第二章内科疾病护理学第五节内分泌科个案护理学.doc

^` 第五节内分泌科 _、甲状腺功能减退症患者的护理 【知识要点】 1. 甲减的病因、实验室指标。 2. 甲减的饮食护理。 3. 妊娠期甲减对胎儿的影响。 4. 甲减的用药护理。 5. 黏液性水肿昏迷的护理要点。 【案例分析】 患者，女性，28岁，因乏力，毛发脱落，记忆力减退，便秘1个月而就诊，患者近一个月来胸闷、憋气、精神弱、食欲减退、乏力、体重增加。孕6周。查体: T35.6C，R 14次/分，P 70次/分，BP 90/60 mmHg，面色苍白，表情淡漠，面颊及眼睑水肿，声省嘶哑，皮肤干燥，舌体肥大，甲状腺质地中等，结节样改变。 测定血清中T3、T4偏低、TSH水平偏高，诊断为“甲状腺功能减退症”。予甲状腺激素替代治疗，对症处理。患者入院第4天咳嗽、胸痛、嗜睡，T 35.1C, R 12次/分，P 69次/分，BP 90/60 mmHg，胸部X片示：两下肺肺炎。予抗炎、对症和支持治疗。 ^选择題 1. 下列哪项关于甲减的描述是不正确的：（E) A. 甲状腺功能减退症多见于中年女性，男女比例约为1:5〜1:10 B. 多数起病隐袭，发展缓慢 C. 一般表现为易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、智力低下等 D. 替代治疗首选左甲状腺素口服 E. 根据病情，患者可以自己调节药物剂量 2. 诊断甲减第一线实验室指标为：（AB) A. TSH B. FT., C. FT3 D. TT3 E.FT4 和 FT3 3. 下列哪项是黏液性水肿昏迷的常见诱因：(ABDE) A.使用麻醉剂 B.感染 C.炎热 D.手术 E.寒冷 4. 根据病历，该患者的护理问题有哪些:（ABCDE) A. 便秘与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关 B. 体温过低与机体基础代谢率降低有关 C. 活动无耐力与甲状腺激素合成、分泌不足有关 D. 营养失调:高于机体需要量与代谢率降低致摄人大于需求有关 E. 潜在并发症:黏液性水肿昏迷 5. 原发性甲减主要的病因有：（ABCD) A.自身免疫损伤 B.甲状腺破坏 C.缺碘或碘过多 D. 抗甲状腺药物 E.饮酒 简述题 6. 该患者如何进行饮食指导？ 答:①给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐。②进食粗纤维食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进肠胃蠕动。 7. 简述甲状腺功能减退症的用药指导。 答:①不可随意停药或变更剂量。②对需终身替代治疗者，向其解释终身坚持服药的重要性和必要性。③指导患者自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏>100次/分、心律失常、体重下降、发热、大汗、情绪激动等情况时，及时报告医生。④长期替代治疗者宜每6〜12个月检测一次甲状腺功能。对有心脏病、高血压、肾炎的患者，告知患者应按期复诊，特别注意剂量的调整，不可自行减量和增量。⑤同时服用利尿剂时，需记录 24小时出人量。 8. 妊娠期甲状腺功能减退对胎儿有无影响？ 答:有影响。在胎儿甲状腺功能完全建立之前（即妊娠20周之前），胎儿脑发育所需的甲状腺素主要来源于母体，母体的甲状腺素缺乏可以导致胎儿的智力发育障碍。因此，妊娠期要立即进行甲状腺激素替代疗法，积极治疗甲状腺功能减退。 9. 简述黏液性水肿昏迷的临床表现和诱发因素。 答:黏液性水肿昏迷的临床表现为:嗜睡、低温(<35C)、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克。其诱发因素为严重躯体疾病、甲状腺素替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。 @思考题 10.患者长期服用甲状腺素片，担心有毒副作用，如何对其进行指导？ 答:甲状腺素是人体正常的激素，口服甲状腺素片用于缺乏该激素的患者需要进行替代治疗时。长期服用，如果剂量掌握的准确，使人体的新陈代谢在正常范围，对人体没有副作用。因此,要指导患者遵医嘱准确按时服药，不可随意改变剂量或停药。 11.患者询问如果甲状腺素片忘记服用，能否补服？ 答:可以。但是尽量遵医嘱在同一时间服用为宜。 12.甲减患者是否需要忌碘饮食？ 答:维持碘摄人量在尿碘100〜199 ug/L。①对于长期缺碘，合成甲状腺激素的原料不足，使甲状腺激素生成减少而导致的甲状腺功能减退，予补碘饮食。②对于甲状腺不发育或发育不良使甲状腺激素合成及分泌严重不足，或者由于受体缺陷使甲状腺激素不能发挥作用导致的甲状腺功能减退，予普食。③对于桥本氏甲状腺炎导致的甲状腺功能减退，予低碘饮食，忌食海带、紫菜等高碘食物，海鱼含碘量不高可以进食。 13.患者入院第4天咳嗽、胸痛，嗜睡，T 35.1C，R 12次/分，P 69次/分, BP 90/60 mmHg，胸部X片示:两下肺炎。患者可能发生了何种并发症？护理要点是什么？ 答:该患者可能并发黏液性水肿昏迷。 护理要点:①病情观察：密切观察患者意识、体温、脉搏、血压的变化及全身黏液性水肿的情况，准确记录出人量，需要时遵医嘱监测动脉血气分析。当体温低于35C、呼吸浅慢、心律不齐、心动过速、血压下降时，应立即通知医 生并配合抢救。②用药护理:建立静脉通道，按医嘱用药。应用甲状腺激素时注意观察患者是否有心动过速、失眠、兴奋等不良反应;糖皮质激素治疗期间应加强基础护理，注意个人卫生，防止感染，同时监测血糖，防止药物性高血糖的发生;应用升压药时监测血压的变化，注意剂量准确，微量泵泵入。 ③呼吸道护理:取高枕卧位，头偏向一侧，予吸氧。出现呼吸暂停或鼾声深长时唤醒患者，床旁备吸引装置，必要时配合气管插管或气管切开。④饮食护理:清醒时进食，进食宜慢，予无刺激性软食为主，进食流质时注意防止呛咳。 ⑤一般护理:予绝对卧床休息，注意保暖，避免局部热敷，以免烫伤和加重循环不良。⑥遵医嘱积极抗感染治疗。 二、甲状腺功能亢进症患者的护理 【知识要点】 1. 甲亢的临床表现、病因。 2. 甲亢的饮食指导。 3. 甲状腺相关眼病的眼部护理。 4. 甲亢的用药护理。 5. 甲亢合并周期性麻痹的护理。 6. 甲状腺危象的处理及预防。 【案例分析】 患者，男性，25岁，今日2时左右起夜时自觉四肢乏力、软瘫，行动困难，无头晕，无晕厥黑朦，无心慌，无大小便失禁。查血钾2.6 mmol/L。3年前诊断为“Graves病”，先后服用“丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑”治疗，但患者不规律服药，半年前患者双目突出，伴有流泪、畏光，无静息性及活动性疼痛，近1月患者服用“丙硫氧嘧啶”25 mg qd治疗，自觉心悸、手抖，易饥多食，以“低钾型周期性麻痹、甲状腺功能亢进、甲亢突眼”收住入院。病程中患者大便2〜4次/ 曰、小便正常，精神亢奋，睡眠欠佳。入院后予补钾、丙硫氧嘧啶等治疗。患者入院第3天起发热、轻咳、恶心呕吐、大汗淋漓，查体:T39.1C、P142次/分。予复方碘溶液、B-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物治疗。 ^选择题 1. 最常见的甲状腺功能亢进症是:（A) A. Graves病 B.自主性高功能甲状腺结节 C. 碘甲亢 D.甲状腺炎伴甲亢 E.滤泡性甲状腺癌 2. 诊断甲状腺功能亢进症最灵敏可靠的实验室检查方法为：（D) A.基础代谢率 B.血清蛋白结合碘 C.测TGAb、TPOAb D. 促甲状腺激素和游离T3、游离T4 E. 甲状腺摄碘率 3. Graves病最严重的并发症是：（A) A.甲状腺危象 B.严重浸润性突眼 C. 周期性麻痹 D.甲亢性心脏病出现右心衰竭 E.抗甲状腺药物所致严重肝损害 4. 甲状腺功能亢进症的典型表现有哪些？（ACD) A.高代谢综合征 B.高血糖 C.甲状腺肿 D.眼征 E.高血压 5. 以下哪项不是治疗甲状腺功能亢进症的常见药物：（AE) A.拜唐苹 B.甲巯咪唑 C.卡比马唑 D.丙硫氧嘧啶 E.瑞彤 6. 甲状腺功能亢进症的治疗方法有哪些？（ABC) A. 抗甲状腺药物治疗B.放射性1311治疗 C.手术治疗 D.生物治疗 E.化疗 简述题 7. 简述抗甲状腺药物的用药护理。 答:（1)遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。 (2)密切观察不良反应，抗甲状腺药物的常见不良反应主要有:①粒细 胞减少，严重者可致粒细胞缺乏症，因此必须复查血象。②药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如严重皮疹则立即停药。③若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神症状、胆汁淤积综合征等需立即停药。 (3)服用抗甲状腺药物的开始3个月，可以每1〜2周查一次血象，每隔1〜2个月做一次甲状腺功能测定，每天清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。 (4)若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，应警惕发生甲状腺危象的可能，及时就诊。 8. 简述甲状腺功能亢进症的饮食指导有哪些？ 答:①予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。②给予充足的水分，每天饮水2000〜3000 ml以补充高代谢丢失的水分。③禁止摄人刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。④减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。⑤适碘饮食，监测尿碘维持在100〜199ug/L范围内为宜。 9. 简述甲状腺相关眼病的护理。 答:①指导患者外出时带深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。 ②定时滴注眼药水湿润眼睛，避免过度干燥;睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。③指导患者当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。④睡觉或休息时,抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。 10.简述甲状腺危象的主要诱因。 答:①应激状态:如感染、手术、放射碘治疗等。②严重躯体疾病:如心力衰竭、低血糖症、败血症、脑卒中、急腹症或严重创伤等。③口服过量甲状腺素。④严重精神创伤。⑤手术中过度挤压甲状腺。 11.何谓周期性麻痹？ 答:周期性麻痹是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的疾病。甲亢并周期性麻痹的发生与甲状腺素的合成和释放过多有关，是由于甲亢患者的糖负荷或饱餐后的血糖水平升高，随着糖氧化、分解、利用过程加快，细胞外 K+迅速移向细胞内，血钾分布异常所致。分为低血钾、高血钾和正常血钾三类，临床上以低血钾型最常见。 思考题 12.患者发生了低钾型周期性麻痹，护理要点是什么？ 答:①评估患者的缺钾程度,密切观察低钾表现，如四肢乏力、软瘫情况有无加重等。尤其应警惕并积极防治因室性心律失常导致猝死等危险。②评估患者肌力，发作期应卧床休息。发作间期鼓励患者在能耐受的范围内参与适当活动。如有明显的心功能损害时，限制活动量，以防心肌受损。③协助患者生活护理，把日常生活用品放在患者易取之处，防止肌无力而坠床或摔伤等。④多食富钾食物，如香蕉、橘汁等，忌食生棉籽油，防止低血钾加重。⑤避免剧烈运动、寒冷刺激、过饱或饥饿、情绪紧张、甜食过多、过度饮酒等。⑥给予心理护理，讲解本病的有关知识，告知成功康复的病例，使患者能以积极、乐观的心态配合治疗、护理。 13.患者人院第3天起发热、轻咳、恶心呕吐、大汗淋漓，查体：体温 39.1C，心率142次/分。你的初步判断？该如何护理？ 答:该患者由于感染处于应激状态而诱发了甲状腺危象。 护理措施:①病室温度18〜22C，病室光线宜偏暗;予绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧;准确记录24小时出人量。②病情观察:密切 观察神志变化,有无烦躁不安、谵妄，甚至昏迷等，定时测量心率、体温等生命 体征。③用药护理:遵医嘱使用抗生素，积极控制感染;使用丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、B-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，注意观察有无头痛、皮疹、心率过缓、血糖升高等不良反应;使用碘剂要严格掌握剂量，如出现 口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹、面部及喉水肿等碘剂过敏症状，或者出现口内金属味、喉部灼烧感、皮炎、咳嗽等碘剂中毒症状时，应立即汇报医师 及时停药，准备好抢救药物，如镇静剂、解痉升压药、强心剂等 。④对症护理: 体温过高者给予物理降温;大汗淋漓者做好皮肤护理，予擦干汗液，病情许可 下及时更衣，注意保暖，防止受凉;恶心呕吐者观察恶心、呕吐发生的频率、持 续时间和呕吐物的性质、量等，呕吐时避免患者呛咳，呕吐后协助患者用温水漱口，及时清理呕吐物;若出现躁动不安，遵医嘱使用镇静药物，并使用床栏保护患者安全。 三、高尿酸血症与痛风患者的护理 【知识要点】 1. 高尿酸血症与痛风的流行病学、诱因与临床表现。 2. 痛风急性关节炎的表现及护理要点。 3. 高尿酸血症与痛风的饮食指导。 4. 痛风的用药指导。 5. 痛风慢性关节炎的运动指导。 【案例分析】 患者，男性，39岁，12年前饮酒后出现双足足趾肿痛，行走不利。遂于当 地医院检查发现尿酸增高，当时诊断为“痛风性关节炎”，后患者反复出现双 足趾肿痛，疼痛发作时自行服用“秋水仙碱”1 mg 口服，一日三次，“消炎痛片”1片口服，每日一次。近2个月来，患者频发双足趾肿痛，左足较甚，夜尿增多，为泡沫尿。患者目前使用“秋水仙碱”1 mg 口服，一日三次，“别嘌醇”0.1 g 口服，每日一次对症治疗。现患者为消肿止痛，促进尿酸排泄治疗收治入院。 体检:精神可,饮食睡眠可，双足足趾肿痛较明显，第一跖趾关节明显畸形，皮 温偏高，有脱屑，灼痛拒按，行走不利。生化显示：尿酸712 mmol/L。尿蛋白 + +。双足X线片显示：双侧姆趾关节附件软组织肿 胀伴骨质破坏，并可见 结节状钙化形成。入院后予“秋水仙碱、吲哚美辛（消炎痛）、别嘌醇”等药物 治疗。患者因足部疼痛尚未缓解和担心痛风进一步发展而较为焦虑。 @选择题 1. 下列哪项是该患者的首要护理问题？（A) A. 关节痛，与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关 B. 躯体活动障碍，与关节受累、关节畸形有关 C. 知识缺乏，缺乏与痛风有关的疾病知识 D. 焦虑，与疾病发作和担心预后有关 E.有感染的危险 2. 痛风患者最易受累的远端关节是:（A) A.第一跖趾 B.第二妬耻 C.第三跖趾 D. 第四跖趾 E.第五跖趾 3. 痛风患者哪个脏器最易受累？（C) A.心脏 B.肝脏 C.肾脏 D. 脾脏 E.肺 4. 痛风的好发人群是:（AC) A.中老年男性 B.中年女性 C.绝经期后女性 D. 儿童 E.男性 5. 痛风急性关节炎正确的描述是:（ABCI)E) A. 突然发作的关节红肿热痛、功能障碍 B. 可有关节积液，伴有发热等全身症状 C. 最易受累的关节是跖趾关节 D. 初次发作常呈自限性 E.常在夜间发作 6. 下列哪些为痛风急性关节炎发病的诱因？（ABCDE) A. 酗酒 B.过度疲劳 C.关节受伤 D. 感染 E.寒冷 、简述题 7. 简述高尿酸血症和痛风的分期及主要特点。 答:（1)无症状期:突出特点为仅有血尿酸升高，无任何临床表现。 (2)急性发作期(又称急性关节炎期）:受累关节及周围软组织红、肿、热、 痛，常有关节活动受限，可伴有体温升高、头痛等症状。易受累的关节依次 为:足、踝、跟、膝、腕和肘关节。 (3)间歇发作期:急性关节炎的发作具有自限性，发作缓解后，患者症状完全消失，关节活动完全恢复正常。 (4)慢性痛风石病变期:可出现关节畸形，活动受限，还引起痛风石、痛风性肾脏病变、痛风性骨病变等。 8. 简述痛风慢性关节炎的运动指导。 答:①运动后疼痛超过1〜2小时，应暂时停止此项活动。②活动时使 用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不用手指。③交替完成 轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重体力工作。④经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，避免活动。 9. 痛风患者的用药指导有哪些？ 答:指导患者正确用药，观察药物疗效，及时汇报医师处理不良反应。 ①秋水仙碱可减轻炎性反应，达到止痛作用。口服常有胃肠道反应。若 患者一开始即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重胃肠道反应，应及时减量或停药，可采取静脉用药。但静脉用药可产生严重的不良，如肝损害、骨髓抑 制、DIC、脱发、肾衰竭、癫痫样发作，甚至死亡，应用时必须严密观察,必要时停药。有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用;治疗无效者不可再重复用药。此外，静脉使用秋水仙碱时，切勿外漏。②使用丙磺舒、磺吡酮、苯 溴马隆者，可有皮疹、发热、胃肠道反应等不良反应，使用期间，嘱患者多饮 水、口服碳酸氢钠等碱性药。③应用非留体类抗炎药时，注意有无活动性消 化性溃瘍或消化道出血发生。④使用糖皮质激素,应观察其疗效，密切观察 有无“反跳”现象，若同时口服秋水仙碱，可防止症状“反跳”。⑤使用别嘌醇 者除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者， 应减半量应用。 10. 如何预防痛风性肾脏病变、痛风性骨病变等慢性病变？ 答:痛风是一种终身性疾病，积极有效地控制高尿酸血症，减少尿酸盐结晶，可以预防或延缓痛风性肾脏病变、痛风性骨病变等慢性病变的发生、发展。 11. 简述痛风性肾病的原因和临床表现。 答:痛风特征性的病理变化之一是痛风性肾病，主要原因为尿酸盐结晶 在泌尿系统沉积。 临床表现为蛋白尿、夜尿增多、血尿等，严重时出现高血压、氮质血症等肾功能不全的表现。 ?思考题 12. 应该如何为该患者做好足部局部的疼痛护理？ 答:（1)急性发作期休息与体位:除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，患者常有发热，应绝对卧床休息，抬高患肢,避免受累关节负重。也可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压。待疼痛缓解72小时后，方可恢复活动。也可在受累部位给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，以消除肿胀和疼痛。注意维持患部清洁，防止皮肤溃疡的发生，避免发生感染。 (2)病情观察:①观察疼痛的部位、性质、间隔时间，有无午夜因剧痛而惊醒等。②观察受累关节有无红、肿、热、痛和功能障碍。③有无过度疲劳、寒冷、潮湿、紧张等诱发因素。④有无痛风石体征。⑤观察患者的体温变化，有无发热等。⑥监测血、尿尿酸的变化。 (3)心理护理:向患者宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予安慰和鼓励。 (4)遵医嘱用药，做好用药护理。 13.针对该患者，应如何进行饮食指导？ 答:①饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。②每日饮水量应在 2000 ml以上，以保持尿量。③避免进食高嘌呤食物:动物内脏(尤其是肝、 脑、肾）,海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高;鱼虾、 肉类、豆类也含一定量的嘌呤;各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜、水果等属于碱性食物，应多进食。④严禁饮酒。 14.患者近日夜尿增多，为泡沫尿，患者发生了何种并发症，如何护理？ 答:患者可能发生了痛风性肾病。 护理要点:①定期监测尿液尿酸、尿pH值、血尿酸及肾功能等，以便及 时调整药物。②遵医嘱服药，严格控制血尿酸和高血压，并注意观察药物的 疗效。③低蛋白饮食，以优质蛋白为宜，如动物蛋白，早期摄人蛋白的量应控 制在1 g/( kg . d)，中晚期患者以0.6〜0.8 g/( kg • d)为宜。 四、骨质疏松症患者的护理 【知识要点】 1. 骨质疏松症的流行病学、病因、分类及临床特点。 2. 预防骨质疏松症的健康教育。 3. 预防骨质疏松症患者骨折的健康教育。 4. 骨质疏松症的用药护理。 5. 骨质疏松症的出院指导。 【案例分析】 患者，女性，56岁，退休工人，因“腰痛伴活动受限三年，加重一周余”入院。 患者三年前负重后出现腰痛，伴有活动受限,腰痛持续不能缓解，1个月后发现 骨质疏松、胸椎骨折。于次年行“胸11椎体骨水泥支撑术”，口服阿仑膦酸钠 片、阿法骨化醇软肢囊、碳酸钙D3片后腰痛逐渐缓解。去年4月再次出现负 重后腰痛，较前明显加剧，X线片发现“胸12椎体骨折”，经保守治疗，稍有缓 解。近三年患者腰痛、驼背症状明显，身高降低12cm。1周前因腰痛加剧而 收治入院，诊断为“骨质疏松症、陈旧性骨折”。入院时：T 36.3C,P 78次/分， R 18次/分，BP 140/90 mmHg,身高153 cm，体重40 kg,精神可，饮食睡眠 可，大小便正常，患者偶有跌倒。入院后予阿仑膦酸钠片、阿法骨化醇软胶囊、碳酸钙D3片、雌激素等治疗。 2 选择题 1. 骨质疏松症好发于哪类人群？（A) A.老年女性 B.老年男性 C.中年女性 D. 中年男性 E.孕妇 2. 老年性骨质疏松症主要累及哪些部位？（B) A.小腿 B.脊柱和髋骨 C.腰背部 D. 全身 E.关节 3. 下列哪项不是骨质疏松症疼痛的特点：（CE) A.多呈弥漫性 B.无固定部位 C.劳累后不会加重 D.劳累或活动后可加重 E. 疼痛呈对称性 4. 骨质疏松症的原因有：（ABCDE) A.雌激素缺乏 B.维生素D缺乏 C. 降钙素水平低 D.钙摄人不足 E.生活方式和生活环境 5. 骨质疏松症的临床表现有：（ABCD) A.骨痛 B.肌无力 C.身高变矮 D. 骨折 E.代谢紊乱 6. 服用二磷酸盐的注意事项为：（ABCDE) A. 指导患者晨起空腹服用 B. 指导患者不要咀嚼或吸吮药片，以防发生口咽部溃瘍 C. 指导患者服药期间不加钙剂 D. 有食道炎、活动性胃及十二指肠溃瘍、反流性食道炎者慎用 E. 服用阿仑磷酸盐应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟 内不能平卧和进食 7. 该患者适宜的护理问题为：（ABCDE) A. 保持健康无效:与日常体力活动不足有关 B. 营养失调:低于机体需要量，与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关 C. 躯体活动障碍:与骨骼变化引起活动范围受限有关 D. 知识缺乏:与缺乏骨质疏松相关知识有关 E. 潜在并发症:再次骨折 I简述题 8. 什么是骨质疏松症？简述分类及临床特点。 答:骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。多见于绝经后妇女和老年男性。 分类：骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症是以骨质减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，其病因和发病机制仍未阐明，又分为绝经后骨质疏松症(I 型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症。 临床特点:疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经x线或骨密度检查时才发现有骨质疏松症。 9. 服用钙剂的注意事项有哪些？ 答:①服用钙剂时要增加饮水量，以增加尿量，减少泌尿系结石形成的机会。②最好在用餐时间外服用，以空腹服用效果最好。③同时服用维生素D时，不可和绿色蔬菜一起服用，以免形成钙结合物而减少钙的吸收。 10.如何预防骨质疏松症？ 答:①建议每天补钙和维生素D，宜每天补钙800 mg(绝经后妇女和老年人为1000 mg)和维生素D200IU(老年人为400〜800IU)。②保证经常负重和肌肉强化运动。③避免吸烟和过量饮酒。④向医生汇报骨健康问题，定期复诊。⑤做骨密度测试，如有需要，遵医嘱服药治疗。 11.简述如何预防骨质疏松症患者的骨折。 答:①戒烟限酒，均衡饮食。②保持适度体重。③坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼。④适当户外活动，增加日照。⑤采取防止跌倒的各种措施。⑥预防性正确用药。 12.骨质疏松症骨折的危险因素主要有哪些？ 答:①跌倒;②低骨密度;③脆性骨折史;④年龄>65岁；⑤有骨折家族病史;⑥体重指数≤19 kg/m2;⑦接受糖皮质激素治疗≥3个月抽烟 和过量饮酒。 13.如何进行骨质疏松的风险评估？ 答:我们通常使用亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA),OSTA指数= (体重一年龄)X0.2。OSTA指数>—1，风险级别为低;OSTA指数为一1〜一 4，风险级别为中;OSTA指数<一4，风险级别为高。 思考题 14.患者近期疼痛加剧，影响睡眠，该如何指导患者？ 答:①正确评估疼痛的程度：可使用文字描述式、数字式、视觉模拟式等评分方法,按医嘱用药。②用药护理:药物的使用包括止痛剂、肌肉松弛剂或抗炎药物等。按医嘱用药，镇痛药物如吲哚美辛、阿司匹林等应餐后服用，以减少胃肠道反应。注意观察药物的效果及不良反应，如发生恶心、呕吐、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留等症状时应及时汇报医师。③休息:为减轻疼痛，可使用硬板床，取仰卧位或侧卧位，卧床休息数天到1周，可缓解疼痛。④对症护理必要时使用背架、紧身衣等，以限制脊椎的活动度和给予脊椎支持，以减少疼痛。疼痛部位可予湿热敷,促进血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。或者局部肌肉按摩，减少因肌肉僵直所引发的疼痛。也可使用短波、微波达到消 炎和止痛的效果。 15.患者入院治疗第5天，发现阴道有少量出血，较为紧张，应如何处理？ 答:①告知患者绝经后服用雌激素，可刺激子宫内膜引起阴道出血，此时只需密切观察，同时医师会根据具体情况及时给予调整药物剂量等处理，安慰患者，做好心理护理，使患者不要过于紧张。②向患者说明雌激素治疗的意义，雌激素可增加骨量，是女性绝经后骨质疏松症的首选用药。应在医生指导下按时按剂量服用，不能擅自停药或改量，并定期进行妇科检查和乳腺检查，注意观察阴道出血情况，及时汇报医师。 16.患者担心出院后再次出现腰痛、骨折等问题，不知道需要注意些什么，你如何指导？ 答:①告知患者骨质疏松症是一种与人类生活方式、环境密切相关的慢性疾病。改变生活、饮食习惯以及生活环境对骨质疏松症的后续治疗有重要作用。②饮食指导:应以含钙量和维生素D较高的食品为主，含钙量较高的食物有小鱼、小虾以及干果类食物，乳制品和豆制品的含钙量也比较丰富;富含维生素D的食物有鱼肝油、肝脏、蛋黄、牛奶等。忌烟、忌酒，不喝过浓咖啡、不吃含盐太多食物，以免直接或间接影响钙的吸收和代谢。③建立良好生活方式:每天日照的时间不低于30分钟，日照方式要选择阳光直射;提倡进行持续、低强度的运动，如太极拳、散步等;保持正确姿势，不弯腰驼背，不经常采取跪坐的姿势等。④安全指导：防止跌倒等各种意外伤害，定期接受骨 质疏松检查，减少骨折风险。 五、库欣综合征患者的护理 【知识要点】 1. 库欣综合征的病因、分类、实验室检查方法。 2. 库欣综合征的典型临床表现和护理要点。 3. 地塞米松抑制实验相关知识。 【案例分析】 患者，男性，39岁，3月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、乏力，当时未予以重视，近10天来口干、多饮、多尿、乏力症状较前加重，今日查空腹血糖 10.7 mmol./L,尿常规：隐血+、葡萄糖+、白细胞+ +，为进一步诊治而入院。入院时:神清，精神可，满月脸，腹大隆起似球形，向心性肥胖，腿部内侧皮肤 存在紫纹，腹部水肿，局部皮肤有瘀青红点，颈背部脂肪增厚，口干、多饮、多尿，夜尿2〜3次，体重增加10 kg,目胀、视物模糊，容易疲劳，大小便正常，夜寐安。T36.5C，P72 次/分，R18 次/分，BP150/85 mmHg。24小时尿游离 皮质醇测定为阳性，诊断为“库欣综合征”。地塞米松抑制试验后，血皮质醇被抑制，提示垂体性ACTH分泌过多。入院后予降糖、降压、抗炎等对症治疗。患者缺乏疾病相关知识，担心眼部症状加重影响 日后生活和工作。 选择题 1.库欣综合征是哪类激素分泌过量:（B) A.性激素 B.糖皮质激素（主要是皮质醇）C.生长激素 D.盐皮质激素(主要是醛固酮）E.甲状腺激素 2.库欣综合征最常见的病因是:（C) A.原发性肾上腺皮质腺瘤 B.原发性肾上腺皮质腺癌 C. 垂体ACTH分泌过多 D.异位ACTH综合征E.医源性皮质醇增多症 3.库欣综合征出现紫纹的主要原因是:（B) A. 蛋白质分解代谢增强 B.皮下脂肪堆积，弹性纤维断裂 C. 脂肪分解增强 D.蛋白质合成下降 E.毛细血管脆性增加 4. 异位ACTH综合征引起的皮质醇增多症，最常见是以下何种病变所 致？（C) A.胃癌 B.肝癌 C.肺癌 D.胰腺癌 E.胸腺癌 5. 库欣综合征的实验室检查方法有:（ABCDE) A.血浆皮质醇的测定 B.尿皮质醇测定 C.地塞米松抑制试验 D. ACTH兴奋试验 E.以上都是 6. 库欣综合征的临床表现有：（ABCDE) A.向心性肥胖 B.皮肤紫纹、痤疮 C. 高血压 D.骨质疏松 E.满月脸，水牛背 7. 对于该患者，提出的合理的护理问题有哪些？（ABCDE) A. 活动无耐力，与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关 B. 焦虑，与ACTH增加引起患者情绪不稳定、烦躁及担心预后有关 C. 有皮肤完整性受损的危险，与皮肤干燥、菲薄、水肿有关 D. 身体形象紊乱，与库欣综合征引起的身体外观改变有关 E. 体液过多，与皮质醇增多引起的水钠潴留有关 、简述题 8. 何谓库欣综合征，如何分类？ 答:库欣综合征又称皮质醇增多症，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，也称为内源性库欣综合征，可分为ACTH依赖和ACTH非依赖两种。ACTH依赖的有:垂体性ACTH依赖性库欣综合征(又称Cushing病）、异位ACTH综合征;ACTH非依赖的有肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌等。而长期应用外源性肾上腺皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征。 9.临床上常用地塞米松抑制试验来辅助进一步诊断，护理上应怎样 配合？ 答：小剂量法:试验日晨8:00抽血测血浆皮质醇，午夜12:00时准时予患者口服地塞米松Img，次晨8:00再抽血测血桨皮质醇。大剂量法:小剂量不能抑制，则行大剂量法。试验日晨8:00抽血测血浆皮质 醇，午夜12:00准时予患者口服地塞米松8 mg，次晨8：00再抽血测血浆皮质醇。 10.怎样对库欣综合征患者进行饮食护理？ 答:①进低钠、高钾、高蛋白、低碳水化合物、低热量的食物，预防和控制水肿。鼓励患者食用柑橘类、枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的食物。②鼓励患者多摄取富含维生素D和钙的食物以预防骨质疏松。 11.简述库欣综合征的治疗方法。 答:根据不同病因作相应治疗。在病因治疗前，对病情严重者，应先对症治疗以防并发症。①垂体性ACTH依赖性库欣综合征(Cushing病)治疗有手术、放射和药物三种方法。②异位ACTH综合征应治疗原发性癌肿，根据具体病情手术、放疗和化疗。如不能根治，需用肾上腺皮质激素合成阻滞药。③肾上腺腺瘤明确部位后，手术切除可根治。肾上腺腺癌应尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗减少肾上腺皮质激素的分泌量。 思考题 12.患者目胀、视物模糊，担心日后眼部问题影响生活和工作，如何护理？ 答:①告知患者目胀、视物模糊是由于库欣综合征引起的短期内血糖升高、血压升高，导致眼球内渗透压改变引起屈光不正所致。有效控制血糖、血压后眼部症状会缓解。②指导高血糖、高血压的健康教育知识。③安慰患者，给予心理支持。 13.患者检查尿常规示白细胞+ +，医生告知患者有尿路感染，患者疑惑不解，询问该怎么办？ 答:①告知患者长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，容易发生各种感染，如尿路感染、皮肤感染和呼吸道感染等，同时皮质醇增多使发热等机体防御反应被抑制，在感染后，炎症反应往往不显著。②指导尿路感染的相关护理。③讲解预防尿路、皮肤和呼吸道感染的知识，如注意保暖，减少或避免到公众场合，注意个人卫生等。④告知控制血糖对预防感染的重要性。 六、糖尿病患者的护理 (一）糖尿病患者药物治疗与护理 【知识要点】 1. 掌握口服降糖药的分类、作用机理、服用方法、副作用，正确指导患者服药。 2. 掌握胰岛素的常用种类、作用时间、注射技术、副作用，正确指导患者使用胰岛素。 3. 熟悉血糖安全范围，预防低血糖。 【案例分析】 案例1患者，女性，67岁，诊断2型糖尿病15年，既往有高血压及冠心病史。身高152 cm,体重65 kg，腰围95 cm,臀围103 cm,BP140/70 mmHg。近日指血糖监测：空腹8.8〜9.4 mmol/L,餐后2小时11.7〜19.4 mmol/L，无低血糖反应。HbAlc7.4%。血肌肝57.8 jumol/L，肝功能为正常范围内。患者自诉平日能够进行饮食管理和运动锻炼。原降糖方案为甘精胰岛素22U，每日一次，阿卡波糖(拜唐苹）50 mg,3次/日，新增了二甲双胍500mg,2次/日。患者右腹部注射点密集，可触及硬结。 选择題 1.该患者使用的甘精胰岛素属于哪一类胰岛素？（C) A.常规(短效)胰岛素 B.中效胰岛素 C. 长效胰岛素类似物 D.预混胰岛素 2.胰岛素注射时，为避免组织损伤，两次的注射点应至少间隔:（B) A. 0.5 cm B. 1.0 cm C. 1.5 cm D. 2.0 cm 3.在硬结部位注射胰岛素可能出现:（D) A.血糖升高 B.血糖降低 C .血糖没有变化 D.将导致药物吸收率下降，吸收时间延长，进而导致血糖波动 4.该患者血糖控制的合适目标值应为：（B) A. 空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小时血糖<7.8 mmol/L B. 空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2小时血糖<10.0 mmol/L C. 空腹血糖<8.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.0 mmol/L D. 空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小时血糖<11.1 mmol/L 简述题 5. 该患者所用口服药的作用机制、服用方法及可能的不良反应？ 答:作用机制:拜唐苹是通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。二甲双胍是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 服药方法:拜唐苹随第一口饭一同嚼服，二甲双胍餐后服用可减少胃肠道反应。 不良反应:二甲双胍可见胃肠道不适，如腹泻、腹痛、便秘、腹胀。拜唐苹可见腹胀、排气多。 思考题 6.患者右腹部可触及硬结是什么原因？如何进行评估和指导？ 答:1)注射方法不规范可能产生皮下硬结。 (2)患者每次就诊时，医护人员应对其注射部位进行检査。有些病变不易被肉眼观察到，因此临床诊断时须视诊和触诊并用。通过触诊，正常的部位捏起皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则相反。 (3)预防和治疗皮下脂肪增生的策略包括:使用纯度高的人胰岛素制剂，每次注射时规范检査注射部位，轮换注射部位，不重复使用针头。 7. 如果该患者出现低血糖，食用淀粉类食物能否快速纠正低血糖？ 答:不能。拜唐苹会抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，需要直接服用葡萄糖。 8.该患者还存在什么问题，您会给出什么建议？ 答:①患者BMI=28.1 kg/m2,属于肥胖，需要减重。有必要对饮食与 运动进行重新评估。②由于患者有冠心病、高血压、糖尿病，为减少心血管事件发生，应该关注血糖、血压、血脂的共同达标。 知识链接： 皮下脂肪增生是胰岛素治疗中最常见的局部并发症，第二次全球胰岛素注射技术近况调查显示，48%的患者在注射部位观察到有脂肪组织隆起或硬结。继续在皮下脂肪增生部位注射能够进一步加重脂肪增生，导致胰岛素吸收延迟或不稳定，对糖尿病的管理造成不利影响。此外，另有研究显示，当胰岛素注射入皮下脂肪增生的组织后，人们往往会一再增加胰岛素剂量，以达到控制血糖的目的，结果导致治疗费用的增加。 近期的一项已发表的观察性研究发现，皮下脂肪增生的发生与使用纯度不高的胰岛素制剂、未轮换注射部位、注射部位选择区域较小、反复多次注射同一部位和针头的重复使用有关。 【案例分析】 案例2患者男性，53岁，某公司门卫，入院诊断2型糖尿病，已出现糖尿病视网膜病变（增殖期），既往有高血压病史。身高165 cm,体重65 kg,腰围72 cm,臀围83 cm, BP120/80 mm