骨科护理学工作应急紧急方案经过流程图.doc

.- 骨科护理工作应急预案 流 程 图 目 录 1、 急性呼吸窘迫综合征ARDS…………………………………………………1 2、 脂肪栓塞综合征FES…………………………………………………………2 3、 骨筋膜间隙综合征CSD………………………………………………………3 4、 人工髋关节脱位………………………………………………………………４ 5、 深静脉导管脱落………………………………………………………………５ 6、 颈椎骨折术后应急情况………………………………………………………６ 7、 胸腰椎骨折术后应急情况……………………………………………………７ 8、 术后低血压……………………………………………………………………８ 9、 脊柱术后脑脊液漏……………………………………………………………9 10、 血管吻合口大出血……………………………………………………………10 11、 血管危象………………………………………………………………………11 12、 颅骨牵引勾脱出…………………………………………………………………12 13、 气管套管脱出…………………………………………………………………13 急性呼吸窘迫综合征应急预案流程图 创伤、休克、感染、大手术后，过量输血输液，急性中毒、误吸 进行性呼吸困难，出现三凹征，咳血痰，R>28次/min，双肺闻及湿性啰音 Pao2＜8KPa,并进行性下降。Paco2早期下降，晚期升高 诱因 症状 检验 急性呼吸窘迫综合征ARDS 斜坡卧位 低温疗法 高流量给氧及机械通气 控制液体输入利尿剂(速尿) 应用白蛋白预防肺水肿,茛菪类药物可解除微循环障碍，肾上腺皮质激素、肝素、呼吸兴奋剂、抗生素 心电监护 定容型呼吸机 PEEP -1- 脂肪栓塞综合征应急预案流程图 原因： 1、 下肢深静脉血栓性静脉炎 2、 下肢多发性骨折、长骨干骨折（股骨干骨折） 3、 骨盆骨折 4、 人工股骨头置换手术、髓内钉手术 5、 截瘫病人 6、 休克 7、 骨折固定不良 脂 肪 栓 塞 综 合 征 意识，心跳呼吸存在 意识，心跳呼吸不存在 CPCR 症状与体征： 1、 皮肤粘膜出血点 2、 呼吸道症状及肺部暴风雪状阴影 3、 头部外伤以外的脑症状，如意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷 4、 Spo2<60mmHg(8.0Kpa)，血红蛋白<100g/L 5、 T>38C 、P>120次/分、血小板↓、 血沉↑、少尿及尿中出现脂肪滴 判断 致因 1、心电监护 2、半卧位或斜坡卧位 3、建立静脉通道，补充血容量，以防止外周血管痉挛，保持微循环通畅。 4、溶栓治疗：尿激酶10~50万单位加入5~10%GS250~500ml液体中静滴;肝素500单位加入5~10%GS10ml静注，低分子右旋糖酐500ml/每12~24h 5、急查：血气分析、电解质，查心电图，拍胸片，请呼吸内科会诊 6、呼吸支持疗法：氧气面罩给氧（酒精湿化），协助排痰，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸（PEEP） 7、保护脑部：头部降温，脱水疗法，镇静剂 8、激素：氢化考的松1000mg/第1天，500mg/第2天，200mg/第3天，3~5d后可骤停 9、其它：利尿剂、强心剂、气管扩张剂、抗生素、白蛋白、抑肽酶 10、记24小时出入量 11、安全防护：防坠床及自行拔除管道 -2- 骨筋膜间隙综合征应急预案流程图 体征 原因 1、石膏或夹板固定不当 2、 肢体骨折内出血 3、 肢体血管损伤 4、 肢体挤压伤 5、 前臂及手部输液渗出 6、 髂腰肌出血 7、 骨 筋 膜 间 隙 综 合 征 手术治疗（筋膜切开减压术） 保守治疗 20%甘露醇注射液250ml静脉快速输入，速尿静注 严密观察肢体血运情况 放平患肢、制动 消炎、脱水 观察肢体血运情况 抬高患肢 心电监护 感觉 肿胀 色泽 皮温 动脉搏动 进行性 疼痛 肿胀、压痛、被动牵拉痛 前臂 小腿 腕掌部 足跟部 部位 症状 表现 运动 观察尿量 -3- 人工髋关节脱位应急预案流程图 原因 表现 手术技术上（人工股骨头过于前倾或垂直） 手术途径：前切口易引起前脱位，后切口易引起后脱位 关节周围组织：肌肉萎缩，软组织松驰，瘢痕组织 假体的选择 体位不正确 人 工 髋 关 节 脱 位 手术复位 保守治疗 拍片，确定 脱位类型 患肢 制动 保持患肢外展中立位 前脱位 后脱位 观察末梢血运情况 疼痛，关节功能障碍，患肢短缩、畸形 正确体位指导 卧床 活动 1、患髋屈曲＜90、外展30，并保持中立位（2~4周内） 2、侧卧时，两膝之间夹一软枕，并保持外展中立位 1、行走时患肢始终外展30（3个月内） 2、下床：先健肢后患肢 上床：先患肢后健肢 3、下楼：先患肢后健肢 上楼：先健肢后患肢 4、做到“四不”：不盘腿，不侧卧，不坐矮凳子或软沙发，不负重 患肢穿防旋鞋或皮牵引保持外展中立位 观察患肢末梢血液循环 手法复位 -4- 深静脉导管脱出应急预案流程图 深 静 脉 导 管 脱 落 导管植入长度不够 部分中心静脉导管脱出 导管完全脱落 检查是否在静脉 注射器抽有回血 注射器抽无回血 消毒针眼，妥善固定 拔出导管，针眼消毒，按压，敷料覆盖，防止液体进入腹腔（股静脉导管） 加压按压，预防针眼出血及空气进入引发气胸 检查中心静脉导管是否完整 针眼无出血，患者无不适主诉 纱布覆盖，预防针眼感染 空气进入胸腔（锁骨下静脉导管） 气胸 表现：胸痛，呼吸困难，咳嗽，无法平卧 处理： 1、厚纱布覆盖针眼 2、给予半卧位 3、高流量给氧 4、建立静脉通道 5、心电监护，监测生命体征 6、必要时协助排痰或吸痰 7、报告医生 8、请胸外科会诊 自行拔出导管 导管固定不当 原因 -5- 颈椎术后应急预案流程图 给氧 颈 椎 术 后 应 急 情 况 呼吸困难 心率缓慢 切口血肿 呼吸肌麻痹 心率<50次/分,叫醒病人 必要时用药：阿托品、异丙肾 气管切开呼吸机辅助呼吸 床边拆除切口 缝线 必要时手术清 除血肿 心电监护 -6- 胸腰椎骨折术后应急预案流程图 胸 腰 椎 骨 折 术 后 应 急 情 况 切口血肿 症状：切口胀痛，下肢及会阴部麻木、疼痛、无力，排尿困难，症状进行性加重 完善术前准备，入手术室行手术清除术 神经根粘连 症状：原麻木区不消失或较前加重，直腿抬高<30度且有牵拉痛 1、密切观察双下肢运动感觉情况 2、遵医嘱应用脱水剂 3、指导病人循序渐进进行直腿抬高训练 4、必要时做好术前准备，行手术探查 腹胀 原因：因麻醉及手术创伤所致的麻痹性腹胀，术后使用镇痛泵抑制肠蠕动 1、暂禁食，术后6小时进少量流质，促进肛门排气但忌食奶制品，豆浆、产气多的食物 2、遵医嘱给予促进胃肠蠕动药物，如莫沙必利，薄荷水 3、肛管排气或者宝宝一贴灵外用，或者给予暂时关掉镇痛泵 4、必要时给予胃肠减压 乳糜漏 症状：引流物为浑浊白色，每日引流量＞200ml 禁食、维持水电解质平衡，必要时开胸手术结扎胸导管 呃逆 症状：反复不间断打嗝，导致胸腹部疼痛不适 安抚病人，减轻顾虑，压迫眶上神经，遵医嘱给予镇静药物，顽固性 呃逆注射利他林，必要时行膈神经封闭 严密观察病情，详细交接班并做好记录 -7- 术后低血压应急预案流程图 术 后 低 血 压 通知医生，协助查找原因 血容量补足 血容量不足 对症处理： 1、心率快时，遵医嘱使用强心类药物胺碘酮、西地兰。 2、伤口引流液多时不调负压或半开引流开关。 3、急查血常规 升压药 利尿剂 加快 输液 速度 晶花、血浆、全血 临床表现：尿少、出血量大、心率快 -8- 脊柱术后脑脊液漏应急预案流程图 1、 病理因素：骨折、肿瘤损伤硬膜囊 2、 医源性损伤：手术操作不足 3、 术后腹压骤升 1、头痛、头晕 2、引流液量多，色泽淡黄、清亮；敷料呈淡黄色血渍印 原因 症状 脊 柱 术 后 脑 脊 液 漏 保守治疗 1、安抚病人，关闭引流管，报告医师 2、体位：头低足高位 3、伤口处理：拔除引流管，切口加压包扎，抗炎 4、遵医嘱用药：20%甘露醇静滴、醋氮酰胺口服 5、避免增加脑脊液压力的因素：用力咳嗽、打喷嚏、排便；及时排尿；禁做腰背肌、腹肌锻炼 手术治疗 完善术前常规准备 入手术室行硬脊膜修补术 密切观察伤口引流液的量、颜色、性质 -9- 血管吻合口大出血应急预案流程图 血管吻合口大出血 密切观察切口渗血情况，及时测量生命体征变化 敷料包扎（切口渗血量少时） 石膏固定者出血沿石膏边沿流出 观察病情 估计出血量 测量T、P、R、BP通知医生 短时间内出血量大于200ml立即通知医生，纱布加压或止血带止血或拆除石膏查找原因 采取措施 补充血容量，床边止血或入手术室止血 吻合口停止出血 更换沾有血迹的被服，减少患者恐惧 15~30分钟密切观察生命体征变化直至平稳 给予患者及家属心理安抚 正确、及时书写护理记录 -10- 血管危象应急预案流程图 表现 表现 移植（再植）术后 密切观察移植（再植）组织血运变化 动脉危象 静脉危象 立即通知医生查找原因 拆除过紧的缝线放血疗法 换药局部或全身应用解痉抗凝溶栓药物 危象解除 无缓解 无缓解 危象解除 完善术前准备，手术探查，及时准确记录病情变化 血运正常 严密观察血运变化，避免各种诱发因素，警惕血管危象再发生 苍白或呈淡灰色皮温下降，指腹瘪塌，无毛细血管充盈现象，指端侧方切开不出血 紫红或暗红，皮温下降，毛细血管充盈现象消失，指腹张力明显升高，指端侧方切开放血后，流出暗色红血液 -11- 原因 1、技术上（钻孔过浅） 注：一般要穿过颅骨外板（4mm） 2、牵引弓松弛 4、牵引力线不正确 注：牵引绳与躯干应在同一轴线上 5、外力因素：翻身时颅骨牵引器碰撞床铺或栏杆 颈部疼痛 四肢运动感觉麻木、功能障碍 屈曲位 损伤 立即手扶头部保持中立位并向后牵引头部 3、针眼扩大 注：长时间牵引局部被针眼磨损 牵引针眼局部疼痛 处理 手法复位 正确体位指导 安抚病人，通知医生 注：可请其他人通知，护士不要离开病人 颅 骨 牵 引 脱 勾 协助医生重新留置牵引器 观察生命体征，四肢运动感觉及牵引力线 防止再脱位：床边交接班时注意检查牵引弓螺钉松紧度；翻身前注意病人的体位，若牵引弓可能会触及床栏，应先调好病人体位，再行翻身。 过伸位 损伤 不明原因损伤 过伸位 屈曲位 中立位 -12- 气管套管脱落应急预案流程图 气 管 套 管 脱 出 紧急处理 病情监测 立即用血管钳撑开气管切开处，保持气道通畅 用双手持气管套管底将套管顺气道放回 加大氧流量至4-6升/分 配合五官科医生更换或重置套管 准备好抢救药品和物品 病情好转，继续观察病情；病情恶化，进行机械通气。 做好病情观察及相关护理记录、详细交接班 症状： 气管插（套）管部分或全部由气管内脱出；呼吸困难、紫绀、烦躁、大汗；氧饱和度下降、呼吸机低压报警；喉部有声音发出；吸痰管无法插入气道 初步评估 立即通知医生 通知五官科会诊 完全脱出 不完全脱出 确认气管套管的正确位置后妥善固定 1、呼吸音、胸廓运动及动脉血气、氧饱和度 2、固定系带松紧度 3、有无插管周围渗血及皮下气肿、气囊压力情况 4、血气分析及酸碱平衡监测 5、镇静剂、止血药、抗生素使用 -13-