医疗质量管理和持续改进记录文本表.docx

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1、医疗质量管理和持续改进记录文本表 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度：2022 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写医疗质量管理与持续改进记录表。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写月份医疗工作总结表，科主任签字后交

2、医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成全年医疗工作总结表的填写。 麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，

3、查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。 二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。 成员分工及职责： 黄祖容（麻

4、醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消毒管理。 眭晓渊（麻醉医师）： 1、制定每月培训计划、并组织实施。 2、负责组织麻醉医生进行三基培训及考核。 3、负责麻醉实习生、进修生、规培生的管理、带教、培训、考核。 4、负责麻醉

5、处方管理，每月进行点评，对存在问题进行分 析、督促整改同时向组长报告。 5、严格资格准入制度，协助组长对麻醉医生进行科学合理排班，保证手术患者安全。 6、协助组长对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施并记录。 游帅（麻醉医师）： 1、负责毒、麻、精神药品的存放管理。严格按照特殊药品管理制度做好急救及特殊药品的管理，随时清点、整理保险柜内的药品，督促检查交接班记录的完整。 2、协助组长检查麻醉药品使用的合理性，定期分析、评价、总结、汇报。 3、负责每月麻醉镇痛类别、人次、麻醉效果及麻醉意外和并发症的记录、统计，定期分析、评价、总结、汇报。 4、协助组长定期分析科室麻醉质量与安全指标的变化

6、趋势，对麻醉与镇痛质量进行评价，不断提高麻醉技术水平。 5、负责麻醉不良事件（无责）报告的收集及填报。 唐秀利（护师）： 1、负责手术室护理记录（手术护理记录、手术病人安全核查、手术病人交接记录）书写的检查。协助护士长搞好手术室护理质量安全管理。 2、督促检查护理核心制度、“三步安全核查”的落实、术中用药、输血操作规范的执行情况。 3、每周对手术护理记录进行检查，发现问题及时整改。每 月进行汇总，对存在的问题进行原因分析、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 4、负责手术标本管理，检查手术标本的记录、登记交接是否完善。 5、负责对各种交接记录本的填写质量进行检查，保证记录符合要求。 陈春蓉（护

7、师）： 1、负责科室院内感染监测及管理，每月各类监测对象的采样送检及记录，手术人员的无菌技术操作。 2、不定期对各班的消毒隔离工作进行检查、督促及记录。 3、负责手卫生、腔镜器械清洗、消毒、灭菌质量的管理及监测采样送检，监测结果的记录、分析上报。 4、负责急救药品、一般药品的管理。定期清点，核对效期（含毒、麻、精神药品），交接记录，保证用药安全。 尹蕾（护师）： 1、负责手术室护理服务管理，每月对手术室护理服务质量进行检查，负责与手术科室医生进行沟通协调，做好每月满意度调查。 2、做好护理实习进修生的管理、带教、培训、考核。 3、负责组织全科护士进行三基培训及考核。 4、负责科内所用药品、物品

8、的领用管理，定期进行清理、补充。 肖艳（护师）： 1、负责科室环境的管理，督促检查各区域环境是否符合要求。 2、督促检查护工对手术间、无菌物品间、腔镜器械清洗间、一次性物品间、洗手池的清洁消毒是否及时符合要求。定期抽查各术间负责人的责任区域是否处于清洁备用状态，做到发现问题及时处理并整改。 3、协助护士长对每周手术室彻底清洁进行检查，对过滤网清洗进行督促。 4、负责每月手术病人的输血人次、输血不良反应、抢救人次、抢救成功率的统计及分析。负责护理安全不良事件的收集、分析、评价、整改、上报。 5、协助护士长定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，评价科室的手术护理质量能力与水平。 科主任签字： 年月日2022年度麻醉科质量控制计划