最新方案、临床路径.docx

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1、最新方案、临床路径 膝关节骨性关节炎（膝痹病）中西结合医诊疗方案膝关节骨性关节病是老年人常见的一种退行性关节疾病，又称为肥大性关节炎和退行性关节炎，是一种严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病,是临床常见病，多发病。1995年国际0A专题会议提出了0A的最新定义，认为骨性关节炎是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质以及软骨下骨三者降解和合成正常偶联失衡的结果。 一、诊断标准：参照中华医学会骨科学分会制定的骨关节炎2022年版膝关节 OA诊治指南 1、近 1个月内反复膝关节疼痛； 2、X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化；和或囊性变、关节缘骨赘形成； 3、关节液至少2次

2、清亮、黏稠,WBC 2000个/ml； 4、中老年患者40岁； 5、晨僵30分钟； 6、活动时有骨摩擦音感。 注:综合临床、实验室及 X线检查,符合 1 +2条或 1 +3 +5 +6条或 1 +4 +5 +6条,可诊断膝关节 OA。 二、中医证候诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案”。临床常见证候： 1.风寒湿痹证: (1)行痹： 辨证要点：关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。舌苔薄白，脉浮或浮缓。 (2)痛痹: 辨证要点：关节疼痛较剧，遇寒痛甚，得热痛缓。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。 (3)着痹: 辨证要点：关节酸痛、重着，肿胀散漫，肌肤麻木不

3、仁。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 2.风湿热痹证: 辨证要点：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷则舒。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。 3.瘀血闭阻证: 辨证要点：关节刺痛且位置固定，甚或畸形。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。 4.肝肾亏虚证: 辨证要点：关节隐隐作痛，腰膝酸软，屈伸不利。舌淡红，苔薄白，脉细。 三、治疗 1、一般治疗 （1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等。 （2）减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝关节应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力

4、的增强可减轻关节的疼痛症状。因此应注意告知患者加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并示范锻炼动作，以维持关节活动范围。 （3）牵引制动：适用于伴有滑膜炎的急性期患者。 2、物理治疗：超短波、微波、红外线、中频电等。 3、药物治疗： （1）消炎镇痛药或其与阿片类复方制剂，常用双氯芬酸钠、醋氯芬酸、塞来昔布、氨芬双氢可待因片。 （2）中草药或其他中成药内服：辨证选择口服中药汤剂 风寒湿痹证： 1、行痹治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减 2、痛痹治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减 3、着痹治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减风湿热痹证：治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎桂枝汤加减 瘀血闭

5、阻证：治法：活血化瘀，舒筋止痛方药：补阳还五汤合独活寄生汤加减 肝肾亏虚证：治法：滋补肝肾，强壮筋骨方药：补肾活血汤加减 （3）外用中药:红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸法。常用院内制剂风湿骨痛液红外线导入，一次/日；我科科研制剂“痹痛膏”，每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科临床科研阶段方法，临床正在观察。 4.针灸疗法 治则疏经通络。以局部取穴为主。 主穴阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、委中、委阳、肾俞、太溪。 操作毫针刺，平补平泻法，可加灸。 方义本方以局部取穴为主，以疏经通络止痛；“肾主骨”，配以肾俞、太溪以益肾壮骨。 5、推拿治疗 治则舒筋通络，

6、活血化瘀，松解粘连，滑利关节。以局部取穴 为主。 取穴阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔。 手法按揉法、滚法、弹拨法、摇法、檫法。 操作患者仰卧（膝下可垫枕），于大腿股四头肌处施以滚法；于髌韧带及内外侧副韧带处施以按揉法、弹拨法；重点于髌骨上部、阿是穴、内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、阳陵泉、伏兔等处施以按揉法；与屈髋屈膝位做膝关节屈伸及旋转等被动运动；最后于膝部施以檫法，以透热为度。股四头肌肌肉萎缩者，加股四头肌腹的滚法和按揉法，并适当增加伸小腿的抗阻力被动运动。 6、膝关节腔内注射 青藤碱注射液1ml+2%利多卡因注射液1ml关节腔内注射，每日一次，10次一疗程。 玻璃酸钠关节腔注射

7、:每周注射1次，5次一疗程。 糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗或其他治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。 7、关节腔灌洗：对关节腔有明显积液的患者可用生理盐水500ml+庆大霉素16单位+地塞米松10mg加压灌洗。 8、针刀疗法或电针刀疗法 针刀医学认为，膝关节骨质增生形成的根本原因是膝关节内部平 衡失调。造成力平衡失调的主要病理因素是膝关节周围肌肉、韧带的起止点及滑液囊、脂肪垫等，术后配合

8、手法，回复膝关节正常受力线，解除拉应力和压应力的不平衡，使膝关节内部的力平衡得到恢复，此病即可得到根本性的治疗。 膝关节骨性关节炎的病变点：包括髌上囊、髌骨韧带、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带止点、前交叉韧带起点内外缘及后交叉韧带起点内外缘。这些主要的粘连瘢痕点分布在膝关节的前、后即内、外侧，是疾病病理构架的主要病变点和连接点，松解了这些病变关键点，就破坏了疾病的整体病理构架，所以整体松解术是治愈膝关节骨性关节炎的基础。压痛点治疗只能解决部分疼痛问题，对恢复膝关节的功能作用不大。电针刀为我科临床正在进行科研方法，为针刀治疗后用电针仪通电30分钟，频率3HZ

9、。 四、疗效评定标准 参考中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则 观察静息疼痛、活动疼痛、肿胀程度、压痛程度、关节活动、自主感觉等主要参数指标，共6条在出院时评定。其中疼痛运用程 度标尺法（VAS法对受试者关节疼痛程度打分）0-10分，很好-很差。肿胀0=无肿胀 1=轻度肿胀，患处按之无或微有凹陷；2= 中度肿胀，患处肿胀明显按之有明显凹陷；3=重度肿胀：患处肿胀剧烈并伴张力性水泡。压痛或触、叩痛0=无压或触、叩痛；1=轻度压痛重压患处感疼痛；2=中度压痛重压患处感疼痛，有皱眉表示不 适；3=重度压痛轻压即感疼痛，且退缩。关节活动范围以受试者 非罹患时的活动度数为基准，0=无变化 1=一个轴

10、向内活动度减小50%以内， 2=一个轴向内活动度减小50%以上； 3=一个轴向活动的 完全丧失或两个轴向的大范围活动受限。受试者自我评价采用目 视模拟标尺，对治疗前后综合状况做出评估。治疗前（X） 后（Y）指标积分定义静息疼痛程度记分+活动疼痛程度记分+肿胀 程度记分+压痛程度记分+关节活动范围记分+受试者自我评价记分， 改善率定义（X -Y ）X .100%。改善率指标还包括：静息疼痛程 度记分、活动疼痛程度记分、肿胀程度记分、压痛程度记分、关节活 动范围记分、受试者自我评价记分。 疗效判定标准 1、临床控制疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少95。 2、显效疼痛等症状消失，关节活动不受限

11、，积分减少70， 90。 3、有效疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少30，70。 4、无效疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30。 五、难点分析 1、从西医角度讲，该病易诊断，只需注意与骨性关节炎合并痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎及局部肿瘤鉴别即可。 2、辨病易辨证难。辨证对于疾病的治疗至关重要，直接影响治法、组方，关系到疾病的预后，所以提高临床辨证准确率就显得棘手，应加强中医知识储备，提高临床辨证准确率。 3、本病的最大难点在于治疗方面，西医对该病的治疗近年来没有大的进展，一般用药物控制疼痛症状或关节内用药延缓病情发展速度，效不佳明显影响生活时建议人工关节置换

12、。中西医结合可以提高疗效，可以使一部分患者避免或延缓人工关节置换，提高生活质量。 神经根型颈椎病（项痹病）中西医结合诊疗常规颈椎病从词义看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临床症状和体征。目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 一、神经根型颈椎病临床表现 （一）、症状颈椎病中神经根型发病率最高（50%-60%）。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、剌激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。当头部或上肢姿

13、势不当或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。 （二）、体征可见患侧颈部肌痉挛，且肩部上耸。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。 （三）、影像学检查 X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。 二、诊断标准 参照第二届全国颈椎病专题座谈会颈椎病诊治与康复指南神 经根型颈椎病诊断标准：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验

14、阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。 三、中医辨证分型 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案”。 项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型： 1.寒湿痹阻型： 辨证要点：头颈肩背疼痛，畏寒喜热，舌淡，苔薄白，脉弦紧。 2.痰瘀阻络型： 辨证要点：颈项痛如锥刺，痛势缠绵不休，头重眩晕。舌黯或有瘀斑，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉弦涩或弦滑。 3.气血不足型： 辨证要点：头项酸痛，肩臂麻木不仁，自汗，心悸气短，面色少华，舌淡苔薄白而润，脉沉细无力。 4.肝肾亏虚

15、型： 辨证要点：颈肩不适，头胀痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软。舌淡或有齿痕，或舌干红少苔，脉弦细。 四、治疗 1、一般治疗：（1）健康教育：使患者了解本病的发病机理、治疗 原则、预防方法、锻炼方法，以及各种治疗方法的机理等；（2）改变生活与工作中的不良姿势及体位，急性发病时卧硬板床休息。 2、牵引疗法：用颏枕吊带坐位牵引，头前倾15度，重量2-6Kg，每日1次，每次25-30分钟，15次为一个疗程；也可卧位持续牵引，每日6-8小时，2周为一疗程，可连续牵引三个疗程。 3、药物治疗： 非甾体抗炎镇痛药物如双氯芬酸钠、醋氯芬酸及COX2抑制剂塞来昔布等；可选用神经营养药物如维生素B1、B12等，有助于病变

16、神经的恢复；活血化瘀、舒筋通络类中药如颈痛颗粒、丹参、七叶皂苷钠等可减轻神经根充血、水肿和无菌性炎症。 中药内服颈椎病的中医治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。其具体治法当根据具体辨证结果而确立。 1、辨证施治 寒湿痹阻型：治法：祛风散寒，祛湿通络。方药：蠲痹汤加减 痰瘀阻络型：治法：活血化瘀，祛痰通络止痛。方药：指迷茯苓丸合化瘀通痹汤加减 肝肾亏虚型：治法：补益肝肾，通络止痛。方药：左归丸加减 气血不足型：治法：益气温经，和血通痹。方药：黄芪桂枝五物汤加减 2、中成药颈痛颗粒 4g，每日三次，两周一疗程；脉血康胶囊0.75g，每日三次，

17、两周一疗程。 3、外用中药:红外线药物导入、熏洗、熏蒸法或药膏敷或隔药灸法。风湿骨痛液红外线导入，一次/日；我科科研制剂“痹痛膏”，每贴三天，五贴一疗程；中药熏洗或熏蒸；隔药灸法为我科临床科研阶段方法，临床正在观察。 4、手法治疗详见后附件1 5、针灸治疗详见后附件2 6、神经阻滞疗法 （1）神经阻滞疗法：根据病情及疼痛部位，可选用颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞、椎间孔阻滞等。常用药物为2%利多卡因3-5ml+曲安奈得10-12.5mg（或醋酸泼尼松龙15-25mg）+地塞米松5mg+维生素Vit12 500ug+0.9%盐水共20ml，每次依病情注射5-20ml。 （2）硬脊膜外腔神经阻滞疗法：为目前治疗颈椎病较普遍采用的一种有效的治疗方法。主要是应用糖皮质激素类药物、低浓度局麻药及B族维生素类药物注入硬膜外腔，使药物作用于神经根周围，起到抗炎、促进吸收、消除水肿、减少渗出、免疫抑制、营养神经、减轻疼痛的恶性循环及分离粘连等作用，使临床症状迅速改善。该方法适于各型颈椎病，但脊髓型疗效较差。药物配伍为2%利多卡因3-5ml+得保松1ml(或曲安奈得10-12.5mg+地塞米松5mg)+维生素B12 500ug+0.9%盐水共20ml，保留导管注射，每次5ml，间隔15分钟一