医疗质量安全管理18项核心制度汇编(2022版).docx

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1、医疗质量安全管理18项核心制度汇编(2022版) XXX医院 医疗质量安全管理18项核心制度 （2022版） XXX医院 目录 1.首诊负责制度 (1) 2.三级查房制度 (3) 3.会诊制度 (6) 4.分级护理制度 (8) 5.值班和交接班制度 (11) 6.疑难病例讨论制度 (13) 7.急危重患者抢救制度 (15) 8.术前讨论制度 (18) 9.死亡病例讨论制度 (20) 10.查对制度 (22) 11.手术安全核查制度 (27) 12.手术分级管理制度 (28) 13.新技术和新项目准入制度 (32) 14.危急值报告制度 (37) 15.病历管理制度 (41) 16.抗菌药物分级

2、管理制度 (45) 17.临床用血审核制度 (48) 18.信息安全管理制度 (53) 首诊负责制度 一、首诊医师和首诊科室、首诊医院： 1.患者完成医院门急诊挂号并到达科室后，首位接诊医师为首诊医师，首先接诊的科室为首诊科室。 2.急危重症需抢救的患者的首位接诊医师为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。 二、初诊接诊： 1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。一律不得拒绝接诊或拒绝收治。 2.对急诊患者，首诊医师在接诊5分钟内开始诊疗。 3.复合伤或涉

3、及多科室的急危重患者抢救，在未明确由哪一个科室主管之前，除首诊科室主持诊治抢救外，所有的有关科室须执行急危重症患者抢救制度，不得推诿，不得擅自离开。 4.患者转科后或需要进行检查的接诊医师履行首诊医师职责。首诊科室的首诊医师对所接诊患者，特别是对急危重患者的急救、检查、诊断、治疗、入院、会诊、转科和转院等工作负责，直至顺利交接至下一环节。 三、初始评估： 首诊医师对所接诊的患者需要进行病情评估，通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估，并及时完成门（急）诊病历。作好相关的医疗记录，保障医疗行为的可追溯。 四、门诊患者： 1.凡属本科室疾病范畴门诊患者，要按照诊疗规

4、范诊治，符合入院条件收住院治疗。 2.凡非本科室疾病范畴患者，首诊医师应向患者做必要说明，需要换号的，导诊护士指引或陪同家属办理相关手续。 3.对诊断尚未明确的患者，应及时请上级医师会诊或组织多学科联合会诊，首诊医师负责会诊意见汇总、处理会诊意见。 4.对超出本院诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议， 履行告知义务，并书写转诊医疗记录；对急危重症需抢救的患者，应当按照急危重症患者抢救制度进行诊疗。 五、急诊患者： 1.对急诊就诊患者进行初始病情评估，判断属一般患者或急危重患者。对一般患者，工作时

5、间分诊到相关专业科室门诊就诊，非门诊工作时间由急诊医师负责诊疗。 2.急危重患者，首诊医师应及时采取措施负责诊治，必要时，及时报告上级医师或科主任进行处理。 3.有生命危险的急危重患者（如脑卒中，急性心梗等），首诊医师要及时开启急诊绿色通道进行抢救。 4.非本专业疾病或患多学科疾病的急危重患者，首诊医师要及时报告上级医师，并根据情况及时请有关科室进行会诊并记录，必要时应报告科主任和医务科（或总值班）。 5.经会诊仍不能确诊的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首诊医生负责诊疗，并上报医务科（或总值班）。 6.经会诊确定为非本专业疾病范畴的急危重患者，首诊医师应及时完成病情相关病历记录，并由本人或

6、指派专人护送患者到转诊科室，与接诊科室医师进行床旁交接。接诊医师继续履行首诊医师负责制。 7.急诊留观患者，首诊医师下班前应与接班医师共同检诊患者，做好床旁交接班。 8.需要住院的急危重患者，首诊医师应负责与相关科室联系，并由本人或指派专人护送患者到病房并做好交接记录。 9.病情危重患者，首诊医师应采取紧急处置措施，同时要履行知情同意告知手续。对拒不配合诊疗的患者及其家属，应充分告知其可能出现的不良后果，做好记录并请患方签字确认。 10.因技术力量、设备条件等所限，本院不能诊治的急危重患者，按照转诊制度有关规定执行。 11.非本院医疗机构许可证诊疗科目范围内的疾病，应告知患者或其法定代理人，并

7、建议患者前往相应的医疗机构就诊，急、危、重症患者按照转院制度执行。同时患有法定传染病的急危重患者，按照传染病诊治相关规定执行。 六、组织落实监督考核： 1.医院组织开展首诊负责相关制度和工作流程的培训考核，要求各临床、医技科室医务人员对首诊负责制度全员知晓。 2.医务科、质控科、护理部定期对首诊负责制度的执行情况进行督查，发现问题及时通报和处理，达到持续改进。 3.将首诊负责制度的执行情况纳入医院质量考核体系，凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。 三级查房制度 一、三级医师构成： 1.三级医师由主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师，三个不同级别

8、的医师组成，对住院患者按照三级医师查房要求进行查房，遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任、主任医师（或副主任医师）的工作原则。 2.患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，实行科主任、主任医师（或副主任医师）负责的三个不同级别的医师进行查房的三级医师负责制度。 二、三级医师职责： （一）高级医师（主任医师或副主任医师）： 1.指导、检查下级医师工作。 2.重点解决特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。 3.其他应由高级医师确定的诊疗事项。 （二）中级医师（主治医师）： 1.指导、检查下级医师工作。 2.负责患者

9、的日常诊疗和急危重患者的抢救。 3.参与特殊、疑难、重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作。 4.参加上级医师查房。 5.其他应由主治医师确定的诊疗事项。 （三）初级医师（住院医师）： 1.承担对住院患者的基础医疗工作，对经管患者全面负责。 2.按照规定及时采集病史，书写病历记录等医疗文书。 3.参加上级医师查房。 4.负责完成各级医师的查房记录。 5.负责落实上级医师诊疗意见。 6.住院医师每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其病情变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下一步处理意见，记录上级医师查房记录，上级医师及时检查并签字。 三、查房周期： 1.主任医师(或

10、副主任医师或科主任)查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员随同参加。对急危重患者随时查房，并审核住院医师的查房记录。 2.主治医师查房，每周至少3次，应有住院医师、责任护士参加。对急危重患者随时查房，并审核住院医师的查房记录。 3.住院医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。对急危重患者随时查房，并记录。 4.其他要求： （1）手术患者：术者必须亲自在术前和术后24小时内查房，并记录。 （2）新入院患者：住院医师在住院医师应在入院2小时内查看患者，24小时内完成入院记录；中级医师在48小时内完成查房，高级医师在72小时内完成查房； （3）急危重患者：各级医

11、师根据病情需要，随时查房。 四、查房内容： （一）高级医师（主任医师或副主任医师）： 1.审查和决定急、危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗、手术计划； 2.决定重大手术、特殊检查治疗； 3.核查诊疗质量；检查医嘱、病历等医疗文书； 4.指导下级医师开展诊疗活动，重点帮助中级医师解决诊疗难题； 5.决定患者出院、转院等； 6.在查房中为下级医师及见习、进修、实习人员示范带教； 7.听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见；对所查患者，应亲自询问患者诊疗情况和病情变化，了解患者生活和一般状况，并全面查体，可根据患者情况提出做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 （二）中级医师（主治医师）

12、： 1.对经管患者进行系统查房，对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查； 2.听取住院医师及护士的汇报； 3.对下级医师的病历记录进行检查，及时发现问题并给予指导改进； 4.检查医嘱执行情况，了解治疗效果； 5.倾听患方陈述，了解患者病情变化并征求对诊疗、生活等建议；对需出院、转院患者进行判定并及时上报上级医师或科主任； 6.通过查房带教下级医师及见习、进修、实习人员。 （三）初级医师（住院医师）： 1.及时整理、分析各种检查报告，提出进一步检查和治疗意见并记录； 2.开写医嘱并督促规范执行； 3.主动征求患者对诊疗、生活等方面的意见； 4.如实、全面记录上级医师的查房诊疗意

13、见； 5.重点巡视急、危、重、疑难、新入院、诊断未明确患者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者，并记录。 五、其他注意事项： 1.查房准备：初级医师应做好病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等准备工作，特殊情况及时请示上级医师。 2.站位规定：高级医师站立于患者右侧，中级医师站立于高级医师右侧，初级医师站立于患者左侧，与高级医师相对；护理人员站立于床尾，其余相关人员站于周围。 3.查房程序：初级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果、诊疗情况及需要解决的问题，中级医师补充病情、诊疗情况说明，高级医师确定诊疗方案。 4.感控要求：查房前后应严格执行手卫生规范。 5.医师查房应尊重患者

14、、注意仪表整洁、保护患者隐私、加强与患者沟通，按照查房要求、流程进行规范查房。查房时要自上而下逐级严格要求，严谨的态度，认真负责。 六、三级查房制度落实督查： 1.组织开展三级查房相关制度和工作流程的培训，相关科室医务人员对三级查房制度全员知晓。 2.医务科、质控科、护理部、药事管理委员会定期对三级查房制度执行情况进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，做到持续改进。将三级查房制度的考核情况纳入医院质量考核体系。 会诊制度 一、会诊申请提出： 1.患者所患疾病属于本科室执业范围之外，需转至相关科室开展诊疗的； 2.患者患本科疾病并伴有执业范围之外的疾病需同时治疗的； 3.患者住院超过72小时，

15、尚未明确诊断或治疗无效的等出于诊疗需要，需要由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务。 二、会诊范围： （一）院内会诊： 1.普通会诊：由主治及以上医师或三级查房中的中级及以上医师提出，原则上会诊医师为主治及以上医师。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 2.急会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。急会诊的请求医师和受邀医师不受资质限制，但必须为在岗的最高资质医师，会诊医师应10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 3.多学科会诊

16、。需要进行多学科会诊的，由医务科负责组织。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由医务科组织，申请科室的科主任主持，必要时院长参加。经治医师做会诊记录，并执行会诊确定的诊疗方案。 （二）邀请院外会诊： 1.前往或邀请院外会诊的，参照医师外出会诊管理暂行规定执行。 2.本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院或者与患者一起去外院会诊。 3.由科主任提出申请，主管医师填写申请单和会诊审批单，包括病情摘要、会诊目的、邀请专家，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关

17、医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题。 4.会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录，会诊医师填写会诊意见记录并签名。 5.需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，医师携带患者，持会诊单前 往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。 6.院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。 （三）外出会诊：外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，按卫生部医师外出会诊管理规定办理有关手续。各科室及个人不得私自外出会诊。 （四）远程会诊： 开展远程会诊的按照远程医疗服务管理规范（试行

18、）执行。 三、会诊管理： （一）会诊申请： 会诊由经治医师提出，上级医师同意，规范填写会诊单，会诊前申请会诊医师做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，写好会诊记录。应邀会诊医师必须具备主治医师以上技术职称（正常班外时间包括节假日除外）。 （二）科间会诊： 1.门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，患者持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2.病房会诊：申请会诊科室医师须认真规范填写会诊单，提供简要病史、体检、必要的辅助检查所

19、见、以及初步诊断、会诊目的与要求，主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗，并提出具体意见。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。 （三）会诊时应注意的问题： 1.申请会诊科室应严格掌握会诊指征。 2.切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病情，会诊人员要仔细查体，认真讨论，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，综合分析会诊意见

20、，提出诊疗方案。 3.任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 4.按照病历书写基本规范认真书写会诊记录。 四、会诊制度执行督查： 1.组织开展会诊相关制度和工作流程的培训。相关科室医务人员对会诊制度全员知晓。 2.医务科、质控科、护理部、药事管理委员会定期对会诊制度进行考核，检查医务人员的知晓、执行情况，达到持续改进。将会诊制度的纳入医院质量考核体系。 3.院内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话等其他形式进行会诊。 分级护理制度 一、护理级别： 1.特级护理：适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、

21、抢救、严密监护生命体征的患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤的患者。 2.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3.二级护理：适用于病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于恢复期，且自理能力中度依赖的患者；症状减轻但需隔离者。 4.三级护理：适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；轻症、慢性病。 二、分级护理要点： 1.特级护理：严密观察患者病

22、情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；根据病情每23小时翻身一次。保持患者舒适和功能体位；实施床旁交接班。 2.一级护理：每1小时巡视患者一次，观察病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。根据患者病情每23小时翻身一次，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 3.二级护理：每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生 命体征；根据医嘱，正确实

23、施治疗；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。 4.三级护理：每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗；提供护理相关的健康指导。 三、患者病情和（或）自理能力评估： 1.患者病情评定：住院患者病情由主治医师进行评定，分为危重/抢救、病重/病情不稳、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时进行再评定。 2.患者自理能力评定：采用Barthel指数评定量表对日常生活活动，包括进食等10个项目进行评定（见附表），将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见附表）。患者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进行自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新评分。 Barthel指数（BI）评定量表 序号项目完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 1 进食10 5 0 - 2 洗澡 5 0 - - 3 修饰 5 0 - - 4 穿衣10 5 0 - 5 控制大便10 5 0 - 6 控制小便10 5 0 - 7 如厕10 5 0 - 8 床椅转移15 10 5 0 9 平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 - Barthel指数分：分 注：1.根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上画。