2022年社区医疗保险整理 .pdf

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1、社区医疗保险社区医疗保险属于城镇居民医保， 也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，交的费用比较少，但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高，并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始， 符合转院规定了才可以上大医院，直接上大医院的话，可以不给报销的。 参保居民在定点医疗机构住院（含家庭病床）医疗费用， 实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。基本知识起付标准最低为 250元起付标准为：社区卫生服务机构250 元；一级医院 350 元；二级医院 500元；三级医院 700 元。起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医

2、疗费用，在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例：1城镇非从业居民社区卫生服务机构：统筹基金支付70%，个人承担 30%；一级医院：统筹基金支付60%，个人承担40%；二级医院：统筹基金支付50%，个人承担 50%；三级医院：统筹基金支付 40%，个人承担 60%。2少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。两种门诊大病费用可报销门诊大病包括：门诊特殊病种（恶性肿瘤门诊放化疗、门诊肾透析、器官移植术后服抗排斥药） 和慢性病（高血压、冠心病、糖尿病） 。门诊治疗特殊病种：统筹基金支付50%，个人负担 50%；门诊治疗慢性病：一个年度内， 在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医

3、疗费累计超过 350 元的，超过部分由统筹金按照50%的标准支付， 统筹基金最高支付限额为2000元。不能报销的七种情形1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；2.自杀、自残的（精神病）除外；3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的；4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 3 页 - - - - - - - - - 6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险

4、支付范围的；7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。参保流程 (以西安市为例 ) 城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续；属于西安市城镇集体户籍的学生， 由所在学校负责集中登记， 到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。西安市城镇居民需携带以下材料：户口簿、身份证及复印件、 近期二寸同底免冠彩色照片2 张 （学龄前儿童提供母子或者父子同底照片）以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明（以医保部门核发的参保证件为准）。新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。长期随父母在西安上学生活的农

5、民工子女需提供父母一方暂住证、 原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。就医流程居民医保实行定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）管理，参保居民符合规定需住院治疗的， 可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医；急诊、抢救病人不受此限制，但应在3 个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的，由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据，到定点医疗机构医保办办理。报销流程住院实行挂账结算，参保居民预交一定费用（含起付标准和需个人自付费用的押金） 后住院治疗， 出院时定点医疗机构

6、核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。参保对象居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员：1.中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）和其他名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 3 页 - - - - - - - - - 未满 18 周岁的少年

7、儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女） ； 2.具有本市城镇户籍、 年满 18 周岁以上的城镇非从业居民。缴费标准少年儿童：按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30 元，财政补助 70 元。其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童，个人缴纳10元，财政补助90 元；重度残疾（持有二级及以上中华人民共和国残疾人证）的少年儿童，个人缴纳10 元，财政补助90 元（其中残疾人就业保障金补助50 元） 。城镇非从业居民：按每人每年250 元的标准筹集。个人缴纳180元，财政补助 70 元。其中，享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭 60 周岁以上的老年人，个人缴纳20 元，财政补助

8、 230元；重度残疾的城镇非从业居民，个人缴纳20 元，财政补助 230 元（其中残疾人就业保障金补助150 元） 。另外，已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。报销额度参保后，城镇居民年度累计最高支付限额（住院和门诊大病的总费用） ：城镇非从业居民为3.5 万元，少年儿童为4 万元。参保城镇居民连续缴费满 10 年的，从下一年度起最高支付限额可适当提高。城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担， 可以通过建立大额医疗补助、 商业健康保险等方式解决。退费手续参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年 12 月 31 日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明，到市医疗保险经办机构办理退费手续。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 3 页 - - - - - - - - -