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1、湛江市中中学生心理健康调查问卷说明: 为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况,并进行分析,以改良教育教学方法,提高质量,我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写, 您的信息将对我们的研究具有十分重要的参值望您给予配合,谢谢您的参与! 本问卷只做研究之用,有关内容绝对保密,不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写。年级:年龄 :性别:1 、您觉得自信吗? 1 非常自信 2 自信 3 有时不太自信 4 不自信 5 常常感到自卑2 、你喜欢跟自己年幼或能力不如自己的人一起玩或比赛吗? 1 喜欢 2 不喜欢 3 看心情而定3 、遇到不称心的事情你一般会怎么做? 1
2、沉默不语2 大哭一场 3 和家长诉说 4 找朋友诉说4 、在学校里,您觉得您最大的挫折是什么? 1 成绩不理想 2 不适应宿舍生活 3 经济困难 4 好朋友对自己的背弃 5 家里不支持自己的学业精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页 6 家庭变故 7 其它5 、您每个月的生活费用够用吗? 1 有剩余 2 基本够用 3 不太够用 4 经常负债6 、一旦与异性交往就脸红心慌或想入非非? 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是7 、您是否认为自己经常不被关心?(1) 是(2) 不是8 、我觉得大多数人都不可信任 1 无
3、 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是9 、您感到老师或同学歧视您吗?(1) 常常感到(2) 很少感到(3) 没有感到10 、遇到很多事情不称心,您会无端发火吗?(1)会(2) 不会(3) 视情况而定11 、您总感觉别的同学穿得比自己好, 自己感到不舒服吗?(1) 是(2) 不是 (3) 偶尔精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页12 、您参加春游等集体活动时,总有孤独感吗?(1) 是(2) 不是13 、您是否希望在班级中当干部?(1)非常希望(2) 希望(3) 无所谓14 、您学习成绩不够理想的原因是(1) 自己努力
4、不够(2)学习环境不够好(3) 老师讲课不好(4) 自己的学习方法不对 5 其他15 、上课时,您能否集中注意学习?(1) 能(2) 有时能(3) 不能16 、遇到困难或烦恼时,您会(1) 在心理憋着(2) 向同学诉说(3) 告诉老师 4 向父母说 5 其他17 、您父母最关心您的 1 学习成绩 2 身体健康 3 情绪变化18 、我感到苦闷精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 5 页 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是19 、一旦离开父母,心里就不踏实 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是20 、我感到学
5、习负担很重 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是21 、您是否有自杀的念头 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是22 、我对父母时而亲热时而冷淡 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是23 、我害怕见陌生人,人多时说话就脸红 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是24 、我讨厌上学精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页 1 无 2 偶尔 3 时有 4 经常 5 总是25 、我讨厌考试 1 无 2 偶尔 3 经常 4 总是26 、在黑夜行走或单独在家有恐惧感 1 无 2 偶尔 3 经常 4 总是27 、同学考试成绩比我高,我感到难过 1 无 2 偶尔 3 经常 4 总是28 、经常有离家出走或脱离集体的想法? 1 无 2 偶尔 3 经常 4 总是29 、我觉得我需要心理老师的帮助 1 无所谓 2 一点点 3 很需要 4 我心理健康,不需要30 、我有信心改变自己的缺点 1 无 2 一点点 3 很有信心其他想发表的看法:精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页
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