道路危险货物运输申请表 .docx

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1、精品名师归纳总结道路危急货物运输申请表受理申请机关专用道路危急货物运输申请表说明1. 本表依据道路危急货物运输治理规定制作，申请使用自备车辆从事为本单位服务的非经营性道路危急货物运输应当向所在的设区的市级道路运输治理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料材料要求见第6 页。2. 本表可向道路运输治理机构免费索取，也可自行从交通运输部网站mot.gov 下载打印。3.本表需用钢笔填写或者电脑打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息单 位名 称XX科学讨论院负责人张 x经办人李 x手机 139xxxxxxxx电 子邮 箱 xxx126申请许可内容 首次申请道路危急货物运输的填写一、类别

2、二、项别剧毒化学品除外三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯剧毒 ”】注： 1、勾选某类经营范畴的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然。按品名申请的，不必勾选该品名对应的类别或项别下同 。2、如许可内容没有剧毒化学品， 要在道路危急货物运输许可证 经营范畴内标注 “剧毒化学品除外” 。危货运输 2 表 第 1 页，共页通 信的址北京市XX区XXX路xx号邮编1000xx电话 010-68xxxxxx第 1 类第 2 类第 3 类第 4 类第 5 类剧毒化学品第 6 类医疗废物第 8 类危急废物第 9 类 1.1项 1.2项 1.3项 1.4项 1.5项 1.6项2.1项

3、 2.2项 2.3项 4.1项 4.2项4.3项 5.1项 5.2项 6.1项 6.2项可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结危货运输 2 表 第页，共页申请许可内容 申请扩大道路危急货物运输范畴的填写1. 现从事的道路危急货物运输经营范畴一、类别第 1 类第 2 类第 3 类第 4 类第 5 类剧毒化学品第 6 类医疗废物第 8 类危急废物第 9 类二、项别 剧毒化学品除外 1.1项 1.2项 1.3项 1.4项 1.5项 1.6项 2.1项2.2项 2.3项 4.1项 4.2项4.3项 5.1项 5.2项 6.1项 6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例

4、如“液氯剧毒 ”】2. 拟申请的道路危急货物运输范畴一、类别第 1 类第 2 类第 3 类第 4 类第 5 类第 6 类第 8 类第 9 类剧毒化学品医疗废物危急废物二、项别 1.1项剧毒化学品除外 1.2项 1.3项 1.4项 1.5项 1.6项 2.1项2.2项 2.3项 4.1项 4.2项4.3项 5.1项 5.2项 6.1项 6.2项三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯剧毒 ”】可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结危货运输 2 表 第 3 页，共页危急货物运输车辆信息已购置危急货物运输车辆情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表格不

5、够，可另附表填写拟用罐式车辆运输的危车辆核定车车辆序厂牌型号数车辆技术总质量载质量轴外廓号量类型吨等级吨数长宽高123456罐体险货物中密容积度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结拟购置危急货物运输车辆情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结序厂牌型号号车辆数 车辆技术量 类型等级总质量吨核定载质量吨车车辆轴外廓数长宽高拟用罐式车辆运输的危罐体险货物中密容积度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料

6、 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1解放 xxxxxxxx223456中型一级xxxx2厢式xxxxx*xxxx是是*xxxx可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表格不够，可另附表填写可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结如申请扩大经营范畴，请填写“现有危急货物运输车辆情形”表。现有危急货物运输车辆情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结道路序厂牌运输号型号证号123456车辆车牌车辆技术号类型等级总质量吨核定载质量吨罐车车辆体轴外廓容数长宽高积拟用罐式车辆运输的危急货物中密度最大的货物品名及密度是否是否安装配备具有行驶有效记录功能通讯的卫星定工具位装置可

7、编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表格不够，可另附表填写设备情形配备情形全部权现场核查情形此栏由受理申请机关填写可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结环境爱护设备1防渗池自有2消防设备灭火器自有1危急品顶灯及标志自有可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结安全防护设备2 静电导电带自有3 电源总开关自有4 火芯熄灭器自有可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结“安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备停车场的情形停车场的的址XX 区 XXX路 XX号停车场的面积1000 平米全部权自有， 租借 ： 期限可编

8、辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结拟投入车辆数量现场核查情形此栏由受理申请机关填写剧毒化学品专用车辆爆炸品专用车辆罐式专用车辆其它合计22可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结拟聘用专职安全治理人员和从业人员情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结序号性别年龄岗位工种取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结110XXXXXXXXX货物运输、危急货张 X男XX危运驾驶员XXXX年 XX月 XX日XXXXXX110XXXXXXXXX物运输驾驶员货物运输、危急货李 X男XX危运驾驶员XXXX年 XX月 XX日XXXX

9、XX物运输驾驶员王 X男XX危运押运员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危急货物运输押运员110XXXXXXXXX危急货物运输押运孙 X男XX危运押运员XXXX年 XX月 XX日XXXXXX员赵 X男XX危运装卸治理员XXXX年 XX月 XX日110XXXXXXXXXXXXXXX危急货物运输装卸治理人员装卸员140XXXXXXXXX安全治理人员杨 X男XX安全治理员XXXX年 XX月 XX日XX12345678910111213141516171819202122232425262728表格不够，可另附表填写注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏可编辑资料 -

10、 - - 欢迎下载精品名师归纳总结申请材料核对表请在所供应的申请材料后 内用“”填注1. 道路危急货物运输申请表 本表2. 以下形式之一的单位基本情形说明：1省级以上安全生产监督治理部门颁发的危急化学品生产、使用许可证明材料。 2能证明科研、军工等企事业单位性质或者业务范畴的有关材料3. 特别运输需求的说明材料4. 经办人的身份证明及其复印件，所在单位的托付书5. 未购置专用车辆、设备的，应当提交拟投入专用车辆、设备承诺书。承诺 书内容应当包括车辆数量、类型、技术等级、总质量、核定载质量、车轴 数以及车辆外廓尺寸，通讯工具和卫星定位装置配备，罐式专用车辆的罐 体容积，罐式专用车辆罐体载货后的总

11、质量与车辆核定载质量相匹配情形， 运输剧毒化学品、爆炸品、易制爆危急化学品的专用车辆核定载质量等有 关情形。已购置专用车辆、设备的，应当供应车辆行驶证、车辆技术等级 证明或者车辆综合性能检测技术合格证明，通讯工具和卫星定位装置配备， 罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及复印件等有关材料6. 拟聘用专职安全治理人员、驾驶人员、装卸治理人员、押运人员的，应当提交拟聘用承诺书，承诺期限不得超过1 年。已聘用的应当提交从业资格证及其复印件以及驾驶证及其复印件7. 停车场的的土的使用证、租借合同、场的平面图等材料8. 相关安全防护、环境爱护、消防设施设备的配备情形清单9. 有关安全生产治理制度文本只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明我声明本表及其它相关材料中供应的信息均真实可靠。我知悉如此表中有有意填写的虚假信息，我取得的道路危急货物运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名张 x日期20xx 年 xx 月 xx 日负责人职位法定代表人可编辑资料 - - - 欢迎下载