脑血管病指南 .docx

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1、精品名师归纳总结2021 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华神经科杂志 2021,48 04 ， 258-273执笔王拥军等缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作transient ischemic attack ，TIA 是最常见的脑血管病类型， 我国脑卒中亚型中， 近 70% 的患者为缺血性脑卒中。 最新数据显示， 我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7% 。有效的二级预防是削减复发和死亡的重要手段。撰写组通过复习相关争论证据，结合中国国情和临床现状，征求各方看法并充分争论达成共识，集体制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南，以期为神经

2、科医生供应针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而削减我国缺血性脑卒中及TIA 患者的死亡率、复发率和致残率。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危急因素。危急因素掌握一、高血压举荐看法： 1 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或 TIA 患者，发病数天后假如收缩压140 m或m舒Hg张压 90 mmHg，应启动降压治疗 级A推级荐证，据 。对于血压 140/90 mmHg的患者， 其降压获益并不明确 级可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结举荐， B 级证据 。2 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA 患者，假如没有确定禁

3、忌，发病后数天应重新启动降压治疗 级A 推级荐证，据 。3 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄狭窄率 70% 99% 导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐收缩压降至 140 mmHg以下， 舒张压降至 90 mmHg以下 级举荐，B 级证据 。由于低血流淌力学缘由导致的脑卒中或TIA 患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响 D级证举荐， 据。4 降压药物种类和剂量的挑选以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、 脑卒中的特点和患者3 方面因素 级举荐， B 级证据 。二、 脂代谢反常举荐看法： 1 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，举荐予高强度

4、他汀类药物长期治疗以削减脑卒中和心血管大事的风险 级举荐，A 级证据 。有证据说明， 当 LDL C 下降50%或 LDL 1.8 mmol/L70 mg/dl时，二级预防更为有效 级举荐，B 级证据 。2 对于 LDL C 2.6 mmol/L100 mg/dl的非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管大事风险 A级证推据荐，。对于 LDL C2.6 mmol/L100 mg/dl的缺血性脑卒中 /TIA患者，目前尚缺乏证据， 举荐强化他汀类药物治疗 级举荐，C 级证据 。3 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄狭窄率 70% 可编辑资料 - - - 欢迎下载精品

5、名师归纳总结99% 导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐高强度他汀类药物长期治疗以削减脑卒中和心血管大事风险，举荐目标值为 LDL C 1.8mmol/L70 mg/dl。级推B荐级，证据 。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐高强度他汀类药物长期治疗以削减脑卒中和心血管大事 级推荐， B 级证据 。4 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA 患者应权衡风险和获益合理使用 级推B 荐级，证据 。5 他汀类药物治疗期间，假如监测指标连续反常并排除其他影响因素，或显现指标反常相应的临床表现，应准时减药或停药观看 参考：肝酶超过3 倍正常值

6、上限，肌酶超过5 倍正常值上限， 应停药观看 。老年人或合并严峻脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大 级举荐B，级证据 。三、糖代谢反常和糖尿病举荐看法：1 缺血性脑卒中或 TIA患者糖代谢反常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危急因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA 患者血糖治理的重视 级举荐，B 级证据 。2 缺血性脑卒中或 TIA 患者发病后均应接受空腹血糖、 HbA1c 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢反常和糖尿病 级举荐，B 级证据 。3 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 或 药物干预能削减

7、缺血性脑卒中或 TIA 事可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结件，举荐 HbA1c治疗目标为7% 级举荐，B 级证据 。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖掌握目标， 要小心低血糖大事带来的危害 级举荐， B 级证据 。4 缺血性脑卒中或 TIA 患者在掌握血糖水平的同时，仍应对患者的其他危急因素进行综合全面治理 级举荐， B 级证据 。四、吸烟举荐看法： 1 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或 TIA 患者戒烟 级举荐A，级证据 。2 建议缺血性脑卒中或 TIA 患者防止被动吸烟， 远离吸烟场所 级举荐B 级，证据 。3 可能有效的戒烟手段包括劝说、尼古丁替

8、代产品或口服戒烟药物 级举荐，B 级证据 。五、睡眠呼吸暂停举荐看法： 1 勉励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测 级B推级荐证， 据。2 使用 CPAP 可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP 治疗 级举荐，B 级证据 。六、高同型半胱氨酸血症举荐看法：对近期发生缺血性脑卒 中或 TIA 且血同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B6 以及维生素 B12 可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够削减脑卒中复发风险 级举荐，B 级证据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结口服抗血小板

9、药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA 二级预防中的应用举荐看法： 1 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA 患者， 建议赐予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管大事的发生 级A推级荐证，据 。 2 阿司匹林50 325 mg/d或氯吡格雷 75 mg/d单药治疗均可以作为首选抗血小板药物 级推A 荐级，证据 。阿司匹林单药抗血小板治疗的最正确剂量为 75 150 mg/d 。阿司匹林25 mg 缓释型双嘧达莫 200 mg2 次/d 或西洛他唑 100 mg2 次/d ，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物 级举荐， B 级证据 。抗血小板药应在患者危急因素、费用、耐受性和

10、其他临床特性基础上进行个体化挑选 级举荐， C 级证据 。 3 发病在 24 h 内，具有脑卒中高复发风险ABCD2评分4分的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者 NIHSS评分3分，应尽早赐予阿司匹林联合氯 吡格雷治疗 21 d级举荐，A 级证据 ，但应严密观看出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药 级推A荐级，证据 。 4 发病 30 d 内伴有症状性颅内动脉严峻狭窄狭窄率 70% 99% 的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应尽早赐予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90 d 级举荐，B 级证据 。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药 A

11、级级证推据荐，。5可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐抗血小板及他汀类药物治疗 B 级证荐据，。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗成效的比较尚无确定结论 级举荐B，级证据 。 6 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA 患者，不举荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 级推A荐级，证据 。一、心源性栓塞的抗栓治疗一、心房颤抖举荐看法：1 对伴有心房颤抖 包括阵发性 的缺血性脑卒中或 TIA 患者，举荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞大事。华法林的目标剂量是维护INR 在 2.0 3.0级

12、举荐，A 级证据 。2 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物， 新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依 度沙班 级举荐，A 级证据 ，挑选何种药物应考虑个体化因素。3 伴有心房颤抖的缺血性脑卒中或TIA 患者， 假设不能接受口服抗凝药物治疗，举荐应用阿司匹林单药治疗 级举荐， A 级证据 。也可以挑选阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 级举荐，B 级证据 。4 伴有心房颤抖的缺血性脑卒中或 TIA 患者，应依据缺血的严峻程度和出血转化的风险， 挑选抗凝时机。建议显现神经功能症状14 d内赐予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机 级举荐，B 级证据 。5

13、缺血性脑卒中或 TIA 患者，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结尽可能接受 24 h 的动态心电图检查。对于缘由不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征 级举荐， B 级证据 。二、其他心源性栓塞举荐看法：1 伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或 TIA 患者，影像学检查发觉左室附壁血栓形成， 举荐赐予至少3 个月的华法林口服抗凝治疗目标 INR 值为2.5 。范畴 2.0 3.0 。级举荐， B 级证据 。如无左室附壁血栓形成，但发觉前壁无运动或反常运动，也应考虑赐予3个月的华法林口服抗凝治疗目标 INR 值为 2.5 。范畴 2.0 3.0 。级举荐， B 级证据

14、 。2 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤抖及其他危急因素 如颈动脉狭窄 的缺血性脑卒中或 TIA 患者，举荐赐予华法林口服抗凝治疗 目标 INR 值为2.5 。范畴 2.0 3.0 。级举荐， B 级证据 。3 对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或 TIA 后， 不应常规联用抗血小板治疗 级C 推级荐证， 据。但在使用足量的华法林治疗过程中仍显现缺血性脑卒中或 TIA 时，可加用阿司匹林抗血小板治疗 B级级推证荐，据。4 不伴有心房颤抖的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等的缺血性脑卒中或 TIA 患者，可以考虑抗血小板集合治疗

15、 级举荐， B 级证据 。5 对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结或 TIA 患者，举荐赐予长期华法林口服抗凝治疗 级举荐，B 级证据 。6 对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或 TIA 病史的患者，假设出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林 级B推级荐证，据 。症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA 的非药物治疗一、颈动脉颅外段狭窄举荐看法：1 对于近期发生TIA 或 6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严峻狭窄70% 99% 的患者，假如估计围手术期死亡和卒中复发6% ，举荐进行 CEA 或 CAS 治疗 类，A

16、级证据 。CEA或 CAS 的挑选应依据患者个体化情形 B级级推证荐据， 。2 对于近期发生 TIA 或 6 个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄 50% 69% 的患者，假如估计围手术期死亡和卒中复发 6% ，举荐进行 CEA 或 CAS 治疗 类，A 级证据 。CEA 或 CAS 的挑选应依据患者个体化情形 级举荐， B 级证据 。3 颈动脉颅外段狭窄程度 50% 时，不推荐行 CEA 或 CAS 治疗 级举荐，A 级证据 。4 当缺血性脑卒中或 TIA 患者有行 CEA 或 CAS 的治疗指征时，假如无早期再通禁忌证， 应在 2 周内进行手术 级推B荐级，证据 。二、颅外椎

17、动脉狭窄举荐看法：症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可挑选支架置入术作为内科药物治疗帮助技术手段 级C推级荐证，据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结三、锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄举荐看法： 1 锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状 锁骨下动脉窃血综合征 的缺血性脑卒中或 TIA 患者，假如标准内科药物治疗无效，且可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗级证据 。2 颈总动脉或者头臂干病变导致的TIA 和缺血性脑卒中患者，内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架C 级举荐，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品

18、名师归纳总结置入术或外科手术治疗 级推C 荐级，证据 。四、颅内动脉狭窄举荐看法：对于症状性颅内动脉粥样硬化 性狭窄70% 的缺血性脑卒中或TIA 患者，在标准内科药物治疗无效的情形下，可挑选血管内介入治疗作为内科药物治疗的帮助技术手段，但患者的挑选应严格和谨慎 级举荐C 级证据 。其他特别情形下脑卒中患者的治疗一、动脉夹层举荐看法： 1 颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或 TIA 患者，至少进行 3 6 个月的抗凝或抗血小板治疗 级举荐，B 级证据 。2 有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA 患者，使用最正确药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血大事，可以考虑支架置入术 级举荐C 级

19、证据 。3 颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIA 患者，假如不具有血管内治疗指征或血管内治疗失败， 可考虑外科手术治疗 级推C荐级，证据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二、卵圆孔未闭 patentforamen ovale， PFO 举荐看法：1 伴有 PFO 的缺血性脑卒中或TIA 患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗 级B推级荐证，据 。2PFO 伴有静脉源性栓塞的缺血性脑卒中或TIA 患者，举荐抗凝治疗 级举荐， A 级证据 。当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器 级举荐B，级证据 。3PFO 不伴深静脉血 栓的缺血性脑卒中或TIA 患者，不建议行

20、 PFO 封堵术 级举荐， A 级证据 。PFO 伴有深静脉血栓的缺血性脑卒中或TIA 患者，可考虑PFO 封堵术 级举荐，B 级证据 。 三、未破裂动脉瘤举荐看法：伴有小的未破裂动脉瘤直径10 mm的缺血性脑卒中或 TIA 患者，抗血小板治疗可能是安全的 级举荐C，级证据 。四、烟雾病举荐看法：烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时，应第一考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险证据。C 级级举荐，可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结五、颅内出

21、血后抗栓药物的使用举荐看法：1 抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，挑选是否连续抗栓治疗 级举荐B，级证据 。2 在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需复原或启动抗栓治疗，建议在发病 1 周后开头 级举荐，B 级证据 。3 对于可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结出血性脑梗死患者，依据详细临床情形和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑连续进行抗栓治疗 C级级推证荐据， 。指南指导的二级预防药物依从性举荐看法：1 缺血性脑卒中或 TIA 患者二级预防的药物依从性影响脑卒中患者的临床预后 级推B荐级，证据 。2 医生因素、 患者因素以及医疗体系因素均影响患者的二级预防药物依从性 级举荐C ，级证据 。3 标准的二级预防流程， 可能会提高二级预防药物的实施率 级举荐， B 级证据 。可编辑资料 - - - 欢迎下载