2022年病历书写考试题 .pdf

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1、- 1 - 菏泽市第三人民医院2010 上半年医疗考试试题科室姓名-密封线- 一、选择题：（每题 1 分，请在题后括号内填入所选答案）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写？（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 （ ）A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ ）A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重， 采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补

2、记，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的病历书写基本规范自2010年月日起施行。 （）A、1 月 1 日B、2 月 1 日C、3 月 1 日D、4 月 1 日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （）A、1 B、2 C、3 D、4 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 2 - 7、根据处方管理办法规定

3、，下列哪些说法正确。 （）A、急诊处方应在处方的右上角标注“ 急诊” ；B、儿科处方应在处方的右上角标注“ 儿科” ；C、麻醉、一类精神药品处方应在处方的右上角标注“ 麻、精一 ” ；D、第二类精神药品处方应在处方的右上角标注“ 精二” 。二、判断是非题： （每小题 1 分,请在题后括号内， 对的打“”，错的打“”）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录。（ ）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。 （ ）5、抢救记录是指患者病

4、情危重， 采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（ ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （）8、医嘱内容及起始、 停止时间应当由医师书写。 需要取消时， 应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5、名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 3 - 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后， 医师应当即刻据实补记医嘱。（ ）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 （ ） 13、西

6、药和中成药及中药饮片可以分别开具处方，也可以开具一张处方。（ ）三、填空题：（每空 1 分，共 40分）1、病历书写应当、。2、门诊手册封面内容应当包括患者、_ 等项目。3、首次病程记录的内容包括、_ 、_ 等。4、 手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及。6、规范处方管理的目的是提高，促进，保名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -

7、- - - 第 3 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 4 - 障。7、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、的原则。8、开具西、中成药处方，每一种药品应当，每张处方不得超过药品。9、 处方医师的和应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。10、处方一般不得超过用量，急诊处方一般不得超过用量，特殊管理药品按国家相关规定。11、门（急）诊患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用 量；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量。14、为住院患者开具的麻醉、 一类精神药品处方应当开具，每张处方为常用量

8、。15、除麻醉、精神、医疗用毒性药品和外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。16、医疗机构对出现超常处方以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。17、除外，医师不得开具麻醉、精神、医疗用毒性和放射性药品处方。18、处方内容包括：、三部分名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 5 - 四、问答题：（每题 10 分，共 40 分）

9、1、首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。3、哪些情况医疗机构可取消医师处方权？（一）被责令暂停执业；名师资料总结 - - -精品资

10、料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - - 6 - （二）考核不合格离岗培训期间；（三）被注销、吊销执业证书；（四）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（五）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（六）因开具处方牟取私利。4、病历书写过程中出现错字怎么办？病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -