2022年神经系统疾病诊断定性定位思路 .pdf

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1、神经系统疾病诊断定性定位思路神 经 系 统 疾 病 诊 断 有 三 个 步 骤 ：1、 详 细 的 临 床 资 料 ： 即 询 问 病 史 和 体 格 检 查 ， 着 重 神 经 系 统 检 查2、 定 位 诊 断 ： 用 神 经 解 剖 生 理 等 基 础 理 论 知 识 来 分 析 、 解 释 有 关 临 床 资 料 ，确 定 病 变 发 生 的 解 剖 部 位 。3、 定 性 诊 断 ： 联 系 起 病 形 式 、 疾 病 的 发 展 和 演 变 过 程 、 个 人 史 、家 族 史 、临床 检 查 资 料 ， 综 合 分 析 ， 筛 选 出 初 步 的 病 因 性 质 。感觉系统一 感

2、 觉 分 类特 殊 感 觉 ： 嗅 、 视 、 味 、 听 觉 。一 般 感 觉1 浅 感 觉 痛 觉 、 温 度 觉 、 触 觉2 深 感 觉 运 动 觉 、 位 置 觉 、 震 动 觉 等 。3 皮 层 觉 (复 合 觉 ) 实 体 觉 、 图 形 觉 、 两 点 辨 别 觉 、 定 位 觉 等 。二 . 感 觉 的 解 剖 生 理1.感 觉 的 传 导 径 路 ： 痛 温 觉 传 导 路 ， 深 感 觉 传 导 路 。2.节 段 性 感 觉 支 配3.周 围 性 感 觉 支 配4.髓 内 感 觉 传 导 的 层 次 排 列三 感 觉 障 碍 的 性 质 、 表 现破 坏 性 症 状 ：1

3、. 感 觉 缺 失 ： 完 全 性 感 觉 缺 失 ： 各 种 感 觉 全 失 。 分 离 性 感 觉 障 碍 ：同 一 部 位 某 种 感 觉 缺 失 ，而 其 他 感 觉保 存 。2. 感 觉 减 退刺 激 性 症 状 ：1. 感 觉 过 敏2. 感 觉 过 度3. 感 觉 异 常4. 疼 痛四 感 觉 障 碍 类 型末 梢 型 ：四 肢 远 端 性 、 对 称 性 ， 伴 周 围 性 瘫 。神 经 干 型 ： 受 损 神 经 所 支 配 的 皮 肤 各 种 感 觉 障 碍 ， 伴 周 围 性 瘫 痪 。后 根 型 ：节 段 性 各 种 感 觉 障 碍 ， 伴 神 经 根 痛 （ 放 射

4、性 剧 痛 ） 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 脊 髓 型 ：1. 脊 髓 横 贯 性 损 害 ：损 害 平 面 以 下 各 种 感 觉 障 碍 。2. 脊 髓 半 切 综 合 征 （ Brown-Sequard Syndrome） ： 同 侧 深 感 觉障 碍 （ 伴 肢 体 瘫 痪 ） ， 对 侧 痛 温 觉 障 碍 。脑 干 型 ：1. 延 髓 ( 一 侧 )病 损 时 ： 交 叉 性 感 觉 (痛 温

5、觉 ) 障 碍 。2. 中 脑 、桥 脑 病 变 ：对 侧 偏 身 感 觉 障 碍 ，多 伴 交 叉 性 瘫 痪 。丘 脑 型 ：对 侧 偏 身 感 觉 障 碍 ， 常 伴 自 发 性 疼 痛 和 感 觉 过 度 。内 囊 型 ： “ 三 偏 ”对 侧 偏 身 感 觉 障 碍 ， 伴 偏 瘫 、 同 向 偏 盲 。皮 质 型 ： 对 侧 单 肢 感 觉 障 碍 。 1. 刺 激 性 ： 感 觉 型 癫 痫 发 作 。 2. 破 坏 性 ： 感觉 减 退 、 缺 失 。运动系统神 经 病 学 所 讲 的 “ 运 动 ” ， 指 的 是 骨 骼 肌 的 运 动 。神 经 运 动 系 统 是 由 四

6、 个 部 分 组 成 : 下 运 动 神 经 元 ； 上 运 动 神 经 元 ； 锥 体 外 系 统 ； 小 脑 系 统 。随意运动系统一 .解 剖 生 理 （ 随 意 运 动 神 经 通 路 ）由 上 、 下 （ 两 级 ） 运 动 神 经 元 组 成 。 运 动 中 枢上 运 动 神 经 元 （ 锥体 束 ） 下 运 动 神 经 元二 .临 床 表 现肌 力 ： 是 指 肌 肉 自 主 （ 随 意 ） 收 缩 的 能 力 。1. 肌 力 分 级 （ 级 计 分 法 ） 度完 全 瘫 痪 ； 度仅 有 肌 肉 有 轻 微 收 缩 ， 而 无 肢 体 运 动 ； 度只 能 平 移 运 动 ；

7、度能 作 抬 高 运 动 ， 不 能 对 抗 外 力 ； 度能 抵 抗 阻 力 运 动 ； 度正 常 肌 力 。2. 瘫 痪 的 性 质上 、 下 运 动 神 经 元 瘫 痪 的 鉴 别 诊 断中 枢 性 瘫 痪周 围 性 瘫 痪肌张力增高减低腱反射增强减 弱 或 消 失病 理 反 射有无肌萎缩无明显3. 瘫 痪 的 形 式 单 瘫 、 偏 瘫 、 交 叉 瘫 、 截 瘫 、 四 肢 瘫 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - -

8、 - - 三 .瘫 痪 的 定 位 诊 断 （ 瘫 痪 的 类 型 ） .中 枢 性 瘫 痪1. 皮 质 型 ： 刺 激 性 ： 对 侧 肢 体 乍 克 逊 癫 痫 发 作 。 破 坏 性 ： （ “ 单 瘫 ” ）2. 内 囊 型 ： （ “ 三 偏 ” ） : 对 侧 肢 体 偏 瘫 ， 伴 偏 身 感 觉 障 碍 、 同 向 偏 盲 。3. 脑 干 型 （ “ 交 叉 瘫 ” ） : 同 侧 颅 神 经 瘫 ， 及 对 侧 身 体 中 枢 性 瘫 。 中 脑 ：Weber综 合 征（ 同 侧 动 眼 神 经 麻 痹 ， 对 侧 肢 体 偏 瘫 ） 桥 脑 ：Millard-Gubler综

9、 合 征（ 同 侧 展 、面 神 经 麻 痹 ，对 侧 肢 体偏 瘫 ）4. 脊 髓 型 ：无 颅 神 经 损 害 ， 损 害 平 面 以 下 的 肢 体 瘫 痪 。 高 颈 段 (C1-4 ： 四 肢 中 枢 性 瘫 颈 膨 大 (C5-T1)： 上 肢 周 围 性 瘫 ， 下 肢 中 枢 性 瘫 胸段 (T2-12)： 下 肢 中 枢 性 瘫 腰 膨 大 (L1-S2)： 下 肢 周 围 性 瘫脊 髓 半 切 征 （ Brown-Sequard 综 合 征 ）同 侧 肢 瘫 及 深 感 觉 障 碍 ， 对 侧 痛 、 温 觉 障 碍 。 .周 围 性 瘫 痪5. 前 角 型 ：节 段 性

10、弛 缓 性 瘫 ，无 伴 感 觉 障 碍 ，可 伴 肌 束 或 肌 纤 维 颤 动 。6. 前 根 型 ：节 段 性 弛 缓 性 瘫 ，常 伴 根 痛 和 节 段 性 感 觉 障 碍 。7. 末 梢 型 ：四 肢 远 端 性 对 称 性 弛 缓 性 瘫 伴 感 觉 障 碍 。锥体外系统 .解 剖 生 理 .临 床 表 现1. 旧 纹 状 体 病 变病 变 部 位 ： 黑 质 、 苍 白 球 。表 现 为 ： 肌 张 力 增 高 （ 铅 管 样 、 或 齿 轮 样 ） ， 运 动 减 少 ， 静 止 性 震 颤 。2. 新 纹 状 体 病 变病 变 部 位 ： 尾 状 核 、 壳 核 。 表 现

11、 为 ：肌 张 力 减 低 ， 运 动 增 多 （ 不 自 主 运动 ） 。小脑系统名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - .解 剖 生 理 .小 脑 病 变 的 主 要 症 状 是 ： 共 济 失 调 ， 平 衡 障 碍 ， 肌 张 力 减 低 。1. 小 脑 中 线 （ 蚓 部 ） 损 害 ：头 、 躯 干 、 双 下 肢 共 济 失 调 ； 醉 汉 步 态 ； 言 语障 碍 。2. 小 脑 半 球 损 害 ：引 起

12、 同 侧 肢 体 的 共 济 失 调（ 意 向 性 震 颤 ） ，上 肢 较 下 肢 重 ，精 细 动 作 最 重 ； 眼 球 震 颤 ； 肌 回 跳 现 象 阳 性 。反射反 射 弧 个 组 成 部 分 ： 感 受 器 传 入 神 经 元 连 络 神 经 元 传 出 神 经 元 效 应 器深 反 射 （ 腱 反 射 、 肌 牵 张 反 射 ） ：1. 肱 二 头 肌 反 射（ 颈5-6 ）2. 肱 三 头 肌 反 射（ 颈6-7 ）3. 桡 骨 膜 反 射（ 颈5-8 ）4. 膝 反 射（ 腰2-4 ）5. 踝 （ 跟 腱 ） 反 射（ 骶1-2 ） 深 反 射 减 弱 或 消 失 ： 周

13、围 性 瘫 痪 ， 肌 肉 疾 病 （ 如 周 期 性 麻 痹 、 重 症 肌 无 力 ） 神 经 性 休 克 ， 深 昏 迷 、 深 睡 、 深 麻 醉 、 或 大 量 镇 静 ， 某 些 健 康 人 （ 另 外 ： 精 神 紧 张 、 注 意 力 集 中 于 检 查 部 位 者 ， 可 转 移注 意 力 克 服 ） 深 反 射 增 强 ：锥 体 束 损 害（ 因 为 深 反 射 正 常 情 况 下 受 锥 体 束 的 抑 制 。常 伴 反 射 区 扩 大 ）某 些 神 经 肌 肉 兴 奋 性 增 高 的 疾 病 ： （ 神 经 症 、 甲 亢 、 手 足 搐 搦 症 、 破 伤风 等 ）浅

14、 反 射 ： （ 皮 肤 、 粘 膜 、 角 膜 反 射 ）1. 腹 壁 反 射 （ 上 ： 胸7-8 ） 、 （ 中 ： 胸9-10 ） 、 （ 下 ： 胸11-12 ）2. 提 睾 反 射（ 腰1-2 ）3. 肛 门 反 射（ 骶 4-5 ） 浅 反 射 减 弱 或 消 失中 枢 性 或 周 围 性 瘫 痪 ；昏 迷 、 麻 醉 、 深 睡 、 一 岁 以 内 婴 儿 。病 理 反 射 ：指 在 正 常 情 况 下 不 出 现 ， 当 中 枢 神 经 有 损 害 时 才 出 现 的 异 常 反 射 。1. Babinski 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - -

15、- - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - 2. Chaddock 3.Oppenheim 4. Gordon 5. Hoffmann 6. Rossolimo 病 理 反 射 阳 性 的 临 床 意 义 ：锥 体 束 受 损 的 重 要 体 征 （ 最 重 要 ） 。一 岁 以 下 婴 儿 则 是 正 常 的 原 始 保 护 反 射 （ 由 于 锥 体 束 发 育 未 成 熟 ） 。昏 迷 、 深 睡 、 大 量 镇 静 药 后 呈 阳 性 。附 ： 脑 膜 刺 激 征 (脑 膜 、 神

16、 经 根 受 激 惹 的 体 征 )：1. 颈 强 直 ；2. 克 匿 格 （ Kernig） 征 ；3. 布 鲁 金 斯 基 （ Brudzinski） 征 。脑 膜 刺 激 征 阳 性 ：脑 膜 炎 ， 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ；颅神经概 述 ：1. 颅 神 经 属 周 围 神 经 ， 共 12 对 ， 可 用 罗 马 数 字 依 次 命 名 。2. 颅 神 经 、 属 大 脑 的 神 经 纤 维 束 ，其 他 10 对 均 系 于 脑 干 ，脑 干 内 有 其神 经 核 。 、 大 脑 、 中 脑 桥 脑 脑 干 延 髓 （ 主 要 支 配 头 面 部 ）3. 颅 神 经 核 多 属

17、 双 侧 皮 质 延 髓 束 支 配 ， 唯 核 下 部 和 只 受 对 侧 皮 质 延 髓束 单 侧 支 配 。 所 以 ， 一 侧 皮 层 脑 干 束 损 害 时 ， 多 数 颅 神 经 不 呈 现 上 运 动 神 经元 （ 核 上 ） 性 瘫 痪 的 症 状 ， 而 只 出 现 病 灶 对 侧 下 面 部 表 情 肌 和 舌 肌 瘫 痪 。一 . 嗅神经 （ ）临 床 症 状嗅 神 经 病 变 时 ， 有 以 下 两 种 症 状 ：1. 嗅 觉 减 退 或 消 失 见 于 鼻 炎 （ 双 侧 ） 、 嗅 沟 瘤 等 。2. 嗅 幻 觉 发 作 见 于 嗅 中 枢 病 变 ， 精 神 病

18、， 皮 质 性 癫 痫 。二 . 视神经 （ ）视 觉 传 导 路 （ 要 求 掌 握 ！ ）临 床 症 状 ：1.视 力 及 视 野 障 碍 ：名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - . 视 神 经 同 侧全 盲 中部 双 颞 侧偏 盲 .视 交 叉 外 侧 部 鼻 侧偏 盲 .视束 对 侧同 向 偏 盲 .视 辐 射 对 侧同 向 象 限 盲 （ 光 反 射 存 在 、 黄 斑 回 避 ） .枕 叶 (视 中 枢 )

19、 对 侧同 向 偏 盲（ 刺 激 性 病 变 ： 视 幻 觉 ）2.视 乳 头 异 常 ： 视 乳 头 水 肿 颅 内 高 压 视 神 经 萎 缩 视 神 经 炎三 .动 眼 神 经 、 滑 车 神 经 、 外 展 神 经临 床 症 状 ： 主 要 是 眼 肌 瘫 痪 和 复 视 ， 伴 瞳 孔 改 变 。1、 眼 球 运 动 障 碍 和 复 视 ： .周 围 性 眼 肌 瘫 痪 动 眼 神 经 麻 痹 ： 上 睑 下 垂 ， 外 斜 视 ， 复 视 ； 眼 球 向 内 、 向 上 、 向 下运 动 障 碍 ； 瞳 孔 散 大 ， 光 反 射 及 调 节 反 射 消 失 。 滑 车 神 经 麻

20、 痹 ： 眼 球 向 下 外 注 视 障 碍 ， 复 视 。 展 神 经 麻 痹 ： 眼 球 外 展 不 能 ， 内 斜 视 ， 复 视 。 .核 性 眼 肌 麻 痹见 于 脑 干 病 变 ， 引 起 眼 球 运 动 神 经 核 邻 近 结 构 的 损 害 。中 脑 ： Weber综 合 征桥 脑 ： Millard-Gubler综 合 征 .核 间 性 眼 肌 麻 痹 ： 见 于 内 侧 纵 束 受 损 （ 如 多 发 性 硬 化 ） .核 上 性 眼 肌 麻 痹病 变 部 位 ： 眼 球 侧 视 中 枢 。 额 中 回 后 部 ：a.刺 激 性 病 变 ：向 对 侧 偏 斜b. 破 坏 性

21、 病 变 ：向 同 侧 凝 斜 脑 桥 展 神 经 核 旁 ： 方 向 与 相 反2.瞳 孔 改 变 ： .瞳 孔 缩 小 （ 2.5mm ） ： 一 侧 性 Horner综 合 征 （ “ 三 小 ” ） 双 侧 性 桥 脑 出 血 （ 针 尖 样 缩 小 ） .瞳 孔 散 大 （ 5mm ） 反 射 改 变 ： 动 眼 神 经 麻 痹 ：直 接 、 间 接 光 反 射 消 失 视 神 经 完 全 性 损 害 ：直 接 消 失 ， 间 接 存 在四 . 三叉神经 （ ）名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整

22、理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 临 床 症 状 ：1.感 觉 障 碍 （ 面 部 ） ： 周 围 性 呈 神 经 干 型 支 配 中 枢 性 呈 同 心 圆 分 布 （ 分 离 性 感 觉 障 碍 ）2.运 动 障 碍 ：咀 嚼 无 力 ， 颞 肌 、 咬 肌 萎 缩 ； 张 口 下 颌 偏 向 病 侧 。3.反 射 异 常 ： 角 膜 反 射 消 失 、 下 颌 反 射 亢 进五 . 面神经 （ ）临 床 症 状 ：1.运 动 障 碍 （ 面 瘫 ） ：周 围 性 面 神 瘫（ 病 变 同 侧 面 部 表 情 肌 全 瘫 痪 ）中

23、枢 性 面 瘫（ 病 变 对 侧 眶 部 以 下 表 情 肌 麻 痹 ）2. 舌 前 1/3 味 觉 障 碍（ 鼓 索 神 经 水 平 以 上 病 变 ）六 . 听神经 （ ）临 床 症 状 ： 蜗 神 经 损 害1. 耳 聋神 经 性 ： 蜗 神 经 或 耳 蜗 病 变 ；传 导 性 ： 外 耳 道 和 中 耳 疾 病 。2. 耳 鸣低 音 性 ： 传 导 径 路 病 变 ；高 音 性 感 音 器 (蜗 神 经 ) 病 变 。前 庭 神 经 损 害眩 晕 ，恶 心 、呕 吐 ，眼 球 震 颤 ，平 衡 障 碍（ Romberg征 阳 性 ）等 。七 .舌 咽 神 经迷 走 神 经临 床 症

24、状 ：1. 延 髓 麻 痹 ：声 音 嘶 哑 ， 语 言 不 清 ， 吞 咽 障 碍 ， 饮 水 呛 咳 ；咽 喉 、 舌 后 （ 1/3 ） 感 觉 及 味 觉 障 碍 ， 咽 反 射 消 失 。2. 假 性 延 髓 麻 痹（ 两 侧 锥 体 束 病 变 ） ：咽 反 射 存 在 ，下 颌 反 射 亢 进 ，双 侧锥 体 束 征 ( )， 强 哭 强 笑 。八 . 副神经 （ ）临 床 症 状 ：1. 一 侧 副 神 经 周 围 性 麻 痹 ： 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方 肌 萎 缩 ，转 颈 （ 向 对 侧 ）和 耸 肩 乏 力 。2. 二 侧 胸 锁 乳 突 肌 无 力 ：头 向 后

25、 ， 不 能 前 屈 （ 抬 起 ） 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 九 .舌 下 神 经 （ ）临 床 症 状 ：一 侧 舌 瘫 伸 舌 偏 患 侧 ；两 侧 舌 瘫 伸 舌 受 限 或 不 能 。周 围 性 舌 瘫 舌 肌 明 显 萎 缩 ；中 枢 性 舌 瘫 无 舌 肌 萎 缩 。大 脑 损 害 的 定 位 诊 断 . 额 叶1.精 神 障 碍（ 额 叶 前 部 ）记 忆 减 退 ， 注 意 力 不 集

26、中 ， 智 能 障 碍 ， 个 性 与 人 格 改 变 ， 情 绪 改 变 ，甚 至 定 向 障 碍 、 痴 呆 ， 大 小 便 也 不 能 自 理 。2.癫 痫（ 中 央 前 回 刺 激 性 病 变 ）3.单 瘫 或 偏 瘫（ 中 央 前 回 破 坏 性 病 变 ）4.运 动 性 失 语（ 左 侧 额 下 回 后 部 ）5.失 写（ 左 侧 额 中 回 后 部 ）6.两 眼 同 向 侧 视 障 碍（ 额 中 回 后 部 ）7.强 握 与 摸 索 反 射（ 额 叶 后 部 ）8.尿 潴 留 伴 截 瘫（ 旁 中 央 小 叶 ）9.Foster-Kennedy综 合 征（ 一 侧 额 底 肿 瘤

27、 ）10. 共 济 失 调（ 额 桥 小 脑 束 ） . 顶 叶1.感 觉 性 癫 痫（ 中 央 后 回 刺 激 性 ）2. 偏 身 感 觉 障 碍（ 中 央 后 回 破 坏 性 ）3.失 用 （ 双 侧 ）（ 左 缘 上 回 ）4.失 读（ 左 角 回 ）5.体 象 障 碍（ 右 侧 顶 叶 ） 自 体 失 认 ： 不 能 认 识 对 侧 身 体 存 在 。（ 右 侧 近 角 回 ） 病 觉 缺 失 ： 否 认 左 侧 偏 瘫 存 在 （ 偏 瘫 无 知 症 ） 。（ 右 侧 近 缘 上 回 ）6.触 觉 忽 略 ：同 时 触 觉 刺 激 ，病 灶 对 侧 不 知 。（ 任 一 侧 顶 叶

28、）7. 对 侧 同 向 下 象 限 盲（ 视 辐 射 上 部 ）8.Gerstmann综 合 征 ：（ 主 侧 角 回 ）手 指 失 认 症 ； 失 写 症 ； 失 左 右 定 向 症 ； 失 算 症 。 . 颞 叶1.感 觉 性 失 语（ 主 侧 颞 上 回 后 部 ）2. 颞 叶 癫 痫（ 钩 回 ， 等 ）3. 精 神 症 状 ： 主 要 为 人 格 改 变 ， 情 绪 异 常 。 类 偏 执 狂 、 记 忆 障 碍 ， 精名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 神 迟 钝 。4.健 忘 性 失 语（ 主 侧 颞 中 、 下 回 后 部 ）5. 对 侧 同 向 上 象 限 盲（ 视 辐 射 下 部 ）6.听 觉 障 碍（ 颞 上 回 后 部 或 听 觉 联 络 区 ） . 枕 叶（ 左 顶 枕 区 ）视 觉 障 碍 ： 同 向 偏 盲 、 幻 视 、 视 觉 失 认 。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -