门静脉高压症病人的护理学精华版.doc

^` 第二十九章　门静脉高压症病人的护理 　　——难！但可以搞定！TANG 1.解剖生理概要 （1）解剖（2）生理 2.门静脉高压症 （1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施 　　 第一节　解剖生理概要 　　 　　门静脉的重要解剖——234（TANG） 　　2：介于2个毛细血管网之间； 　　3：主要由3支静脉汇集而成； 　　4：有4个侧支循环。 　　门静脉系统位于2个毛细血管网之间： 　　一端：胃、肠、脾、胰的毛细血管网； 　　另一端：肝小叶内的肝窦。 　　 　　①肠系膜上静脉 　　②肠系膜下静脉 　　③脾静脉 　　门静脉主干 　　 　　门静脉侧支循环“4”（TANG） 　　①胃底-食道下段交通支 　　②直肠下端-肛管交通支 　　③前腹壁交通支 　　④腹膜后交通支 　　记忆技巧TANG 　　一上一下， 　　一前一后。 　　 　　胃底、食管下段交通支——最具有外科意义。 　　 　　 　　门静脉高压——胃底食道静脉曲张——上消化大出血TANG 　　 　　门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头TANG 　　 第二节　门静脉高压症 　　 　　（一）病因、病理——TANG总结 分型 常见病因 肝前型 肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、肝门区肿瘤压迫 肝内型（95%） 窦前型 血吸虫病 窦后型 我国常见：肝炎后肝硬化。 窦型 肝后型 布加综合征、缩窄性心包炎 　　肝炎后肝硬化——门静脉高压（最常见）：假小叶 　　 　　【补充TANG】关于布加综合征 　　 　　 　　肝静脉和其开口以上段的下腔静脉阻塞性病变——肝后门脉高压。 　　病理生理——三个典型改变： 　　①脾淤血、肿大，脾功能亢进； 　　②静脉交通支扩张，突出改变是4处交通支扩张，以食管下段及胃底交通支最为重要； 　　③腹水。 　　（二）临床表现 　　1.脾大、脾功能亢进。 　　 　　脾为什么会大？TANG 　　答：门静脉血流受阻——脾脏充血性肿大。 　　 　　憋 　　2.呕血和黑便 　　食管下段及胃底曲张静脉突然破裂——急性大出血——呕吐鲜红色血液或排出柏油样便——甚至休克； 　　 　　①肝功能损害——凝血功能障碍； 　　②脾功能亢进——血小板减少。 　　——出血不易自止。 　　大出血——肝组织严重缺氧——肝性脑病。 　　 　　3.腹水——腹部膨胀，移动性浊音（+）。 　　 　　4.其他 　　①消化吸收功能障碍或营养不良； 　　②全身出血倾向——鼻与牙龈出血； 　　③黄疸、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣。 　　 　　【补充】肝硬化——内分泌功能紊乱（TANG） 　　 　　（三）辅助检查 　　1.实验室 　　①脾功能亢进——全血细胞计数减少，以白细胞及血小板最为明显。 　　②肝功能——血清白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长，血清氨基转移酶及血清胆红素升高等。 　　2.影像学 　　①B超——肝硬化、脾大，有无腹水以及门静脉扩张。 　　②X线食管吞钡检查——食管静脉曲张。 　　③腹腔动脉造影或直接肝静脉造影——确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。 　　（四）治疗原则 　　1.非手术为主。 　　2.手术适应症： 　　A.食管胃底曲张静脉破裂发生大出血； 　　B.严重的脾大或伴明显的脾功能亢进； 　　C.顽固性腹水。 　　3.食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗 　　（1）断流术： 　　效果较好——贲门周围血管离断术（切除脾，同时彻底切断、结扎食管胃底的静脉侧支）。 　　 　　（2）分流术： 　　门-腔静脉分流术、肠系膜上-下腔静脉分流术、脾-肾静脉分流术等。 　　 　　脾-肾静脉分流术（TANG） 　　 　　 　　断流，还是分流？（TANG） 　　（3）肝移植。 　　 　　2.脾大、脾功能亢进的外科手术治疗——脾切除术。 　　3.顽固性腹水——肝移植，或腹腔静脉转流术。 　　（五）护理措施 　　1.术前 　　（1）保护肝脏： 　　①肝功能受损严重者限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸； 　　②贫血及凝血机制障碍者——输鲜血、肌注维生素K； 　　③适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、氯丙嗪、红霉素（有害肝功）。 　　（2）防止出血——重要的细节！ 　　①避免使腹内压增高——恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重； 　　②避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热：口服药片应研成粉末冲服。 　　③一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。 　　（3）分流术前： 　　①术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物——减少肠道氨的产生——肝性脑病； 　　②手术前1日晚清洁灌肠——避免手术后肠胀气压迫血管吻合口。 　　2.手术后护理 　　（1）重点——防止血管吻合口破裂出血： 　　①48小时内平卧位或15低半卧位； 　　②翻身动作宜轻柔； 　　③卧床1周——禁止过早下床！ 　　④保持大、小便通畅。 　　（2）观察和预防并发症： 　　①脾切除术后静脉血栓形成 　　脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。 　　②肝性脑病 　　限制蛋白质的摄入，忌用肥皂水灌肠。 　　若出现神志淡漠、嗜睡、谵妄——肝性脑病。 　　（3）健康指导： 　　防止再次出血——禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。 　　单元回顾——门静脉高压TANG 　　 　　【实战演习】 　　门静脉高压症患者分流术的最主要缺点是 　　A.手术难度大 　　B.易发生血栓 　　C.不能减轻腹腔积液 　　D.易诱发肝性脑病 　　E.不能纠正脾功能亢进 　　[答疑编号700277290101] 【正确答案】D 　　关于门静脉高压症分流术后护理，下列哪项错误（　）。 　　A.使用抗生素控制感染 　　B.禁用吗啡 　　C.低蛋白饮食 　　D.忌食过烫食物 　　E.早期起床活动 　　[答疑编号700277290102] 【正确答案】E 　　门静脉高压症术前护理措施错误的是（　）。 　　A.给予低脂、高糖、高维生素饮食 　　B.用酸溶液灌肠 　　C.手术当日常规放置胃管 　　D.凝血障碍者可给予维生素K 　　E.卧床休息避免劳累 　　[答疑编号700277290103] 【正确答案】C 　　患者，男性，45岁，门静脉高压征行脾切除术，术后2周内患者应定期检查（　）。 　　A.生命体征 　　B.腹部体征 　　C.肝肾功能 　　D.凝血功能 　　E.血小板计数 　　[答疑编号700277290104] 【正确答案】E，预防脾切除术后——静脉血栓形成。 　　对门静脉高压症患者食管曲张静脉破裂出血最有效的止血方法是（　）。 　　A.垂体后叶加压素静脉滴注 　　B.输新鲜全血 　　C.应用各种止血药物 　　D.三腔两囊管压迫 　　E.去甲肾上腺素加入冷盐水口服 　　[答疑编号700277290105] 【正确答案】D 　　【补充TANG】三腔二囊管 　　 　　谢谢大家！