蛛网膜下腔出血护理学查房.doc

-/ 蛛网膜下腔护出血病人的护理 护理查房 患者卢进清，女，71岁，住院号91318因左侧肢无力2小时于2012-02-13 19:58急诊平车送入院。 病史特点及入院情况：1.患者为老年女性，急性起病。2.代述于今日下午6时左右在卫生间洗澡时突然出现左侧肢无力，倾斜在卫生间，家人发现后扶起，发现左侧肢体不能活动，伴头晕、头痛，无呕吐，无抽搐、二便失禁，无紫绀，家人视病重送我院，急诊急查头颅CT后予甘露醇静滴治疗，拟"脑出血"收我科。3.既往未监测血压。4.查体：T36℃，P92次/分，R21次/分，BP168/96mmHg,神志清醒，急性病容，言语清晰，寒战，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射灵敏，眼球可疑震颤，眼球活动欠佳，向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌向左歪斜，示齿口角右歪，咽反射存在，颈抵抗明显，两肺呼吸粗，未闻啰音，心律齐，未闻杂音，腹部检查未见异常，左上肢肌力1级，左下肢肌力2+级，左侧肌张力明显升高，左侧腱反射亢进，左侧感觉减退，共济运动不能配合检查，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性。5.辅查：头颅CT示:右侧基底节区出血，血血肿溃入脑室内。 初步诊断：脑出血 针对此病人提出以下护理问题 1. 舒适的改变 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 护理目标：病人头痛症状减轻 护理措施：（1）安抚病人急性期绝对卧床休息，尤其是发病后的 24-48小时内避免搬动，头部抬高15-30度以利颅内血液回流减轻脑水肿（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛，。（3）耐心向病人解释头痛的原因，并仔细讲解疾病的发生发展及转归过程取得病人配合提供安静适时光线柔和的环境避免环境刺激，各项护理操作动作要轻柔，告诉病人避免情绪激动（4）观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随症状，做好记录报告医生。 2清理呼吸道无效与痰液过多咳嗽无力有关 护理目标：病人呼吸通畅能有效排除气道内分泌物肺功能在正常范围内 护理措施：（1）保持病房空气新鲜每日通风两次室温控制在18-20摄氏度湿度在60%（2）听诊病人肺部呼吸音了解病人呼吸状态如果病人有痰鸣音鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压吸痰，观察和记录痰的量，颜色，气味和粘稠度（3）使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度（4）遵医嘱应用抗炎化痰的药物在病人心脏能耐受的范围内鼓励多饮水（5）加强翻身扣背及时清除呼吸道分泌物 评价：呼吸通畅听诊肺部呼吸音正常 3脑组织灌注异常 护理目标：病人脑组织灌注良好 护理措施：1、体位与休息： 1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。 2）颅内压增高患者，抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90，同时无显著旋转。 3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。 4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。 2、防止一切使颅内压增高的因素： 1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。 3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。 4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。 4、满足病人需要，提供舒适的护理： 1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22℃，湿度：50%-60%。 2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。 3）合理安排护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视对患者病情观察。 5、严密观察病情：密切观察并记录患者的病情变化，尤其意识、瞳孔、生命体征、头痛及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，使用心电监护仪24小时监护。有进行性意识加深或清醒患者突然发生意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，头痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，警惕发生不可逆的病情改变 评价：患者未再出血 4生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关 护理目标：患者生活需要得到满足 护理措施：1 饮食护理 给予高热量，高维生素，清淡易消化饮食，保证各种营养素的充分和均衡供给。 2 生活护理 给予进食，穿衣，大小便，个人卫生等生活上的照顾，满足病人生活上的需求。做好口腔护理，尿管护理、皮肤护理，协助翻身，以促进舒适，预防压疮等并发症发生。 3 安全护理 床边上好床栏，保证病人安全。 6便秘：与绝对卧床，活动减少有关 护理措施：（1）协助患者行腹部按摩辅助肠蠕动促进排便（2）增强病人食物中维生素和膳食纤维的摄入（3）遵医嘱服用软化剂和缓泻剂如开塞露（4）遵医嘱给予生理盐水灌肠（5）嘱患者多饮水 8潜在并发症：脑疝 护理措施1 严密监测生命体征，瞳孔意识的变化，并记录 2 掌握脑疝的前驱症状，头痛，呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况及时报告医生处理。 3急性期病人绝对卧床休息4-6周 4发现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂 5使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水降颅内压的作用 6在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅 7呼吸无规律者。不宜频繁更换体位，应采取必要的措施，防止褥疮的发生 8避免颅内压增高的各种因素（咳嗽，打喷嚏，用力排便，情绪激动等 八、有外伤的危险 [相关因素]1、肢体活动障碍。 2、躁动、意识障碍。 [护理目标] 1、病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。 2、病人不发生受伤。 [护理措施] 1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。 3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。 4、对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。 5、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。 6、进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。 [评价] 1、病人有无受伤。 2、病房环境是否安全，防护措施是否妥当。 9潜在并发症：肺部感染与机体抵抗力低下有关 目标：病人住院期间无感染发生 护理措施 1、评估病人的呼吸音，以了解病人呼吸状态 2.向病人/家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。 3、教授家属协助病人翻身拍背的方法 4、口腔护理每日2次 5.痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入或吸痰 6、根据病情多饮水，以稀释痰液 7、保持房间湿度60%--70% 8遵医嘱应用祛痰的药物 9、指导病人进行咳痰和深呼吸利于排痰 10.观察病人体温、呼吸的变化及痰的性质、量、气味、颜色等。 7潜在并发症：尿路感染与留置尿管有关 护理措施： （1） 每天给予尿道口护理两次，每周更换尿袋，每天给予膀胱冲洗，观察尿的颜色和量的变化（2）管路保持通畅，避免尿管打折，受压，牵拉。定时夹放尿管（3）鼓励患者多饮水 8有发生褥疮的危险 与长期卧床有关 预期目标 不发生褥疮，病人感到清洁舒适 护理措施 1指导患者定时翻身 2 保持床单清洁干燥，出汗多时及时抹洗，更换衣裤。 3 注意合理进食，加强营养，增强抵抗力， 4 每天温水擦浴，促进血液循环 九、误吸的危险 [相关因素] 意识改变。 [护理目标] 1、住院期间无误吸的发生。 2、病人能采取有效的的防止误吸的方法。 [护理措施] 1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。 3、将食物和药物压碎，以利吞咽。 4、指导病人使用吸水管饮水。 5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 [评价] 1、患者无误吸发生。 九、潜在并发症--上消化道出血 应激性溃疡。 [护理目标] 1、严密观察病情，防止发生失血性休克。 2、迅速上血，防止病情恶化。 3、使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，避免发生再出血。 [护理措施] 1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 3、迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 4、准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的基本生活需要。 6、监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 7、协助医师完成各项检查。 8、做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。 [评价] 病人无消化道出血现象