备不断完善相关制度，实行“一岗双责”制，严抓狠抓各个细微环节。与上级部门主动协作，仔细完成上

15、级部门下发的各项任务，接着巩固医院药品、医疗器械平安工作取得成果，共同营造药品、医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。邻水东方医院二年一月二十六日医疗质量自查报告3根据20年国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知（205号）及省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提中学医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知（鄂卫计通203号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发觉的问题汇报如下：1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地

16、少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中心财政、省卫计委、宜城市市政府起先投入资金并督导建设，预料两年内建设施工完毕并投入运用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。2、医院综合服务实力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满意临床诊疗须要。实行流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创建条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，便利广阔患者就医。如：医院于20年起先中

17、医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS系统）已建立。20年春起先建立省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满足度、获得健康资讯”等医疗服务。3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际状况，反复探讨制定可行性、操作性及针对性强的发展安排、措施，并将各项安排任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院

18、管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效作为重要指标。主动开展中医对口支援工作，并制定激励措施。4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的详细安排、项目实施进度、完成项目的措施、经费运用的详细状况等每年组织进行一次自查。并依据须要,随时抽查各级重点学科点的建设工作状况。截至20年12月我院现有省重点专科皮肤科，在建省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格根据重点专科建设管理方法

19、建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行状况及各项指标完成状况。5、中医药特色建设不显著，支配青年医师进行名老中医师承教化，并制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内探讨，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提中学药汤剂、中药自制药品运用率。制定医院名老中医传承工作安排，并详细实施，基层中医药相宜技术服务实力建设项目的顺当实施。中医药项目是参加医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位状况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药

20、服务实力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培育和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台宜城市中医医院20年职工接着医学教化工作安排与实施方案并成立接着医学教化管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的接着医学教化工作。依据医院业务发展安排及远景发展安排，制定全院专业卫生技术人员的接着医学教化安排及实施方案。科教科负责接着医学教化安排的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。7、进一

21、步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例探讨制度、手术平安核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗学问的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例探讨、死亡病例探讨，并刚好总结阅历教训，提高疑难急危重症救治实力。重抓医疗质量管理，完善质量限制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论学问的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平

22、；规范运用抗菌素，驾驭用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的学问的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。8、重视医院感染管理工作，医院在20年支配特地人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务实力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，根据现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危急因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗平安，削减医院感染的隐患。在医院感染限制工作方面：加强多重耐

23、药菌医院感染限制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织全部的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训安排，加强护理人员的中医药学问培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，主动开展与推广中

24、医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济安排方案中，以调动护理人员的主动性。10、药事管理不断完善。为限制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光选购及药品零差价政策，仔细落实国家基本药物制度，20年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异样增量品种，实行停用或限量选购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面

25、积120平方米，能满意医院的规模和业务需求。建立有中药饮片选购制度，选购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在5%以内。11、基层中医药相宜技术服务实力建设项目每年组织实施，20年我院严格根据项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院中医诊疗环境；提中学医药相宜技术水平；配备用于连接基层中医药相宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药相宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药相宜技术推广试点建设工作顺当实施，我院成立了“中医专科专病及中医药相宜技术推广试点项目建设工作领导

26、小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药相宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，刚好探讨解决工作中存在的问题刚好向院长汇报并整改落实，为创建工作供应有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作安排，做好年度工作总结，组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药相宜技术。打造中医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色相宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药相宜技术，依据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘

27、整理的政策要求，实行肯定的嘉奖措施，通过多种形式面对社会广泛征集、评价和认定中医药相宜技术，搜集民间单方、验方。激励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的阅历方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药相宜技术推广应用培训班及中医药相宜技术推广应用活动。实行轮训的方式，每年举办24期中医药相宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众信任和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医相宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。医疗质量自查报告4为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，根据溧水区“加强医德医风建设 防范医

28、患纠纷”专项检查月活动方案(溧卫字20xx81号)要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，实行查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关状况通报如下：一、已开展的工作区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理运用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实状况，取得了肯定效果。区中医院刚好开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到主动作用。二、存在问题(一)病历质量及管理1.在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有刚好粘贴。入院证用废纸打印。区中

29、医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。2.对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异样的协助检查结果不重视，异样结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。3.病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前探讨流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的状况及对策进行探讨；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的

30、交代过于简洁、格式化，没有特性化体现对异样的协助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清楚明白。4.拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；5.仍旧存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权托付书或者受托付人员的身份证明。(二)核心制度的落实1.交接班记录不刚好、不完整，甚至交接记录空白。2.疑难危重病例及死亡病例探讨制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份探讨记录本空白甚至缺失。3.三级查房记录过于简洁，缺乏分析，指导意义不大。对住

31、院病人病史、病情、治疗状况不够深化、全面，对病人管理存在缺陷，平安意识淡薄。4.“紧急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“紧急值”的临牀意义，对“紧急值”不够重视。(三)医院感染管理医务人员手卫生依从性执行效果不志向，少部分人员还没有驾驭标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。(四)医疗质量监督管理未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按安排组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考

32、覈结果未与绩效考覈挂钩。三、下一步工作建议(一)提高相识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗平安工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的相识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的主动主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。(二)强化质量限制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等学问培训，做到人人熟识医疗卫生法律规章制度，人人驾驭岗位基础学问、基本理论和基本技能，

33、人人注意医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例探讨制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前探讨制度等医疗核心制度，完善病人平安管理、医疗技术准入、不良事务报告、分级护理等规章制度，并抓好实行。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。(三)重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩方法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。各医院要针对检查中发觉的薄弱环节和缺陷，举一反三，仔细梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落

34、实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。医疗质量自查报告5随着以“提高医疗质量、保障医疗平安、改善服务看法、维护群众利益”为主题的各项活动深化开展，全省、全县的“医疗质量专项整治活动”将医疗平安活动推向了高潮，作为担当高风险麻醉工作的我，医疗平安这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因为：人的生命只有一次，决不能因为我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微乎其微!借助我院“医疗质量专项整治活动”，本人就如何保障麻醉平安谈一点体会：麻醉工作是高风险工作，术中平安的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身状况亲密相关。基层医院存在以下特点：1手术少，麻醉人员少，熬炼的机会

35、也少，麻醉技术提高慢;2急救设备少，参加抢救人员有限;3急救药品运用率低;4交通不便，患者病情却瞬息万变，出现意外状况难以得到上级医院的救助等等。以上这些状况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去埋怨，而是应当主动主动地想方法，让患者平安地度过麻醉期：提高麻醉技术水平：1麻醉技术和麻醉的药物在不断更新，要想提高麻醉水平必需制定专业杂志多学习他人阅历、了解新技术;2每3-5年短期进修学习一次;3至少每两年参与一次学术会议，借此机会多与同行们沟通和探讨，多向专家教授请教;4对存在的问题和取得的成果要刚好总结。预防在先：仔细对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面驾驭病人状况，术中病人意外状况的

36、预知及相关设备和药物的打算要充分，对于我院运用率特别低但又不得不打算的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药书目，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。把握适应症及操作规范：患者的平安第一，不能让患者为了节约费用使自己处于被动地位;需转院者应刚好转院，与手术医生及患者做好沟通与沟通。

37、寻求帮助：巡回护士驾驭抢救药物运用方法，以便快速精确的进行抢救;有预见性地请内科医生参加麻醉;出现问题，刚好通知相关人员帮助抢救。“开刀治病，麻醉保命”，一念之差、一点疏忽可能造成不行挽回的损失甚至是终身的缺憾。“不依规则不成方圆”，每一次的麻醉顺当不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的异样都要仔细对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确推断，正确处理;每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应当正确估价自己的实力，不能抱有任何侥幸心理，刚好沟通，刚好引导患者转诊以确保平安。医疗质量自查报告6依据医疗质量平安整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检

38、查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例探讨制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例探讨还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物运用不合理，一般感冒也运用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培育率及药敏试验率低，存在标本采集时机不对等问题。(三)住院病历书写中还存在不少问题。1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析

39、，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不刚好签抗生素运用同意书等状况。3、病历病程未刚好打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不刚好。4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满意病人的需求，急救技能尚须要进一步演练。6、科室管理不够，问题发觉后不能常常性督促整改和落实，造成问题长期存在。（四）检验科存在的问题：1、标本质量状况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。

40、存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和刚好地反映临床采血存在的质量问题。2、室内质量限制能够做到每天进行质控，对失控点有失控缘由分析，失控处理。从而保证检验结果精确性。存在问题，失控分析记录不刚好。3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，刚好记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。临床输血申请单、输血记录单、取血单、输血不良反应回报单等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30属于输血适应症。存在问

41、题，偶有输血不良反应回报单反馈不刚好现象。5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查缘由。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。（五）感控科存在问题：1.医务人员对院内感染学问与限制意识浅薄。2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。3、院内感染限制细微环节做得不够。4、医务人员对感染性疾病临床表现驾驭不清从而照成识别困难。二、下一步整改措施：(一)进一步加强质量平安教化，提高医务人员的平安、质量意识。医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常

42、医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必驾驭相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。医务人员务必驾驭相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量

43、是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，肃穆考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的刚好归档和平安流转。（三）进一步加强医院感染的监控。1.要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要相识到医院感染限制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人限制环节。发挥科室医院感染限制小组的

44、职责，协作院感办主动开展工作，杜绝医院感染事务的漏报。2、明确各自岗位职责，责任到人。3、制定医院感染管理培训安排，加强培训，提高医务人员思想意识。4、大力提倡洗手、运用干手消毒剂，并运用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限，还存在许多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。（四）、进一步加强抗菌药物的运用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理运用抗生素。（五）、对于检验科的整改措施

45、：1、标本质量状况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量限制的改进。2、室内质量限制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床刚好反馈。5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。（六）进一步加强科内职业道德教化，切实提高医务人员的服务水平。依据卫生部医务人员医德规范及实施方法以及群教活动的.要求，对医务人员进行医德教化。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓

46、敬重的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。(七)接着加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特别检查时，病情改变时等状况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，削减医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。医疗质量自查报告7旗食品药品监督管理局：为实行旗食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众运用医疗器械平安有效，规范药品运用和管理。医院成立了以院长为组长的自查小组，根据西乌旗卫生局印发的关于切实加强各级医疗机构药品、医疗器械平安管理工作的通知和药品管理法药品运用质量管理规范规范

47、药房的标准逐一自查，逐一比照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：一、 机构、人员与制度：我院具有医疗机构执业许可证等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、选购员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理规章制度作为保障，并仔细组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理运用抗菌药物监督指导小组等。我院害建立了接着教化培训安排，重点培训了中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定医疗器械监督管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理方法、处方管理方法、内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案等法律法规、民族药品及医疗基本理论和旗卫生局印发的关于加强药品、医疗器械