最新严重感染治疗策略-邱海波1(共46张PPT课件).pptx

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1、严重感染严重感染的抗感染策略的抗感染策略 第一页，共四十六页。 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流(ynli)早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗第二页，共四十六页。第三页，共四十六页。 第四页，共四十六页。第五页，共四十六页。lAnnual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 lKill: 1,400 people worldwide /d 25 people /hlMoreover,

2、No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annuml 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和肠癌、胰腺癌和前列腺癌的总和l严重感染严重感染 vs AMI:发病率相同发病率相同(xin tn)，病死率，病死率明显高明显高第六页，共四十六页。第七页，共四十六页。第八页，共四十六页。Guidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555第九页，共四十六页。第十页，共四十六页。第十一页，共四十六页。

3、第十二页，共四十六页。Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated PneumoniaThis official statement American Thoracic Society (ATS) And Infectious Diseases Society of America (ISDA)Approved by the ATS Board of Directors, December 2004 and the

4、IDSA Guideline Committee, October 2004Am J Respir Crit Care Med 2005, 171. 388416第十三页，共四十六页。l2nd most common nosocomial infection 5-10 cases/ 1000 admissions6- to 20-fold higher in those mechanically ventilated25% of all ICU infections50% of all antibiotics prescribed for this indicationlHigh morbid

5、ity and mortality 33-50% attributable mortalitylFrequently polymicrobialGram-negative bacilli frequently predominate lAntibiotic resistance complicates managementChastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36第十四页，共四十六页。 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌

6、耐药机制细菌耐药机制(jzh)(jzh)及及ICUICU细菌流行情细菌流行情况况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 第十五页，共四十六页。MRS MRS 耐苯唑西林，对耐苯唑西林，对VacoVaco敏感性降低敏感性降低VRSAVRSAPRP PRP 耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE VRE 耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌ESBLESBL 产生超广谱产生超广谱-Lac-Lac酶的酶的KPNKPN和和EcoEcoAmpC AmpC 持续高产持续高产AmpCA

7、mpC酶的阴沟、肠杆菌和弗酶的阴沟、肠杆菌和弗 劳地枸橼酸杆菌等劳地枸橼酸杆菌等Multi-res Multi-res 多重耐药铜绿多重耐药铜绿(tngl)(tngl)、嗜麦芽和不动杆菌、嗜麦芽和不动杆菌第十六页，共四十六页。M改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍使抗生素渗透障碍M产生产生(chnshng)灭活酶和灭活酶和钝化酶钝化酶M改变抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位第十七页，共四十六页。对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、对三代头孢菌素如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小(R、I、S)加克拉维酸可使抑菌圈扩大加克拉维酸可使抑菌圈

8、扩大(kud)(5 mm)第十八页，共四十六页。104104247247110110391391176176796796-50-505050150150250250350350450450550550650650750750850850969697979898头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟第十九页，共四十六页。0 05 5101015152020252594(179)94(179)95(338)95(338)96(315)96(315)97(442)97(442)98(531)98(531)头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟R%R%第二十页，共四十六页。0 010102020303040405

9、0506060707080809090100100949495959696989899990 0大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 %第二十一页，共四十六页。第二十二页，共四十六页。E抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中诱导诱导产生产生 并可选择出持续高产并可选择出持续高产AmpC突变体突变体E第三代头孢菌素第三代头孢菌素是弱诱导剂，是弱诱导剂，但具有选择去阻遏但具有选择去阻遏突变株作用突变株作用E-内酰胺酶抑制剂均不能抑制内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶酶 相反，相反，克拉维酸克拉维酸是强诱导剂是强诱导剂E突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，对-内酰胺内酰胺

10、类抗生素类抗生素/酶抑制剂酶抑制剂复合物也耐药复合物也耐药E碳青霉烯碳青霉烯对对AmpC酶高度稳定酶高度稳定(wndng)，没有选择去，没有选择去阻遏突变株作用阻遏突变株作用I型型-内酰胺酶内酰胺酶(AmpC酶酶)第二十三页，共四十六页。抗生素种类抗生素种类治疗后耐药的发生率治疗后耐药的发生率三代头孢菌素三代头孢菌素 19%(6/13)氨基氨基(nj)糖苷类糖苷类 1%(1/89)亚胺配南亚胺配南 0%(0/17)其他其他 0%(0/33)最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药最初敏感的菌株，经治疗后出现耐药Joseph W. Chow, et al. Ann Int Med, 1991, 115(

11、8):585-590 三代头孢不仅可诱导三代头孢不仅可诱导(yudo)ESBLs，也可选择出，也可选择出AmpC第二十四页，共四十六页。第二十五页，共四十六页。约约30-50%肠杆菌属肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高产产AmpC酶酶131株三代头孢耐药的株三代头孢耐药的E coli的耐药分析的耐药分析 ESBLs 13.7% 高产高产AmpC34.0% 其他其他(qt)酶机制酶机制6.5%JAMA 2000第二十六页，共四十六页。Joseph W. Chow, MD, et al. Annals of Internal Medicine. 1991; 115:5

12、85-590第二十七页，共四十六页。l中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、中重度感染应选择的抗生素：碳青霉烯类、四代头孢、氟喹喏酮类、氨基四代头孢、氟喹喏酮类、氨基(nj)糖苷类糖苷类l避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药避免使用第三代头孢、酶抑制剂复合药 AmpC AmpC 酶酶Inoue K, et al. Chemotherapy 1995, 41(4): 257-266第二十八页，共四十六页。ESBLs 高产高产(o chn)AmpC耐药谱耐药谱多重多重多重多重三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感敏感敏感棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦多敏

13、感多敏感耐药耐药 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐药耐药头霉素头霉素敏感敏感耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感第二十九页，共四十六页。酶型酶型株数株数 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亚胺配南亚胺配南AmpC+14 14 14 0 0ESBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospitallESBLs/高产高产AmpC酶位于同一酶位于同一(tngy)细菌或细菌质粒细菌或细菌质粒第三十页，共四十六页。2102103023023223223593594104101116111613781378164616461869186920882088铜绿假单

14、胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄单胞菌嗜麦芽窄单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属时间(shjin)：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株第三十一页，共四十六页。0501001502002503003504004501994199519961998199920002001铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属

15、其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株总菌株第三十二页，共四十六页。敏感(mngn)率第三十三页，共四十六页。敏感(mngn)率第三十四页，共四十六页。lG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, ImipenemPseudomonas aeruginosa, Acinetobacter speciesESBLs/AmpClG+MRSA第三十五页，共四十六页。1994-2001年，全国年，全国32家医院家医院ICU分离的分离的10279株株 G-菌中

16、，菌中，分离分离4450株非发酵株非发酵(f jio)糖细菌糖细菌)铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌46.9% 31%9.2%1.7%1.5%不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌 产碱杆菌产碱杆菌黄杆菌属黄杆菌属洋葱伯克洋葱伯克霍尔德菌霍尔德菌1.7%1994199420012001年中国重症监护病房年中国重症监护病房(bngfng)(bngfng)非发酵糖细菌的耐药非发酵糖细菌的耐药变迁变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390近近3年年, 非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9%铜绿假单胞菌、

17、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居居1、4、7位位第三十六页，共四十六页。铜绿铜绿(tngl)假单孢菌的耐药性假单孢菌的耐药性(2001年年)22% 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南15%16%14%19%15%头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁(bin (bin qin)qin)中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385

18、-390第三十七页，共四十六页。不动杆菌属的耐药性不动杆菌属的耐药性(2001年年)46%3% 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南16%44%44%35%42%头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松48%1994199420012001年中国年中国(zhn u)(zhn u)重症监护病房非发酵糖细菌的耐药重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390第三十八页，共四十六页。2410791096979496738080

19、713362636261527247254032423220736673746101020304050607080901001994199519961998199920002001头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦阿米卡星R%7年嗜麦芽年嗜麦芽(mi y)窄食单胞菌耐药率变迁窄食单胞菌耐药率变迁(%)1994199420012001年中国重症监护病房年中国重症监护病房(bngfng)(bngfng)非发酵糖细菌的耐药非发酵糖细菌的耐药变迁变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390第三十九页，共四十六页。 肠杆

20、菌肠杆菌(gnjn)科细菌对三种碳青霉烯的敏感性科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗中国抗感染化疗(hu lio)(hu lio)杂志杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 01 10 00 0大大肠肠埃埃希希变变形形克克雷雷伯伯枸枸橼橼酸酸肠肠杆杆普普罗罗威威登登亚亚胺胺培培南南美美罗罗培培南南帕帕尼尼培培南南(3051) (357) (2118) (208) (1143) ( 22)第四十页，共四十六页。李家李家(l ji)泰泰 中华检验医学杂

21、志中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25第四十一页，共四十六页。 非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌(gnjn)对三种碳青霉烯的敏感性对三种碳青霉烯的敏感性中国中国(zhn u)(zhn u)抗感染化疗杂志抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期(1790) (169) (1365) (142 ) (323) 第四十二页，共四十六页。李家泰李家泰 中华中华(Zhnghu)检验医学杂志检验医学杂志, 2005, 28(1): 25第四十三页，共四十六页。lProspective cohort study.Dec 1996 to Sep 200

22、0 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pats with GNR infectionslOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic reslrGNRs: resistant to one or more of the followingall aminoglycosides, including amikacinall cephalosporinsall carbapenemsall fluoroquinolonesCrit Care Med 2003; 31:10351041第四十四页，共四十六页。第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结严重(ynzhng)感染。53(RR-3):1-36。产生灭活酶和钝化酶。ESBL组死亡率(40%)明显高于无ESBL组(18%）。三代头孢不仅可诱导ESBLs，也可选择出AmpC。NPRS-7年最常见的G-菌（株数）。MDRMulti-Drug-resistance。19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志,2003,83(5):385-390。31:10351041第四十六页，共四十六页。