ICU的腹泻问题ppt.ppt

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1、 腹泻（diarrhea）: 是一种症状，指排便次数比原来增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化食物，并常伴肛门部不适感。正常人一般每天排便一次；个别人每23天排便一次或每天23次，而粪便成形，性状正常，不应列为腹泻。在直肠便秘时，由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠粘膜，亦可有排便次数增加，常伴里急后重感，也不应列为腹泻。病程2月者为慢性腹泻。n渗透性腹泻 osmotic diarrhean渗出性腹泻 exudative diarrhean分泌性腹泻 secretory diarrhean肠运动紊乱 motility disturbances 由于食物消化和分解不完全或摄入大量不能吸收的溶质引起

2、肠腔内渗透压增高，体液被动被动进入肠腔引起的腹泻。原因：1. 高渗性药物：如甘露醇、硫酸镁、乳果糖及盐类泻剂；2. 高渗性食物 乳糖不耐受症；3.消化不良；4. 小肠吸收不良。特点（1）禁食48Hr或停药后腹泻停止；（2）粪便中可含未经消化或吸收的食物或药物，电解质含量不高； （3）肠腔内渗透压超过血浆渗透压。 由于肠粘膜的完整性因炎症，溃疡等病变受到破坏，造成大量渗出而引起的腹泻。机制：1.炎性渗出物可增高肠内渗透压； 2. 肠粘膜损伤，水、电解质、溶质吸收障碍； 3.粘膜炎症产生PGs，刺激分泌，增加肠的动力。特点：1. 粪便可含有粘液、脓血； 2. 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠

3、受损的程度 是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻。特点n 肠粘膜组织学基本正常；n 粪便量多，水样，无脓血，一般无腹痛；n 粪便液体的离子含量与血浆类似，PH偏碱或中性；n 禁食后腹泻仍持续或加重。 因胃肠蠕动增快，以致食糜没有中够的时间被消化和吸收引起的腹泻。原因：1. 药物性腹泻： 如心得安、奎尼丁； 2. 甲亢； 3. 胃大部或全胃切除术后的倾倒综合征； 4. 类癌综合征； 5. 肠易激惹综合征。特点：1.粪便多稀烂或水样，无渗出物 2. 伴有肠鸣音亢进，腹痛可有可无。 普通病房腹泻常见原因 胃肠道炎症：是渗出性腹泻最常见的病因，包括细菌、病毒、寄生虫、真菌感染等。 炎

4、症性肠病：溃疡性结肠炎和克隆病。 肠道肿瘤：因肠粘膜破坏、肿瘤坏死和继发感染引起炎性渗出而致腹泻。 某些肝胆、胰腺疾病：如慢性胰腺炎、胰腺切除术后、慢性肝病、胆囊切除术后等。 全身性疾病：如甲亢、糖尿病；SLE、系统性硬化；营养不良、尿毒症等。ICU腹泻问题 据长期在ICU临床观察，入住ICU的危重患者发生腹泻的比例较高，这即加重了患者的病情，延长了病程，又增加了患者的经济负担，同时也加大了医护人员的工作量，造成了医疗资源的浪费。为了解综合ICU腹泻患者的原因和特点，我们对2001年1月2002年12月入住我院综合ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻的86例患者，进行了分析。 一般资料 200

5、1年1月2002年12月入住我院综合ICU患者共735例，其中男425例，女310例，年龄691岁，平均（46.2311.20）岁，入住前无腹泻，入住24h内进行急性生理与慢性健康（APACHE）评分 腹泻的诊断标准 腹泻的诊断依据潘国宗的现代胃肠病学，并且入住ICU前无腹泻，入住24h后发生腹泻。（1）肠内营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2天后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。（2）肠道感染性腹泻的诊断标准为患者出现发热、腹胀、腹痛、肠鸣音亢进，稀便或粘液样便，大便常规检查：镜检有脓细胞或红细胞，大便培养查到

6、葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、霉菌等，经应用抗菌药物治疗后腹泻停止。（3）抗生素相关性腹泻(AAD)诊断符合卫生部文件卫医发(2001)医院感染诊断标准(试行)。（4）胃肠动力药物引起腹泻的诊断标准为应用胃肠动力药物后，病人出现腹泻，大便常规：镜检 （），大便培养（），停用药物后腹泻自行消失。（5）机械通气引起的腹泻诊断标准为患者上机前无腹泻，既往无胃肠疾病史，应用机械通气超过48h，病人出现腹泻。 结果结果 综合ICU患者腹泻发生率：期间入住综合I C U 7 3 5 例 患 者 ， A PA C H E 评 分(15.313.08，住ICU时间(51.3)d。共发生腹泻患者86例，发生率1

7、1.7，其中男61例，女25例，年龄(57.7113.40)岁，APACHE评分(21.514.90)，住院时间（81.2）d。平均年龄、APACHE评分、住ICU时间均明显高于同期住院未发生腹泻的患者（P0.05）。ICU腹泻常见原因 腹泻原因 腹泻例数 所占比例（）不适当肠内营养 51 59.30肠道感染 18 20.93广谱抗生素 15 17.44胃肠动力性药物 11 12.79机械通气 5 5.81讨论（一）讨论（一） 本组资料表明，综合ICU患者腹泻的发生与年龄、APACHE评分及住ICU时间有明显相关性，均较同期住综合ICU未发生腹泻的患者要高（p0.05）.提示年龄越大、病情越重

8、、住ICU时间越长越容易发生腹泻。患者年龄大，各脏器功能代偿能力差，基础病变多，全身免疫力低下，在同等条件下更易发生腹泻；APACHE评分的高低与病情的危重程度呈正相关，评分高的患者，应激反应较强，应激性胃肠损伤也就越重，同时腹泻也可以作为多器官功能不全综合征（MODS）的一个临床表现存在；住ICU时间长也提示了病情的危重程度。 讨论（二） ICU的特殊性也决定了其腹泻发生的原因与普通病房的以胃肠道炎症、炎症性肠病和肠道肿瘤等为主的有所不同。本组资料的主要原因是因肠内营养应用不当引起，其次是肠道感染，广谱抗生素和胃肠动力药物的应用，部分病人与机械通气有关。 不适当肠内营养腹泻的原因 营养液高渗

9、透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重； 饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良； 危重病人低蛋白血症、胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻； 饮食中葡萄糖被结肠中细菌转变为乳酸； 营养液被细菌或真菌污染； 营养液温度太低； 危重病人需要能量多，护士遵医嘱量给病人肠内营养液或食物，但病人肠道吸收功能低下，饮食量相对过多，而引起腹泻； 与部分病人是否对肠内营养液的某些成份过敏有关，尚待进一步研究。 综合ICU肠道感染的特点 综合ICU引起腹泻的第二位因素才是肠道感染，占20.93%，胃肠道是脏器中最大的贮菌库，当组织缺血、缺氧、氧自由基损伤及炎症介质释放时，胃肠粘膜又

10、是最敏感最先受累的部位5，胃肠粘膜受损，肠道内的细菌及毒素繁殖，引起肠道感染导致腹泻。危重患者住院时间长，加之侵袭性操作如鼻饲饮食、灌肠术都影响了肠道正常菌群，这些都是诱发因素，增加医院感染机会，导致感染性腹泻发生。 ICU的抗生素相关性腹泻(AAD) 有文献报道AAD的发生率为5-25%，本组占17.44%。其发生原因主要有： 抗生素应用后菌群失调所致的致病菌异常生长，致病菌中发生率最高的是难辨梭菌(CD)，检出率为1020%，主要致病物质是其分泌的A毒素和B毒素，两者都能引起肠道粘膜的损伤和炎症反应，出现腹泻； 糖和胆汁的代谢异常，由于广谱抗生素的应用，破坏了肠道正常菌群，使肠道生理性细菌

11、明显减少，口服的多糖发酵戌短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，带留于肠道而引起渗透性腹泻，由于正常菌群的破坏，糖类不能被发酵成易吸收的短链脂肪酸，初级胆汁酸不能生成次级胆汁酸积滞在肠腔内可致渗透性腹泻； 抗生素的变态反应、毒性作用对粘膜的直接作用使粘膜绒毛缩短，嗜酸细胞浸润上皮腺泡损伤等，也可导致腹泻。 与胃肠动力药物有关的腹泻 本组与应用胃肠动力药有关的腹泻有11例，占12.79%。ICU危重病人均卧床不能活动，加之多伴有胃肠功能衰竭，而有资料研究表明西沙比利治疗危重症并胃肠功能衰竭疗效明显,死亡率下降，因此临床常给病人应用一些胃肠动力药如西沙比例、吗叮啉等。最近一些实验和临床研究也证

12、明中药大黄对胃肠功能衰竭的治疗具有明显疗效，因而大黄也常做为ICU患者治疗中的常用药物，这些药物治疗剂量均可导致腹泻。 与机械通气有关的腹泻 本组少部分腹泻与应用机械通气有关。由于ICU内机械通气患者病情多较危重，为预防应激性溃疡，常使用H受体拮抗剂或洛赛克，使用制酸剂后可致胃液酸度降低，有利于细菌繁殖，并可使细菌下移至肠道引起感染性腹泻，另外对ICU患者，在机械通气之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的纳差，上机后胃肠功能又不能立即恢复，且机械通气本身的正压阻碍胃肠道血液回流和胆肝排泄3，使消化吸收功能降低而引起腹泻。 总结 总之，对入住ICU年龄大、病情重、时间长的患者要注意腹泻的发生，

13、要尽早采取合理的治疗干预措施，同时要合理应用肠内营养，避免滥用抗生素，应用胃肠动力药物时，要根据病情及个体差异，调整用药剂量，以避免和减少腹泻的发生。表表7 常用止泻药常用止泻药100mg，3次/天抑制肠道过度分泌，不影响转运功能，是口服的脑啡肽酶抑制剂，可延缓内源性脑啡肽的灭活，抑制分泌亢进，达到止泻作用。Tiorfan（消旋卡多曲）本品为一种天然粘土，不良反应少3g，3-4次/天有较强吸附作用，对胆盐，某些细菌、病毒及毒素有吸附作用；增强肠道粘膜屏障功能。思密达长期服用影响磷的吸收10-20ml，3-4次/天有收敛作用，并能吸附胆盐，可用于胆盐性腹泻。氢氧化铝凝胶宜饭前服用0.2-0.9g

14、，3-4次/天保护胃肠粘膜，有收敛、止泻作用。次碳酸铋宜饭前服用1-2g，3-4次/天在小肠中分解出鞣酸使蛋白质凝固，有收敛止泻作用。鞣酸蛋白严重感染性腹泻忌用4mg，3-4次/天抑制肠平滑肌的收缩，减少蠕动；减少肠壁神经末梢释放乙酰胆碱，直接抑制肠蠕动。洛哌丁胺（易蒙停）能增加阿片类及苯巴比妥类药物的中枢抑制作用，严重肠道感染者忌用2-5mg，2-4次/天直接作用于肠平滑肌，抑制肠粘膜感受器，减弱肠蠕动地芬诺辛（苯乙哌啶、止泻宁）每毫升内含阿片酊0.05ml，此外含樟脑、苯甲酸、八角茴香油等，注意成瘾2-5ml，3次/天产生十二指肠、回肠、大肠的痉挛，干扰神经功能，减少肠蠕动。复方樟脑酊备注常用剂量作用机制药物谢谢大家！