课程教案-肌张力的评定.doc

.- CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY 教 案 2017～2018学年第 二 学期 课 程 名 称 康复功能评定学 开 课 系 部 临床学院 开 课 教 研 室 康复教研室 授 课 教 师 蒋晓琴 职 称 授 课 班 级 学 生 人 数 长 沙 医 学 院 教 务 处 制 长 沙 医 学 院 教 案 课程名称 康复功能评定学 授课题目（章节或主题） 肌张力的评定 授课教师 蒋晓琴 所属系（部） 临床学院 所属教研室 康复教研室 职称 授课时间 授课时数 授课班级 临床 专业（本科□ √ 专科□） 16 级 运动康复班 班 教学课型 理论课□√ 实验课□ 见习课□ 习题课□ 讨论课□√ 其它□ 教材名称、作者、出版社及出版时间 康复功能评定学、王玉龙、人民卫生出版社、2017年10月 教学目的要求： 1. 掌握肌张力的概念、影响肌张力的因素、肌张力的异常表现； 2. 掌握痉挛评定量表 3. 熟悉被动运动评定和钟摆试验 4. 了解生物力学和电生理评定 重点与难点： 重点：肌张力的异常表现、痉挛评定量表； 难点：生物力学和电生理评定。 教学方法（请打√选择）： 讲授法√ □ 讨论法 √□ 启发式 □ 自学辅导法 □ 练习法(习题或操作)□ 读书指导法 □ ＰＢＬ教学法 □ C B L教学法 □ 其他 □ 教学手段（请打√选择）： 板书 √□ 实物 □ 标本 □ 挂图 □ 模型 □ 投影 □ 幻灯 √□ 录像□ CAI（计算机辅助教学）□ 教学过程设计和教学内容： 第八章 肌张力的评定 一概 述 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。肌张力的正常与否主要取决于外周神经和中枢神经系统的支配情况，中枢神经系统损伤和外周神经损伤常导致肌张力异常。因此，肌张力的评定是神经系统损伤后运动功能评定的重要组成部分。 （一）定义 肌张力是肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力判断肌张力。 肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，是维持肢体位置，支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。 二、肌张力的分类 （一）正常肌张力的分类 1）静止性肌张力：肌肉处于不活动状态下所具有的紧张度 （弹性、抵抗）。 可通过触摸肌肉的硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。 2）姿势性肌张力：人体在维持一种姿势时肌肉所产生的张力（翻身）。可通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。（翻身、由坐到站）。 3）运动性肌张力：运动性肌张力是在完成某一动作的过程中，所感觉出来的一定弹性和轻度的抵抗感等肌张力特征。可通过检查相应关节的被动运动中的阻力来判断。 2、正常肌张力的特征 主动肌和拮抗肌可进行有效的同时收缩使关节固定；可维持主动肌和拮抗肌间的平衡；具有完全抗重力及外界阻力的运动能力；将肢体被动地放在空间某一位置上，突然松手时，肢体有保持不变的能力；具有随意使肢体由固定到运动和在运动中变为固有姿势的能力；可以完成某肌群的协同动作，也可以完成某块肌肉独立的运动功能的能力；被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗。 3、异常肌张力的分类 神经系统或肌肉本身的损害常使患者肌张力出现异常。根据肌张力异常的表现特点，可将异常肌张力分为以下三种类型： 1）肌张力增高 肌张力增高，即肌张力高于正常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显增强。被动运动时诱发伸张反射；对被动运动产生抵抗；主动肌和拮抗肌的肌张力平衡失调；可动范围减少，主动运动减弱或消失。可分为痉挛和僵硬。 A 痉挛(spasticity) 痉挛是由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。 痉挛的速度依赖是指随着肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。在快速被动活动痉挛患者的相关肢体时能够明显感受到肌肉的抵抗。 痉挛特殊的表现： a巴宾斯基反射：为痉挛性张力过强的特征性伴随表现，巴宾斯基反射反射阳性时足大趾背屈. b折刀样反射：当被动牵伸痉挛肌时，初始产生的较高阻力随之被突然的抑制发动而中断，造成痉挛肢体的阻力突然下降，产生类似折刀样的现象 c阵挛：在持续牵伸痉挛肌时可发生，特点是以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进。常发生于踝部，也可发生于身体的其他部位. d去大脑强直和去皮层强直：去大脑强直表现为持续的收缩，躯体和四肢处于完全伸展的姿势；去皮层强直表现为持续的收缩，躯干和下肢处于伸展姿势，上肢处于屈曲姿势。两者均由于牵张反射弧的改变所致。 B 僵硬 是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象.常为锥体外系的损害所致，帕金森是僵硬最常见的病因。表现为齿轮样僵硬和铅管样强直。 a齿轮样僵硬：齿轮样僵硬是一种对被动运动的反应，特征为运动时交替地释放和阻力增加而产生均匀的顿挫感 b铅管样强直：是一种持续的僵硬 常为锥体外系的损害所致，帕金森病是僵硬最常见的病因。由于僵硬，动作常表现为始动困难、缓慢或无动状态，全身的肌肉表现也不一样，僵硬最早出现在手腕，其次累及肘关节、肩关节等肢体近端关节。 2）肌张力驰缓 （1）定义：表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象 （2）原因：a.小脑或锥体束的上运动神经元损害，可为暂时性状态 ，其发生由中枢神经系统损伤的部位决定 b.外周神经系统的下运动神经元损害 c.原发性肌病 （3）特征 临床上可表现为：柔软、驰缓和松弛，加之邻近关节周围肌肉共同收缩能力的减弱，导致被动关节活动范围扩大，腱反射消失或缺乏 3）肌张力障碍 （1）定义：是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。 （2）原因： a.中枢神经系统病变：如脑血管疾病 b.遗传因素：如原发性、特发性肌张力障碍 c.神经退行性疾患：如肝豆状核变性； d.代谢性疾患：如氨基酸或脂质代谢障碍； e.其他：如张力性肌肉奇怪变性、痉挛性斜颈 三、影响肌张力的因素 1.体位的影响：不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高，例如在痉挛器的脑卒中患者，仰卧位时患侧下肢伸肌肌张力可增加。 2.精神因素的影响：紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高。 3.并发症的影响：有尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、关节挛缩等并发症时，肌张力可增高。 4.神经状态的影响：中枢抑制系统和中枢异化系统的失衡，可使肌张力发生变化。 5.局部压力改变的影响：局部肢体受压可使肌张力增高，如穿紧而挤的衣服和鞋子。 6.疾病的影响：如骨折、脱位、异化骨化等外伤或疾病可使肌张力增高。 7.药物的影响：如烟碱能明显增加脊髓损伤患者的痉挛程度；巴氯芬则有抑制脊髓损伤患者痉挛发生和降低频率、强度的作用。 8.外界环境的影响：当气温发生剧烈变化时，肌张力可增高。 9.主观因素的影响：患者对运动的主观控制作用，肌张力可发生变化。 四、肌张力的评定 （一）低肌张力和高肌张力的表现 1.肌张力迟缓 检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力；患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感动柔软、沉重感；当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势；肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形和弹性，表现松弛软弱。 2.肌张力增高 肌腹丰满、硬度增高；患者在肢体放松的状况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动；检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧；长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩，影响肢体的活动；痉挛肢体的腱反射常表现为亢进 （二）异常肌张力评价标准 1.弛缓性肌张力评价标准 级别 评定标准 轻度 肌张力降低；肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并放开时，肢体只能保持短暂的抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活动 中到重度 肌张力显著降低或消失；肌力0级或1级；把肢体放在抗重力肢位，肢体迅速落下，不能维持规定肢位；不能完成功能性活动 2.痉挛的评定标准 由于痉挛评定受到来自患者、评定人员的多种因素的影响，因此，痉挛的量化评定有一定困难，由此也形成了不少量化评定的方法及评定标准。大多采用被动关节活动范围检查法、改良Ashworth分级法。其中，改良Ashworth分级法可信度较高。 1）被动关节活动范围检查法（PROM） 评定人员握持患者相关肢体在评定肌肉处于最短的位置开始做快速被动活动，根据阻力情况评定痉挛程度。一般进行PROM，根据检查者的感觉来判断。PROM从肌肉处于最短的位置开始，速度要快。 2）改良Ashworth分级法评定标准 改良的Ashworth分级法评定时要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。 （三）反射检查 1） .肱二头肌反射： （1）操作方法：患者前臂屈曲90，检查 者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲 （2）正常反应：可使肱二头肌收缩，引出曲肘动作。 （3）结果解释：反射中枢为颈髓5~6节 （4）注意事项：①.患者注意事项：要合作，肢体应放松；②.检查者注意事项：叩击力量要均等 2）肱三头肌反射 （1）操作方法：患者外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱。 （2）正常反应：可引起肱三头肌收缩，引起前臂伸展 （3）结果解释：反射中枢为颈髓7~8节 （4）注意事项：同“肱二头肌反射” 3）桡骨膜反射 （1）操作方法：患者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突 （2）正常反应：可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作 （3）结果解释：反射中枢为颈髓5~6节 （4）注意事项：同“肱二头肌反射” 4）膝反射 （1）操作方法：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂；卧位检查时患者仰卧位。检查者以左手托起膝关节使之屈曲约120，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方的髌腱 （2）正常反应：可引起小腿伸展 （3）结果解释：反射中枢为腰椎2~3节 （4）注意事项：同“肱二头肌反射” 5）踝反射（跟腱反射） （1）操作方法：患者仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱 （2）正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲 （3）结果解释：反射中枢为骶髓1~2节 （4）注意事项：同“肱二头肌反射” 2.被动运动评定 被动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否伴有阵挛，并与阵挛进行比较和鉴别。 评定的目的和意义： 依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效；根据肌张力的表现特点制定治疗计划；及时治疗，避免并发症的发生。 1）腕关节掌屈、背屈 体位： 肘屈曲位放于体侧 方法： 检查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕关节的掌屈、背屈。 2）前臂旋前、旋后 体位：肘屈曲位放于体侧 方法：检查者一手固定肘部，另一手握住腕关节，做前臂旋前、旋后。 3）肘关节屈伸 体位：上肢伸展放于体侧 方法：检查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘关节屈伸。 4） 肩关节外展 体位：肘屈曲90上肢放于体侧 方法：检查者把持患者手腕和肘关节，做肩关节外展 5） 髋、膝关节屈伸 体位：仰卧，下肢伸展 方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在小腿后上部，做髋、膝关节屈伸 。 6） 髋关节内收、外展 体位：仰卧，下肢伸直 方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在膝部，做髋关节内收、外展 7）踝关节背屈、跖屈 体位：仰卧，髋膝关节屈曲 方法：检查者一手置于踝关节近端附近，另一手置于脚掌部，做踝关节背屈、跖屈 7） 颈屈伸、侧屈、旋转 体位：仰卧，取出枕头，使颈部探出床边 。 方法：检查者双手把持头部，做颈屈伸、侧屈、旋转。 8） 注意事项 要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。 3.钟摆实验 是一种肢体自抬高位沿重力方向下落过程中，观察肢体摆动然后停止的过程，通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态进行评定的方法，常用于下肢痉挛的评定(股四头肌)。肌张力低下时，摆动幅度增大；肌张力增高时，摆动幅度减小 。 1）上肢的摆动运动检查 体位：立位，上肢自然置于体侧 方法：检查者双手分别置于双肩，让躯干左右交替旋转，对应上肢前后摆动，肌张力低下时，上肢处于摇摆状态；肌张力亢进时， 摆动幅度减小。 2）下肢的摆动运动检查 体位：坐在位置较高的地方使足离开地面 方法：检查者握住患者的足抬起，然后放下，使足摆动观察下肢摆动至停止的过程。肌张力低下时，摆动持续延长；肌张力亢进时，摆动快速停止。 教学方法和注意事项 时间分配 2课时 复习思考及作业题布置： 1. 正常肌张力的特征？ 2. 肌张力的分类？ 3. 影响肌张力的因素？ 4. 简述痉挛评定标准. 授课的创新点： 1、通过讨论，引发学生思考； 参考资料（包括辅助教材、参考书、文献等）：（宋体 五号） 1.1.教材：《康复功能评定学》 王玉龙主编，人民卫生出版社 2013.3 2.参考教材：《物理治疗学》燕铁斌主编，人民卫生出版社 2013.8 3.网络文献 教研室意见：（宋体 五号） 教研室主任签章： 年　　月　　日 课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）