项目工程勘察项目工程设计资质申请表填写版.doc

!- 工程勘察、工程设计资质申请表 申报企业： 美勘建筑股份有限责任公司（公章） 填报日期： 2014年10月1日 填 表 须 知 一、《工程勘察、设计资质申请表》系申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质核定、升级、增项、延续等的专用表格。 二、本表要求用计算机打印，格式规范，不得涂改。 三、申请企业在申请工程勘察、工程设计[包括综合、行业、专业（含事务所）和专项工程设计]资质时需提交本表，并须提交相应附件材料，所需提交材料内容和份数按建设部有关文件规定办理。为便于档案管理，申请单位所提交的申请表必须和标准申请表的规格一致，纸张应为A4纸。 申请表应与附件材料分开，其他要求提交的材料统一收集在附件材料中。附件材料要列出详细目录及页码范围，以便于查询。 四、申请企业应按要求逐项填报有关内容，需提交表中未列出的内容时，可在附件材料中说明。各页如纸张不够，可加附页。 五、申请企业填报材料必须真实，审查部门所做结论必须客观、明确，如有虚报、造假行为，一经查实，将按有关规定严肃处理。 六、申请工程勘察资质的企业填写一、三、四、六、九、十、十一表。申请工程设计行业、专业（含事务所）、专项资质的企业填写一、二、三、五、六、十、十一表。申请工程设计综合资质的企业填写一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。 初审部门审查意见表 企业名称 美勘建筑股份有限责任公司 此次 申请内容 工程勘察综合资质 现有资质等级范围 工程勘察综合资质 核定□ 升级□ 增项□ 延续□ 其他□ 指标 类别 序号 考核指标 审查标准 审查认定值 达标情况 综合 指标 1 注册资本 达标100% 2 机构章程 ------ ------ 达标100% 3 资质证书 ------ ------ 达标100% 4 办公场所或房屋租赁合同 ------ ------ 达标100% 5 其他（改制证明、设备等） 达标100% 人员 指标 6 主要技术负责人或总工程师 达标100% 7 主要专业技术人员 达标100% 8 设计综合资质要求的专业人数 初级以上职称人数 500 600 达标100% 注册和高工人数 200 300 达标100% 注册人数及专业数量 40（5个） 48 达标100% 业绩 指标 9 工程业绩 诚信 记录 1 串通投标、弄虚作假、发生重大质量安全事故 无 2 违反国家工程建设强制性标准 3 超越资质等级承揽业务 4 其他违反法律、法规行为 核验原件与复印件是否一致：是□ 否□ 核验人签字： （此栏内应填写明确意见） 负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日 注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查； 3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。 企业法定代表人声明 本人郑重声明： 本企业此次填报的《工程勘察、工程设计企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日  申 请 情 况 现 有 资 质 及 承 接 业 务 范 围 岩土工程专业资质、水文地质勘察专业资质和工程测量专业资质。其中，岩土工程专业资质包括：岩土工程勘察、岩土工程设计、岩土工程物探测试检测监测等岩土工程（分项）专业资质。工程钻探和凿井 此 次 申 请 内 容 核定□ 升级□ 增项□ 延续□ 其他□ 勘察资质类别及等级 设计资质类别及等级 □ 综合资质： □综合资质： □ 专业资质： □行业资质： □ 劳务资质： □专业资质： 　　　　　 □专项资质： 　　　　□事务所资质： 法定代表人（签名） 公章 一、 企业基本情况 企业名称 美勘建筑股份有限责任公司 法定代表人 侯柯 职务 董事长 总工程师 晁洋 学历 本科 职称 总工程师 工程勘察 设计工龄 15年 所学专业 土木工程 执业资格 岩土工程师 通讯地址 西安市高新区科技一路666号 邮政编码 710010 电 话 029--84356212 企业上级主管 陕西省建设厅 隶属关系 （国资委、地方、其他） 最早成立时间 2014.10.10 营业执照注册号 45435435322 企业类型 有限责任制 工商注册时间 2014.10.10 资质证书编号 564566345 注册资本（万元） 3千 60岁及以下从事工程勘察设计专业技术人员情况 人员总数： 300 人 其中： 1、高级专业技术职称： 150 人 2、中级专业技术职称： 100 人 3、初级专业技术职称： 50 人 从事工程勘察设计主要专业技术人员情况 注册人员总数： 250 人 非注册人员总数： 50 人 从事工程项目管理注册人员情况 注册建造师： 100 人 注册监理工程师： 150 人 注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写 二、企业主要技术负责人情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 职称 所学 专业 执业资格 工程设计工龄 身份证号 负责行业 王泽西 男 31 本科 工程师 土木工程 10 4564764867 户外勘测 孟祥林 男 30 硕士 土木工程 5 54353543 室内试验 王策 男 36 本科 测绘专业 15 457657457 仪器操作 胡金玉 男 35 本科 土木工程 10 I9867875 仪器操作 张武 男 38 本科 测绘专业 6 4564764867 户外勘测 詹新 男 45 博士 土木工程 4 4564764867 室内试验 程卫 女 29 本科 土木工程 8 4564764867 仪器操作 李晨 女 33 硕士 土木工程 10 4564764867 户外勘测 张三 男 36 本科 岩土设计 5 4564764867 室内试验 王思 男 35 本科 工程管理 15 4564764867 仪器操作 李敏 女 38 本科 地质学 10 4564764867 户外勘测 王明 女 45 博士 结构设计 6 4564764867 室内试验 赵倩 男 29 本科 工程测量 4 4564764867 仪器操作 晓飞 男 33 硕士 土木工程 8 4564764867 户外勘测 治疗 男 36 本科 岩土设计 10 4564764867 户外勘测 注： 1、申请工程勘察资质的不需填写此表 2.本表中的人员为与所申请行业资质相关的人员, 与所申请行业资质无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需提供专业技术人员基本情况及业绩表 三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表 序 号 姓名 年龄 从事 专业 注册专业及 等级 执业注册证书号（执业印章号） 是否离退 休 身份证号码 备注 1 王泽西 31 土木工程 一级 56456 否 11234566 2 孟祥林 30 土木工程 二级 34634 否 11234566 3 王策 36 测绘专业 一级 457457 否 11234566 4 胡金玉 35 土木工程 二级 4574574 否 11234566 5 张武 38 测绘专业 特级 98793242 否 11234566 6 詹新 45 土木工程 一级 785674 否 11234566 7 程卫 29 土木工程 二级 34535 否 11234566 8 李晨 33 土木工程 一级 3243523 否 11234566 9 张三 36 岩土设计 二级 56456 否 11234566 10 王思 35 工程管理 特级 34634 否 11234566 11 李敏 38 地质学 一级 457457 否 11234566 12 王明 45 结构设计 二级 4574574 否 11234566 13 赵倩 29 工程测量 一级 98793242 否 11234566 14 晓飞 33 土木工程 二级 785674 否 11234566 15 治疗 36 岩土设计 一级 34535 否 11234566 16 丹丹 36 工程管理 二级 3243523 否 11234566 17 铭科苑 35 地质学 特级 56456 否 11234566 18 季度 38 结构设计 一级 34634 否 11234566 19 数据 45 工程测量 二级 56456 否 11234566 20 东方神起 29 土木工程 一级 34634 否 11234566 21 唧唧 33 土木工程 二级 457457 否 11234566 1 王泽西 31 土木工程 一级 56456 否 11234566 2 孟祥林 30 土木工程 二级 34634 否 11234566 注: 1.本表中的注册人员为与申请资质等级相关的人员,与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 2.本表按注册建筑师、注册结构工程师、注册土木（岩土）工程师、注册造价师、其他勘察设计注册工程师的顺序填写。 四、从事工程勘察技术骨干人员情况一览表 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学 专业 所在专业技术岗 位 工程勘察工龄 身份证号码 备注 一 岩土工程 1 丹丹 36 2 铭科苑 35 3 季度 38 4 数据 45 5 东方神起 29 6 7 二 水文地质 1 唧唧 33 2 王泽西 31 3 孟祥林 30 4 三 工程测量 1 丹丹 36 2 铭科苑 35 3 唧唧 33 4 丹丹 36 5 铭科苑 35 注：1.申请工程设计资质的企业不需填写此表 2.本表中的人员为与申请工程勘察资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 3.本表中按工程勘察资质标准需考核个人业绩的人员，需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。 五、从事工程设计非注册人员情况一览表（主导专业） 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学 专业 所在专业技术岗 位 工程设计工龄 身份证号码 备注 一 X X行业 （一） 华南工程 （二） X换呗工程 （三） 漂亮工程 二 行业 注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表 2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 3.本表中人员需填写“专业技术人员基本情况及业绩表”。 五、从事工程设计非注册人员情况一览表（非主导专业） 序号 姓名 性 别 年龄 职称 学历 所学 专业 所在专业技术岗 位 工程设计工龄 身份证号码 备注 一 岩土工程勘察行业 （一） XXXX工程 1 詹新 男 34 本科 7658754 2 程卫 女 43 本科 7658754 3 李晨 女 21 本科 7658754 4 张三 女 32 硕士 7658754 （二） XXXX工程 1 王思 女 34 本科 7658754 2 李敏 男 43 本科 7658754 3 王明 男 21 本科 7658754 4 赵倩 男 32 本科 7658754 5 晓飞 男 34 本科 7658754 （三） XXXX工程 1 孟祥林 男 34 本科 7658754 2 王策 男 43 本科 7658754 3 胡金玉 男 21 本科 7658754 4 张武 男 32 本科 7658754 二 岩土工程设计行业 1 孟祥林 男 34 本科 7658754 2 王策 男 22 本科 7658754 3 胡金玉 男 34 本科 7658754 注：1.申请工程勘察资质、工程设计综合资质的企业不需填写此表 2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 六、企 业 业 绩 序号 工程勘察专业或工程设计类型 工程勘察、工程设计项目名称 项目规模复杂程度 项目技术 指标 工作始末时间 建成时间 备注 一 XX行业工程设计 1 无 无 无 无 无 2 无 无 无 无 无 无 3 无 无 无 无 无 二 XX行业工程设计 1 2 3 三 XX行业工程设计 1 2 无 3 五 工程勘察 1 岩土工程 2 无 3 水文地质 无 工程测量 无 注：1、工程勘察资质标准、工程设计四个序列资质标准中对企业业绩有考核指标要求的需填写此表。 2、本表中企业工程设计业绩需提供业绩证明，包括：工程设计合同主要页的复印件；建设单位（业主）出具的工程竣工、移交、试运行证明文件，或工程竣工验收文件的复印件。 3、本表中企业工程勘察业绩证明按工程勘察资质标准的要求提供。 七、从事工程项目管理注册人员情况一览表 序号 姓名 年龄 注册 专业 注册类别 及等级 执业印章号或注册证书号 是否离 退休 身份证号码 备注 1 王泽西 31 土木工程 一级 56456 否 11234566 2 孟祥林 30 土木工程 二级 34634 否 11234566 3 王策 36 测绘专业 一级 457457 否 11234566 4 胡金玉 35 土木工程 二级 4574574 否 11234566 5 张武 38 测绘专业 特级 98793242 否 11234566 6 詹新 45 土木工程 一级 785674 否 11234566 7 程卫 29 土木工程 二级 34535 否 11234566 8 李晨 33 土木工程 一级 3243523 否 11234566 9 张三 36 岩土设计 二级 56456 否 11234566 10 王思 35 工程管理 特级 34634 否 11234566 11 李敏 38 地质学 一级 457457 否 11234566 12 王明 45 结构设计 二级 4574574 否 11234566 13 赵倩 29 工程测量 一级 98793242 否 11234566 14 晓飞 33 土木工程 二级 785674 否 11234566 15 治疗 36 岩土设计 一级 34535 否 11234566 16 丹丹 36 工程管理 二级 3243523 否 11234566 17 铭科苑 35 地质学 特级 56456 否 11234566 18 季度 38 结构设计 一级 34634 否 11234566 19 数据 45 工程测量 二级 56456 否 11234566 20 东方神起 29 土木工程 一级 34634 否 11234566 21 唧唧 33 土木工程 二级 457457 否 11234566 注：1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。 2.本表中的人员为与申请资质等级相关的人员, 与所申请资质等级无关的人员可不必填写。 八、从事工程勘察设计专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性 别 年龄 职称/注册专业 执业注册证书号（执业印章号） 所学 专业 身份证号码 备注 1 王泽西 男 31 土木工程 3423423 土木工程 1232455 2 孟祥林 男 30 土木工程 23412412 土木工程 1232455 3 王策 男 36 测绘专业 1241234214 测绘专业 1232455 4 胡金玉 男 35 土木工程 412412412 土木工程 1232455 5 张武 男 38 测绘专业 12412412 测绘专业 1232455 6 詹新 男 45 土木工程 214214546 土木工程 1232455 7 程卫 女 29 土木工程 7657657658 土木工程 1232455 8 李晨 女 33 土木工程 8888665856 土木工程 1232455 9 张三 男 36 岩土设计 3423423 岩土设计 1232455 10 王思 男 35 工程管理 23412412 工程管理 1232455 11 李敏 女 38 地质学 1241234214 地质学 1232455 12 王明 女 45 结构设计 412412412 结构设计 1232455 13 赵倩 男 29 工程测量 12412412 工程测量 1232455 14 晓飞 男 33 土木工程 214214546 土木工程 1232455 15 治疗 男 36 岩土设计 7657657658 岩土设计 1232455 16 丹丹 女 36 工程管理 8888665856 工程管理 1232455 17 铭科苑 女 35 地质学 3423423 地质学 1232455 18 季度 男 38 结构设计 23412412 结构设计 1232455 19 数据 男 45 工程测量 1241234214 工程测量 1232455 20 东方神起 女 29 土木工程 412412412 土木工程 1232455 21 唧唧 男 33 土木工程 12412412 土木工程 1232455 22 法定 男 36 岩土设计 3423423 岩土设计 1232455 注：1.申请工程勘察资质、工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。 2.本表中的人员为与申请工程设计综合资质相关的人员, 与工程设计综合资质无关的人员可不必填写。 3.本表中注册人员需提供加盖执业印章的注册证书及身份证明复印件，其他人员需提供专业技术职称证书及身份证明复印件 4.本表中人员按注册人员、教授级高级工程师、高级工程师、工程师、助理工程师的的顺序填写。 九、业务成果 序号 获奖项目名称 或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包名称 获奖类型及等级 或编制工程建设标准、规范、拥有工程设计专利、专有技术、工艺包等级 获奖、专利批准时间或编制标准、规范完成时间 颁奖单位、工程建设标准、规范委托单位或专利、专有技术、工艺包批准或认定、认可单位 备注 一、专利、专有技术、工艺包（软件包） 无 无 无 无 无 无 无 无 二、获奖情况 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 三、主编、参编国家、行业工程建设标准、规范 无 无 无 无 无 无 无 无 注：申请工程设计行业、专业、专项资质的企业不需填写此表。 十、技术装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 备注 1 计算机 苹果 100 基本办公 2 绘图机 联想 100 基本办公 3 打印机 联想 100 基本办公 4 复印机 联想 100 基本办公 5 钻机 23-45 100 工程作业 6 原位测试仪 654-545 20 工程作业 7 土工试验设备 65-55 40 工程作业 8 物探设备 345-43 46 工程作业 9 经纬仪 52-23 32 工程作业 10 S3级精度以上水 34-54 18 工程作业 11 GPS S4-2 50 工程作业 12 高压固结仪 H4-5 25 工程作业 13 中低压固结仪 Ww45-5 20 工程作业 14 三轴仪 Wr4223 6 工程作业 15 渗透仪 64553-1 7 实验 16 四联直剪仪 435-56 6 实验 17 无侧限压缩仪 34-98 4 实验 18 万能材料试验机 564-09 3 实验 19 载荷试验设备 564-767 5 实验 20 全站仪 64-657 50 工程作业 21 5GNSS接收机 435-465 9 工程作业 22 电法仪 Rsf6 4 工程作业 23 面波仪 Fsf565 2 工程作业 24 工程检测仪 7yh54-65 3 工程作业 25 现场剪切设备各1 43554yh9 5 工程作业 26 地震仪 Wer5-9 3 工程作业 27 桩基动测仪 46-0-8 3 工程作业 28 地下管线探测仪 Rwet-978 5 工程作业 十一、企业简历 企业名称变化：本公司无名称变换 企业资质变化：新成立公司申请资质为综合资质 专业技术人员基本情况及业绩表 单位名称： 美勘建筑股份有限责任公司 填表日期：2014年10月1日 姓 名 程卫 性 别 女 出生年月 1867 身份证号 46545756859 学历 博士 所学专业 土木工程 所在专业 技术岗位 室内实验 技术职称 岩土测试检测师 毕业院校及 毕业时间 清华，1993 工作简历 起止时间 工作单位 所在专业技术岗位 证明人及电话 1993-1994 陕西一建 技术总工 张三242352 1994-1998 中铁一局 岩土测试师 旺旺4653464 1998至今 美勘建筑股份有限责任公司 岩土测试师 丰盛645745 本人完成主要勘察、设计项目概况 序号 项目名称 项目规模及技术指标 起止 时间 本人在工程勘察、设计中所起作用 完成项目的工程勘察设计单位及资质等级 证明人及电话 1 华山岩土测试 465--43 1993-1994 总负责 甲级 张明3453455 2 秦岭岩土测试 335-433 199401998 总负责 甲级 张华3444124 本人承诺以上填写内容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假，本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 本人签字： 注：申报单位必须对此材料真实性负责