山东建筑项目施工现场项目计划方案安全管理目标资料规程表格.doc

#* 附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格 建设单位施工现场安全管理资料文件目录 序号 归档文件名称 归档时间 备注  LJA-A-1 建设工程施工合同 建设单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-A-2 地上、地下管线及建（构）筑物 资料移交单 建设单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-A-2-1 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 工程名称 建设单位 施工单位 移交日期 移交内容： 建设单位（章）： 施工单位（章）： 移交人（签章）： 年 月 日 接受人（签章）： 年 月 日 监理单位（章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、监理单位各存一份。  LJA-A-3 安全施工措施备案资料 建设单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-A-4 施工许可证 建设单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-A-5 安全防护、文明施工措施费用支付证明 建设单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-A-5-1 安全防护、文明施工措施费用支付证明 工程名称 支付时间 致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计 （大写） （小写） 附：支付凭证复印件 建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日 监理单位（章）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格 监理单位安全管理资料文件目录 序号 归档文件名称 归档时间 备注  LJA-B-1 专（兼）职监理安全管理人员授权书 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-1-1 专（兼）职监理安全管理人员授权书 工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位） 总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程 专（兼）职监理安全管理人员。 授权内容： 项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。  LJA-B-2 工作联系单 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-2-1 工作联系单 工程名称： 编号： 致： 发文单位： 负责人（签字）： 年 月 日  LJA-B-3 监理通知单 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-3-1 监理通知单 工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 事由： 内容： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。  LJA-B-4 监理通知回复单 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-4-1 监理通知回复单 工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方接到编号为 的《监理通知单》后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日　　　 　　 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日　　　 　 　 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。  LJA-B-5 工程暂停令 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-5-1 工程暂停令 工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 ___________部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。  LJA-B-6 监理报告 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-6-1 监理报告 工程名称： 编号： 致：________________________（住房城乡建设主管部门） 由________________________（施工单位）施工的___________________ ____（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件： 监理通知单 工程暂停令 其他 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。  LJA-B-7 工程复工报审表 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-7-1 工程复工报审表 工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附：证明文件资料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。 LJA-B-8 安全日志 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-8-1 安全日志 年 月 日 星期 累计施工天数 天气 情况 最高温度 ℃ 风向： 施工部位 最低温度 ℃ 风力： 施工现场安全生产管理情况： 安全事故隐患防范情况： 项目监理机构监理记录： 专（兼）职安全管理人员（签字）：  LJA-B-9 安全巡视记录 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-9-1 安全巡视记录 工程名称： 编号： 巡视相关内容 施工单位 巡视时间 巡视部位施工情况： 1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。 2、安全措施落实情况。 3、施工过程中的巡视节点简介。 4、施工完成后的判定。 发现的问题及处理情况： 应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。  LJA-B-10 安全例行检查记录 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-10-1 安全例行检查记录 工程名称： 编号： 检查 项目 检 查 内 容 施工 安全 生产 管理 情况 安全 设施 配备 情况 重点 需关 注的 安全 隐患 前期 问题 整改 情况 专（兼）职安全 管理人员 检查时间 年 月 日  LJA-B-11 本月施工安全生产管理工作评析 监理单位： 工程名称： 日　　期：  LJA-B-11-1 本月施工安全生产管理工作评析 本月施工安全生产管理工作情况登记 本月安全检查次数 次 发出《监理通知单》（安全控制类） 份 工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表） 施工单位安全生产管理状况： 监理单位履行监理安全责任情况： 下月施工安全生产管理工作展望和目标 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日  附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格 施工单位施工现场安全管理资料文件目录 序号 归档文件名称 归档时间 备注  LJA-C1 基本管理资料 1、企业安全生产管理制度 2、主管部门下发的有关文件 3、法律、法规、规章和规范性文件 4、安全技术标准 5、收、发文件记录 LJA-C1-1 收、发文记录 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： #* LJA-C1-1-1 收 文 记 录 表 序号 收文日期 来文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注 LJA-C1-1-2 发 文 记 录 表 序号 发文日期 收文单位 文件编号 文件标题 份数 收件人 备注 #* LJA-C2 安全生产管理机构、安全生产责任制 及目标管理 1、工程概况表 2、工程项目安全生产管理机构 （1）施工总承包单位安全生产管理机构 （2）劳务分包单位安全生产管理机构 （3）专业承包单位安全生产管理机构 3、施工资质与安全生产许可证 （1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可证 （2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证 （3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证 4、安全生产考核合格证书 （1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书 （2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书 （3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书 5、特种作业人员操作资格证书 6、安全生产、文明施工协议 7、管理人员花名册及管理人员上岗证 8、安全生产管理目标及责任分解 9、安全生产责任制与责任目标考核记录 LJA-C2-1 工程概况表 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-1-1 工程概况表 工程名称 建筑面积 （㎡） 工程造价 （万元） 结构类型 层数 开工日期 计划竣工日期 建设单位 项目负责人及联系方式 勘察单位 项目负责人及联系方式 设计单位 项目负责人及联系方式 监理单位 总监理工程师及联系方式 施工单位 项目负责人及联系方式 备注 LJA-C2-2 工程项目安全生产管理机构 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-2-1 施工总承包单位工程项目安全生产管理网络 注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。 LJA-C2-2-2 劳务分包单位工程项目安全生产管理网络 注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。 LJA-C2-2-3 专业承包单位工程项目安全生产管理网络 注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。 LJA-C2-3 建筑业企业资质证书与安全生产许可证 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4 安全生产考核合格证书 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4-1 施工总承包单位管理人员 安全生产考核合格证书 LJA-C2-4-2 专业承包单位管理人员 安全生产考核合格证书 LJA-C2-4-3 劳务分包单位管理人员 安全生产考核合格证书 LJA-C2-5 特种作业人员操作资格证书 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-5-1 特种作业人员花名册 工程名称： 年 月 日 序号 姓名 性别 工种 （职务） 证件编号 发证机关 发证时间 有效期截止时间 备注 项目负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人（签字）： #* LJA-C2-5-2 特种作业人员证件管理 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-6 安全生产、文明施工协议 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7 管理人员花名册及管理人员上岗证 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7-1 管理人员花名册 工程名称： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 　月 　日 序号 姓名 性别 年龄 职务 证件名称 证件编号 发证 时间 复审 时间 从事本岗位起始时间 项目负责人（签字）： 　 填表人（签字）： LJA-C2-8 安全生产管理目标 及责任分解 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-8-1 安全生产管理目标及责任分解示意图 #* LJA-C2-9 安全生产责任制与 责任目标考核记录 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-9-1 月份安全生产责任制与责任目标考核记录 部门／岗位： 被考核人： 考核日期： 考核项目 考核内容 扣分标准 分值 扣减 分数 实得 分数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计 100 　 　 考核结果 　 备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。  LJA-C3 施工组织设计与专项施工方案 1、施工组织设计 2、专项施工方案 3、专项施工方案专家论证审查报告 LJA-C3-1 施工组织设计 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C3-2 专项施工方案 施工单位： 工程名称： 日　　期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C3-2-1 专项施工方案审核表 工程名称 工程地点 开、竣工日期 建筑面积 m2 工程造价 结构类型 层数高度/建筑物跨度 m 设计单位 建设单位 监理单位 编制人 项目负责人 项目技术负责人 参加会审人员签字 单位 施工技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会 签名 审 核 结 论 　　　　　　　　　　　　　　　　　 企业技术负责人（签字）： （公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 监 理 单 位 意 见 总监理工程师（签字）： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建 设 单 位 意 见 项目负责人（签字）： （盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。 LJA-C3-2-2 专项施工方案审核表 工程名称 工程地点 开、竣工日期 建筑面积 m2 工程造价 结构类型 层数高度/建筑物跨度 m 设计单位 建设单位 监理单位 编制人 项目负责人 项目技术负责人 参加会审人员签字 单位 施工技术部门 安全部门 质量部门 设备部门 工会 签名