项目工程量现场签证单材料汇总.doc

-! 竣工验收目录 一、 验收资料 1、项目验收申请 2、项目竣工报告 3、耕地质量验收申请 4、项目竣工测量技术报告及项目竣工图（含电子档） 5、竣工检查（核查）报告 6、历次验收成果及结论 二、项目立项、设计审批材料 项目设计报告和预算（含图册）；设计变更资料； 项目立项、设计、变更调整批复文件。 三、 实施管理资料 1、 项目实施方案 2、 项目实施各项制度 3、 会议纪要等资料 四、 施工管理资料 1、 项目施工管理工作报告 2、 施工组织设计 3、 施工日记、月报 4、 工程量计量原始记录 5、 质量事故记录 6、 单体工程竣工图纸 7、 单项工程质量检验与评资料 五、 权属管理资料 权属调整工作报告 六、 监理质料 项目监理工作报告 工程质量检验与评定资料 七、 招投标资料 招投标文件 八、 合同资料 各类合同文件及相关从业单位资质材料 九、 财务资料 项目工程资金结算报告 十、 影像资料 项目实施前、中、后后期影像资料 十一、其他 隐蔽工程量现场签证单 日期：2016年 3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 蓄水池（蓄水量30m） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 基础土方开挖 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 说明：开挖规格、直径5.4米、深度1.75米、共6个 工程量计算式： V=Sh =3.142.72.71.75 =40.05m 合计工程量：40.056=240.3m 附图（单位㎜）： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 日期：2016年 3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 沉砂池 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 基础土方开挖 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 说明：开挖规格、长1.6米、宽1.6米、深0.8米、共6个 工程量计算式： 1.61.60.8=3.45 合计工程量：3.456=20.7m 附图（单位㎜）： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 日期：2016年 3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 土地整治（坡改梯） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 基础土方开挖（1.5米高） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：长1382m、宽0.8 m、深0.3m 工程量计算式：13820.80.3=331.68m 附图（单位㎜）： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 日期：2016年3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 土地整治（坡改梯） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 基础土方开挖（1.8米高） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：长1162.3m、宽0.8m、深0.3m 工程量计算式：11620.30.8=278.88m 附图（单位㎜）： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 编号： 日期：2016年 3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 土地整治（坡改梯） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 石坎基础M7.5浆砌石(1.8米高) 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 石坎基础浆砌：长度1162.3米、深度0.3米、宽度0.8米 浆砌石工程量计算式：1162.30.30.8=278.95m 附图（单位mm）： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 编号： 日期：2016年 3 月 12 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 土地整治(坡改梯) 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 石坎基础M7.5浆砌石（1.5米高） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 石坎基础浆砌： 长1382米、宽0.8米、高0.3米 工程量计算式：13820.30.8=331.68m 附图：（单位mm） 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+519 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-1（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长519米、宽0.6米、深0.4米） 路肩墙（长519米、宽0.3米、深0.4米 工程量计算式：边沟：5190.60.4=124.56m 路肩墙：5190.40.32=124.56m 合计工程量：124.56+124.56=249.12m 附图： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+519 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-2（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长402.2米、宽0.6米、深0.4米） 路肩墙（长402.2米、宽0.3米、深0.4米 工程量计算式：边沟：402.20.60.4=96.52m 路肩墙：402.20.40.32=48.26m 合计工程量：94.52+48.26=144.78m 附图： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+265 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-3（路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：路肩墙（长265米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：2650.30.42=63.6m 附图： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k1+772 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-4（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长1772米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（长1772米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟：17720.60.4=425.28m 路肩：17720.30.42=425.28m 合计工程量：425.28+425.28=850.56m 附图： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号k0+000—k1+402 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-5（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长1402米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（长1402米、宽0.3米、深0.4米 工程量计算式：边沟14020.60.4=336.58m 路肩14020.30.42=336.48m 合计工程量： 336.48+336.48=672.96m 附图： 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+609 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-7A（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长609米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（长609米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟6090.60.4=146.16m 路肩6090.30.42=146.16m 合计工程量：146.16+146.16=292.32m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号k0+000—k3+208 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-7B（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长3208米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（长3208米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟32080.60.4=769.92m 路肩32080.30.42=769.92m 合计工程量：769.92+769.92=1539.84m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+519 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-1路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长519米、宽3.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：5193.9=2024.1㎡ 垫层铺设工程量计算式：5193.90.1=202.41m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号k0+000—k0+402 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-2路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长402.米、宽2.9米、深0.1米 垫层碾压工程量计算式：402.2.9=1165.8㎡ 垫层铺设工程量计算式：4022.90.1=116.58m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+265 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-3路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长265米、宽2.9米。深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：2652.9=768.5㎡ 垫层铺设工程量计算式：2652.90.1=76.85m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号k0+000—k1+772 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-4路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长1772米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：17722.9=5138.8㎡ 垫层铺设工程量计算式：17722.90.1=513.88m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k1+403 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-5路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长1403米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：14032.9=4068.7㎡ 垫层铺设工程量计算式：14032.90.1=406.87m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+609 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-7A路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长609米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：6092.9=1766.1㎡ 垫层铺设工程量计算式：6092.90.1=176.61mm 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k3+208 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 硬化机耕道-7B路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长3208米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：32082.9=9303.2㎡ 垫层铺设工程量计算式：32082.90.1=930.32m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k 3+008 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-1路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长3008米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：30082.9=8723.2㎡ 垫层铺设工程量计算式：30082.90.1=872.32m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+605 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-2路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（长605米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：6052.9=1754.5㎡ 垫层铺设工程量计算式：6052.90.1=175.45m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k1+677 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-3路面碎石垫层铺设及碾压 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 碎石垫层规格：（1677米、宽2.9米、深0.1米） 垫层碾压工程量计算式：16772.9=4863.3㎡ 垫层铺设工程量计算式：16772.90.1=872.32m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k3+008 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-1（边沟及两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（3008米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（3008米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟30080.60.4=721.92m 路肩30080.30.42=721.92m 合计工程量：721.92+721.92=1443.84m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k0+605 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-2（边沟及路两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（长605米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（长605米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟6050.60.4=145.2m 路肩6050.30.42=145.2m 合计工程量：145.2+145.2=290.4m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 隐蔽工程量现场签证单 桩号：k0+000—k1+677 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 道路工程（边沟及路肩墙基础土方开挖） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 新建机耕道-3（边沟及两侧路肩墙基础土方开挖） 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 基础土方开挖：边沟（1677米、宽0.6米、深0.4米） 路肩（1677米、宽0.3米、深0.4米） 工程量计算式：边沟16770.60.4=402.48m 路肩16770.30.42=402.48m 合计工程量：402.48+402.48=804.96m 附图 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 工 程 量 场 签 证 单 工程量现场签证单 桩号： 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 水窖1（蓄水量30m） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 水窖土方开挖及M7.5浆砌石、M10池壁抹面、C15砼底板 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 工程量计算式： (一)土方开挖 v=sh=3.142.72.71.75=40.05㎥(直径5.4 m、深度1.75 m) （二）浆砌石 （长C=23.142.7=16.95 m宽0.5 m、高2.3 m） 16.950.52.3=19.49㎥ （三）M10抹面（直径4.4 m高2.3 m、长=23.142.2=13.81 m） 13.812.3=31.76㎡ (四)C15底板浇筑 （直径4.4 m、浇筑厚度0.1 m、长23.142.2=13.81 m） V=3.142.22.20.1=1.52㎥ 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 工程量现场签证单 桩号： 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 水窖1（蓄水量30m） 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 水窖土方回填、底板碎石垫层、钢筋制作、钢管及管阀、C20盖板浇筑、 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 工程量计算式： （一） 底板碎石垫层（厚0.1 m、水窖内径4.4 m） v=sh =3.142.22.20.1 =1.52㎥ (二) 土方回填：10.58㎥ （三） 钢筋制作：119.42㎏ （四） DN50钢管：1 m （五） 管阀：1个 （六） C20盖板浇筑： V=sh =3.142.72.70.1 =2.28㎥ 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 工程量现场签证单 桩号： 日期：2016年 月 日 工程名称 册亨县大洞田坝2012年度州级高标准农田建设土地整治项目工程 建设单位 册亨县国土资源局 签证项目 沉砂池1 监理单位 贵州广天建设管理咨询有限公司 签证部位 沉砂池土方开挖、浆砌石、抹面、镇底 施工单位 贵州铜仁三江水电建筑施工有限公司 计算式： （一） 土方开挖：1.61.61.35=3.45㎥ （二） M7.5浆砌石：5.20.31.35=2.11㎥ （三） M10抹面:11.254=5㎡ （四） C15镇底：110.1=0.1㎥ 签 证 意 见 建设单位 监理单位 施工单位 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 负责人： 年 月 日