级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案.docx

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1、级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案 等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关

2、制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 2

3、5、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 第五章护理管理与质量持续改进 1、按照护士条例的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位

4、职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 （护理人员危重病人护理能力培训与考核制度） （危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程

5、）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。 27、护理查房、护理会诊、病例讨论制度。 28、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 29、实行非惩罚性护

6、理安全（不良）事件报告制度。 30、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 31、口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 32、有重点环节应急管理制度。 33、患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 34、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 35、按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。 36、有手术患者交接制度并执行。 37、手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度。 38、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊

7、药品管理制度。 39、有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程。 40、有手术物品清点制度。 41、有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。 42、有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 43、有手术室感染预防与控制管理制度。 44、手术患者交接、手术安全核查制度。 45、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 46、有医务人员职业卫生安全防护制度。 47、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 48、感染控制制度。 49、行职业防护制度。 50、手术科室有规章制度、工作流程及应急预案。 51、清洗、消毒、灭菌效果监测制度。 52、新生儿病室有工作制度，岗位职责。 53、有新生儿安全管理制度。 54、有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 55、有传染病患儿消毒隔离制度。 56、对手卫生规范等制度。