老高血压的诊断与治疗中国专家共识 .docx

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1、精品名师归纳总结老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2021 版一. 前言二. 老年高血压的定义三. 老年高血压的流行病学与防治现状四. 老年高血压的临床特点五. 老年高血压的治疗1. 降压治疗目标值2. 治疗原就3. 非药物治疗4. 药物治疗5. 合并其他疾病时的降压目标及药物挑选六. 高龄老年高血压患者降压治疗七. 小结一、前言我国已步入老龄社会，新近公布的第六次全国人口普查数据60岁及以上人口占 13.26%，65 岁及以上人口占 8.87% 。随着人口老龄化的进展， 我国老年人群高血压的患病率将增加。 高血压是导致心脑血管疾病的主要危急因素， 是全球范畴内的重大公共卫生问题。 大量流行

2、病学及临床证据说明，高血压显著增加老年人发生缺血性心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、 主动脉与外周动脉疾病等靶器官损害的危急，是老年人群致死和致残的主要缘由之一。在Framingham讨论中， 65-94 岁人群收缩压 180mmHg 者比120mmHg 的个体冠心病可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结危急高三倍。 与 60 岁以下的高血压患者比较， 相像程度的血压上升， 老年人发生心脑血管大事的危急显著上升。 与中青年患者相比， 老年人高血压的发病机制、 临床表现和预后等方面均具有肯定特殊性， 成为高血压的一种特殊类型。 因此， 应重视老年高血压的特殊性， 并依据老年高血压的个体特点进

3、行治疗。过去认为老年人收缩压上升是与增龄相伴的生理转变，对老年高血压的降压治疗较谨慎。 近年来， 随着大量临床讨论证据的积存， 人们对老年高血压的熟悉不断更新。 2003 年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC-7 、2021 年日本高血压防治指南JSH 、 2021 年加拿大高血压训练方案指南CHEP 、2021 年欧洲高血压指南再评判， 以及 2021 年中国高血压防治指南， 均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。鉴于高血压对于老年人危害更大，更应积极防治。为了进一步加强我国老年人高血压的防治工作， 中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循

4、证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家，制定并颁布了老年高血压诊断与治疗2021 中国专家共识要点。该共识公布后引起广泛关注，对于促进我国老年 人高血压的综合治理起到了积极作用。 近两年来， 一些新的临床讨论结果有助于完善老年高血压的防治策略。 因此，需要对老年高血压诊断与治疗 2021 中国专家共识要点进行更新。期望新共识能够进一步促进我国老年高血压的防治工作， 最大程度的降低高血压对我国老年人健康的危害。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结二、老年高血压的定义1. 老年的定义家以65岁作为老年人的年龄界限， 而进展中国家就为 60岁。1982年我国采纳 60岁作为老年期年龄

5、切点，此标准始终沿用至今。2006 年世界卫生组织 WHO 全球人口健康报告中建议依据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点，即发达国家如欧美国2. 老年高血压的定义依据 1999 年 WHO/ISH高血压防治指南， 年龄 60岁、血压连续或 3 次以上非同日坐位收缩压 140mmHg和或舒张压 90mmHg， 可定义为老年高血压。假设收缩压 140mmHg，舒张压 90mmHg ， 就定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 。3. 老年人血压的测量标准化测量血压对于正确诊断老年高血压至关重要，在临床实践 中需留意以下问题： 1一般测量患者坐位血压， 测量血压前患者需静坐至少 5 分钟， 且将血

6、压袖带与心脏保持同一水平。2 与诊室血压测量相比， 非诊室血压检测 特殊是家庭自测血压 有助于提高血压评估的精确性。 3 首次应测量双侧上肢血压。 4 监测立位血压，观看有无体位性低血压。三、老年高血压的流行病学与防治现状Framingham心脏讨论 2 显示，随着年龄增长，高血压特殊是ISH 的患病率增加。 在年龄90% 。2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人养分与健康状况调查资料显示，我国60岁人群高血压的患病率为 49% ，显著高于中青年人群， 平均每2 位老年人就有 1 人患高血压。高血压知晓率、治疗率和掌握率是反映高血压流行趋势与防治状况的重要指标。尽管很多临床证据说明降压治

7、疗可以使老年患者获益， 但在全球范畴内老年高血压治疗率及掌握率均较低。 Framingham 心脏讨论2 显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压掌握率逐步下降。在年龄 40mmHg 视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg 。大量讨论说明， 脉压增大是重要的心血管大事猜测因子。 Framingham 心脏讨论6 显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危急因素。中国收缩期高血压讨论Syst-China 、欧洲收缩期高血压讨论Syst-Eur 和欧洲工作组老年人高血压试验EWPHE 等老年高血压讨论显示， 60 岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心

8、病发病均呈显著正相关。 我国脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发的关系讨论7 提示脉压水平与脑卒中复发亲密相关，脉压越大，脑卒中再发危急越高。3. 血压波动大随着年龄增长，老年人压力感受器敏锐性降低，而动脉壁僵硬度增加， 血管顺应性降低， 使老年高血压患者的血压更易随心情、 季节和体位的变化而显现明显波动， 部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。老年人血压波动幅度大， 进一步增加了降压治疗的难度， 因此需谨慎挑选降压药物。 此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、 室性心律失常、 冠状动脉以及颅内动脉病变等， 血压急剧波动时， 可显著增加发生不良心血管大事及靶器官损害的危急。4. 简单发生体位性低血压

9、体位性低血压是指从卧位转变为直立体位的3 分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状 8 。JNC-7指南就将其定义为：由卧位转换为直立位后收缩压下降可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结 10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现9。由于老年人自主神经系统调剂功能减退， 特殊当高血压伴有糖尿病、 低血容量， 或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更简单发生体位性低血压。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要留意测量立位血压。5. 常见血压昼夜节律反常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间 降低 10%-20%

10、即杓型血压节律。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的反常，表现为夜间血压下降幅度20%超杓型、甚至表现为夜间血压不降反较白天上升 反杓型，使心、脑、肾等靶器官损害的危急性显著增加。老年高血压患者非杓型血压 发生率可高达60% 以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为亲密。6. 常与多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂反常、糖尿病、老年痴呆等疾患。假设血 压长期掌握不抱负， 更易发生或加重靶器官损害， 显著增加心血管死亡率与全因死亡率。部分老年人的靶器官损害常缺乏明显的临床表现，简单漏诊， 应进行综合评估并制

11、定合理的治疗策略。 在老年患者中脑血管病变较常见，应留意筛查评估，假设患者存在70%的双侧颈动脉狭窄伴有严峻颅内动脉狭窄， 过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危急。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结7. 诊室高血压又称为白外套高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更 为多见， 易导致过度降压治疗。 因此， 对于诊室血压增高者应加强监测血压，勉励患者家庭自测血压， 必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。7. 简单漏诊的高血压1继发性高血压在老年高血压患者中，继发性高血压较常见，如由动脉粥样硬化 病变所致的肾血管性高血压、 肾性高血压、 嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。

12、假如老年人血压在短时内突然上升、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以掌握，应留意除外继发性高血压。 此外， 呼吸睡眠暂停综合征 Obstructivesleep apnea hypopnea syndrome ，OSAS 可导致或加重老年人的高血压， 表现为夜间睡眠及晨起血压上升， 血压昼夜节律转变。 老年人常因多种疾病服用多种药物治疗， 仍应留意由某些药物 如非甾体类抗炎药等 引起的高血压。2隐匿性高血压隐匿性高血压 Masked Hypertension 是指患者在诊室内血压正常，动态血压或家中自测血压上升的临床现象， 其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与连续性高血压患者

13、相近。 其中，夜间高血压简单被漏诊并导致靶器官损害。五、老年高血压的治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 老年高血压降压治疗的临床证据老年人降压的随机对比大规模临床试验主要包括：老年收缩期高 血压讨论、 瑞典老年高血压讨论、 欧洲收缩期高血压试验、 中国收缩期高血压试验、老年人认知功能和预后讨论、 高龄老年人高血压试验、以及日本老年高血压患者最正确收缩压讨论等。在Syst-China 讨论中，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55% 。对老年高血压临床试验的荟萃分析说明，降压治疗可使老年人卒中削减40% ，心血管大事削减30% 。多个大规模临床试验证明，老年患者无论是收缩

14、/舒张期高血压，仍是单纯收缩期高血压，降压治疗可降低心脑血管病的发生率及死亡率。降压治疗使老年人长久获益，平均降低10mmHg的收缩压和 4mmHg的舒张压使治疗组卒中的危急降低30% 、心血管大事和死亡率降低13% ， 70 岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症者获益更多。在上述讨论中只有 JATOS 讨论将患者的收缩压降低至 140 mmHg 以下，虽然将平均收缩压降至 138 mmHg ，但与对比组患者相比收缩压降低至147mmHg ，较低的血压水平并未能给患者带来更多的临床获益。新近发表的 INVEST 讨论显示老年人收缩压 70 -79 岁掌握在 135 mm Hg 、

15、80岁掌握在 140 mm Hg 比130 mm Hg 死亡、心肌梗死、卒中的风险更低。2. 老年人降压治疗的目标及 J 形曲线治疗老年高血压的主要目标是爱护靶器官，最大限度的降低心血 管大事和死亡的风险。 临床试验证据说明， 对于血压中重度上升的老可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结年患者积极合理的降压治疗可以显著降低不良心血管大事发生率以 及全因死亡率，在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗获益更大。目前，尚不清晰老年患者的血压降至140/90mmHg 以下是否有更大获益，老年患者血压的最正确目标值有待于更多临床讨论确定。 基于现有临床证据以及我国高血压指南的建议，本共识举荐将收

16、缩压150/90mmHg 作为老年高血压患者的血压掌握目标值，假设患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mmHg 以下。对于收缩压水平介于 140149 mmHg 之间的老年患者，第一举荐患者积极改善生活方式如削减食盐摄入 ，可考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要亲密监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。 假设患者血压 150/90 mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义， 同时应防止过快、 过度降低血压。 强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。对于高血压合并心、脑、肾等靶

17、器官损害的老年患者，本共识建议实行个体化治疗、 分级达标的治疗策略： 第一将血压降低至 150/90 mmHg ，假如患者能够良好的耐受，可连续降低到140/90 mmHg 。对于年龄 80 岁且健康状况良好、 能耐受降压的老年患者， 可在亲密观看下将血压进一步降低到 130/80 mmHg 。对于 80 岁及以上的高龄患者，本共识建议将 140/90 mmHg 作为血压掌握目标。降压治疗的 J 形曲线现象近年来备受关注，血压过高可增加心脑肾等靶器官损害的危急， 但过度降低血压可影响各重要脏器的血流灌可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结注，同样会对患者产生不利影响。 由于老年人血管

18、弹性功能差、 植物神经系统自动调剂功能减弱， 更易发生脑卒中及靶器官损害。 冠心病患者舒张压水平低于6570 mm Hg 时可能会增加不良心脏大事的危急，而卒中与 J 形曲线的关系并不明显。 由于我国老年人卒中发生率远高于西方人群， 降压达标对老年高血压患者预防卒中尤为重要。对于伴有缺血性心脏病的老年ISH 患者，在强调收缩压达标的同时应防止过度降低舒张压。 各类降压药物的降压幅度与基线血压水平亲密相关，基线血压越高其降压幅度越大。 应用降压药物后收缩压下降幅度往往较大， 而舒张压降低较少。 因此，不应由于担忧舒张压过低而舍弃对老年人 ISH 的治疗。3. 老年高血压的治疗策略老年高血压患者降

19、压治疗时降压药应从小剂量开头，降压速度不 宜过快，治疗过程中需亲密观看有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症 状、药物不良反应， 对于高龄、 体质较弱、多种疾病并存者尤应如此。老年高血压患者常同时存在多种心血管疾病的危急因素和/或靶器官损害，应仔细挑选降压药物， 防止因药物挑选不当或矫枉过正对患者产生不利影响。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物 才能到达降压目标， 强调老年人降压治疗应为多种药物联合、 逐步使血压达标， 多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开头，逐步增加药物种类及剂量。 依据老年患者的个体特点、 并存的临床及合并用药情形挑选降压药物有助于获得更好的降压成效， 在降压治疗的

20、同时仍应积极评估并干预患者的其他心血管危急因素。 在药物治疗初期以及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结调整治疗方案过程中应留意监测立位血压，防止因体位性低血压或过度降压给患者带来的损害。 对于体位效应明显者应依据其坐、 立位血压判定血压是否达标。 动态血压监测有助于明白血压波动情形， 条件答应时可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应勉励老年高血压患者挑选使用合适的袖带式电子血压计并把握基本测量方法，加强血压的自我治理。4. 老年高血压的非药物治疗非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括订正不良生活方式和不利于身

21、心健康的行为和习惯。详细内容如下：1削减钠盐的摄入钠盐可增加高血压发病的风险，由于老年人群中盐敏锐性高血压更为常见，限制食盐摄入更为重要。建议每日摄盐量应少于6g，高血压患者的摄盐量应更低，最好5g/日。同时，也应小心过度严格限盐导致低钠对老年人的不利影响。2调整膳食结构勉励老年人摄入多种新奇蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。3掌握总热量摄入并削减膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入饮食中脂肪含量应掌握在总热量的25% 以下，饱和脂肪酸的量应7% 。4戒烟、防止吸二手烟可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结吸烟及二手烟增加发生高血压的危急、降

22、低老年高血压患者的血 管弹性、促进动脉粥样硬化斑块的进展， 增加心脑血管大事发生率及病死率。戒烟并防止吸入二手烟对老年人心脑血管病防治、保持健康状态意义重大。5限制饮酒老年人应限制酒精摄入，不勉励老年人饮酒。饮酒者男性每日饮 用酒精量 25g，女性每日饮用酒精量 30 g 者，随饮酒量增加血压上升、降压药物疗效降低。运算公式：纯酒精量 g= 饮酒量ml x 酒精度数 %x 0.8 6适当减轻体重建议将体重指数 BMI 掌握在 25 kg/m2以下。高血压患者体重指数降低可改善胰岛素抗击、糖尿病、血脂反常和左心室肥厚。7 规律适度的运动运动有助于减轻体重和改善胰岛素抗击，提高心血管系统调剂才能，

23、有助于降低血压。 老年高血压患者可依据个人爱好和身体状况选择适合并简单坚持的运动方式，如快步行走，一般每周3-5 次，每次30-60 分钟。8减轻精神压力，防止心情波动，保持精神开心、心理平稳和生活规律。留意事项：老年人特殊是高龄老年人过于严格的掌握饮食及限制食盐摄可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结入可能导致养分障碍及电解质紊乱如低钠血症 ，应依据患者详细情形挑选个体化的饮食治疗方案。 过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量， 甚至导致抗击力降低而易患其他系统疾病。 因此，老年人应勉励适度逐步减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异， 需结合患者体质状况及并

24、存疾病等情形制定相宜的运动方案。5. 老年高血压的药物治疗合理挑选降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、 降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全 。治疗老年高血压的抱负降压药物应符合以下条件：平稳、有效。安全性好，不良反应少。服用简便，依从性好。5.1 常用降压药物及其作用特点拮抗剂降压疗效好、 副作用较少， 举荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 假设患者已存在靶器官损害， 或并存其他疾病和/或心血管危急因素，就应依据详细情形挑选降压药物。临床常用的 5 类降压药物钙通道阻滞剂 CCB 、利尿剂、血管紧急素转换酶抑制剂 AC

25、EI 、血管紧急素受体阻滞剂 ARB 及 -受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。 老年人使用利尿剂和长效钙钙拮抗剂 CCB 由于第一代 CCB 维拉帕米，的尔硫卓，硝苯的平 降压作用连续时间短、不良反应较多，目前举荐长效二氢吡啶类CCB 作为老年高可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结血压患者降压治疗的基本药物。 此类药物降压疗效好， 作用平稳， 无肯定禁忌证，与其他 4 类基本降压药物均可联合使用。长效CCB 的副作用较少， 主要不良反应包括外周水肿、 头痛、面色潮红、便秘等。CCB 类药物具有以下特点： 1对代谢无不良影响，更适用于糖尿病与代谢综合征患者的降压治疗。 2降压作用不

26、受高盐饮食影响，特殊适用于盐敏锐性高血压。 3对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效好。此外， CCB 对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环存在明显差异。 硝苯的平、维拉帕米与的尔硫卓应防止用于左室收缩功能不全的老年高血压患者 ，存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、的尔硫卓。5.1.2 利尿剂多个欧美人群的降压治疗临床试验说明，利尿剂能够削减心血管大事并降低病死率。 欧指南将其举荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。迄今为止， 尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对比试验证据。过去有关噻嗪类利尿剂降压获益的多数讨论使用的剂量较大相当于 50-100

27、 mg/d 氢氯噻嗪，也有讨论显示小剂量利尿剂氢氯噻嗪 12.5-25.0 mg/d 可使患者获益。鉴于此类药物的不良反应呈剂量依靠性，目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗 老年单纯收缩期高血压， 特殊适用于合并心力衰竭、 水肿的老年高血压患者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、 糖脂代谢反常的风险可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结并可能影响肾脏血流灌注， 需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾血症和高尿酸血症。 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开头，肌酐清除率 30ml/ min/1.73 m2 的患者

28、应使用袢利尿剂如托拉塞米或呋塞米等。5.1.3 ACEI 与 ARBACEI对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有 明确肾脏爱护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、 左心功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI 对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少。主要不良反应包括咳嗽、 皮疹，少部分患者可显现味觉反常、肾功能恶化。偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。ARB 类药物的降压及肾脏爱护作用与 ACEI 相像，咳嗽等副作用较少，血管神经性水肿罕见， 特殊适用于不能耐受 ACEI 咳嗽等副作用的患者。老年患者常存在动脉粥样硬化

29、性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用 ACEI 或 ARB 治疗的老年患者，需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过程中需要亲密监测血钾及血肌酐水平的变化。5.1.4 -受体阻滞剂虽然近年对 -受体阻滞剂在降压治疗中的位置存在争议，如无禁 忌症，仍举荐作为高血压合并冠心病、 慢性心力衰竭老年患者首选药物。-受体阻滞剂禁用于病窦综合征、 II 度及 II 度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者， 长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 老年人可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结常存在心动过缓、窦房结功能反常，应依据适应证打算是否使用- 受体阻滞剂及用量。5.1.5 -受体阻滞剂一般不作为老年高血压

30、患者的一线用药。有症状的前列腺增生的 老年高血压病患者可选用-受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血压， 治疗时应从小剂量开头、 睡前服用， 并监测立位血压以防止发生体位性低血压，依据患者对治疗的反应逐步增加剂量。5.2 降压药物联合治疗降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压成效好、不良反应少、更有利于靶器官爱护，同时具有提高患者用药依从性和成本/ 效益比的优点。 当使用单药常规剂量不能降压达标时， 应采纳多种药物联合治疗。 通常，老年高血压患者常需服用 2 种以上的降压药物才能使血压达标。可依据老年个体特点挑选不同作用机制的降压药物， 以到达协同增效、削减不良反应的目的。确定联合治疗方

31、案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的其他 心血管危急因素以及靶器官损害情形。 近年的临床讨论说明， 以长效二氢吡啶类 CCB 为基础的联合降压治疗副作用小、 疗效好， CCB 与ACEI或 ARB 联合使用有更多临床获益。利尿剂和-受体阻滞剂长期大剂量联合应用时可加重糖脂代谢反常，非二氢吡啶类CCB 与 - 受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。6. 合并其他疾病时的降压目标及药物挑选老年心血管高危人群如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结者等降压治疗的最正确目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患者血压掌握在130/80

32、 mmHg 以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试验获益证据。 INVEST 讨论和 ACCORD 降压试验结果说明， 严格掌握血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管大事的发生率。但是，包括 ACCORD 降压试验在内的多个临床试验显示积极掌握血压显著降低卒中的发生率。 对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关的降压目标值讨论。老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等， 挑选降压药物时应充分考虑到这些特殊情形并确定个体化的治疗方案。 合并不同疾病的老年高血压患者降压目标值与药物挑选如表 1 所示。表 1. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物挑选老年高

33、血压合并疾病种类举荐用药脑卒中 1急性缺血性脑卒中发病 24 小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、 疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情形。 假设血压连续上升 200/110mmHg，可挑选静脉降压药物缓慢降压24 小时降压幅度15% ，并严密观看血压变化。2预备溶栓治疗者，血压应掌握在180/100 mmHg 以下。3急性脑出血 SBP 180/100mmHg 时应赐予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg 。4 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24 小时后开头复原使用降压药物。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5缺血性脑卒中和 TIA 患者应评估脑血管病

34、变情形，血压掌握目标为140/90 mmHg 。6双侧颈动脉狭窄 70%或存在严峻颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎，收缩压一般不应 150mmHg 。冠心病血压掌握目标为 140/90mmHg 。如无禁忌症，首选 -受体阻滞剂，对于血压难以掌握的冠心病患者，可使用CCB 。慢性心力衰竭血压掌握目标为 130/80mmHg ，80 岁以上高龄老年患者140/90 mmHg 。假设无禁忌证，首选 ACEI 、-受体阻滞剂、利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗。 ACEI 不能耐受时可用 ARB 替代。假设血压不能达标，可加用非洛的平缓释剂或氨氯的平。糖尿病血压掌握目标为 140/90mmHg ，假设能耐受可进一步

35、降低。首选 ACEI 或 ARB ，不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效 CCB 。肾功能不全血压掌握目标为 130/80mmHg ，80 岁以上高龄老年患者140/90 mmHg 。假设无禁忌证首选 ACEI 或 ARB ，可降低蛋白尿， 改善肾功能， 延缓肾功能不全进展， 削减终末期肾病。 严峻肾功能不全时选用袢利尿剂。六、高龄老年高血压患者的降压治疗一临床讨论证据HYVET HYpertension in the Very Elderly Trial，高龄老年高血压试验讨论 25 是迄今唯独针对80 岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验，为高龄老年高血压患者的降压治疗供应了重要证可

36、编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结据。该讨论采纳随机、双盲、抚慰剂对比设计，共入选3845 例高龄80105 岁,平均 83.6 岁老年高血压患者，其中有我国高龄老年患者 1526 人，平均随访 1.8 年1 5 年。坐位收缩压 160-199mmHg ， 和/或坐位舒张压90-109mmHg ，随机分为降压药物治疗组缓释吲哚帕胺 1.5mg 或加用培哚普利 2-4mg与抚慰剂组。 其主要终点为致死性或非致死性卒中大事发生率， 次要终点为总死亡率、 心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。随访1.8 年的结果显 示 ， 治 疗组 平 均 血 压 144/78mmHg

37、、 抚 慰 剂 组 平均 血 压161/84mmHg ，降压治疗组血压较抚慰剂组平均低15.0mmHg/6.1 mmHg 。与抚慰剂组相比，活性药物治疗组总死亡率降低21%p=0.019，卒中发生率降低30%p=0.055 ，致死性卒中削减39%p=0.046，心力衰竭削减 64% p0.001 ，严峻不良心血管大事削减34% p0.001 。HYVET讨论的结果提示，经过挑选的80 岁以上老年人群将血压掌握在 150/80mmHg 以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床讨论证明。HOT-CHINA讨论是在我国进行的大规模临床讨论，对高龄老年 亚组分析显示， 3

38、050 例高龄 80-90 岁，平均年龄 82.6 2.5 岁老年高血压患者降压成效显著， 达标率高， 不良大事的发生率低， 提示以非洛的平缓释片为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。二治疗建议建议将 80 岁以上老年人群血压掌握在150/90mmHg 以内，假如可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结患者能够良好的耐受，可连续降低到 140/90 mmHg ，但目前尚不清晰是否有更大获益。由于 80 岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢反常及联合使用多种药物， 其临床特点更为复杂， 治疗更困难， 更简单发生药物不良反应。 在强调降压达标

39、的同时，需要留意相伴疾病的影响并加强靶器官的爱护，防止过度降低血压。高龄老年高血压患者的降压药物挑选应更谨慎，从小剂量开头， 遵循平稳缓慢适度的原就， 尽量防止血压波动， 依据患者对降压药的反应情形调整剂量或治疗药物种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周甚至数月内逐步使血压达标。假设治疗过程中显现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应削减降压药物剂量。七、老年高血压患者心血管病危急因素的综合治理老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危急因素如血 脂反常、糖尿病等并存。多种危急因素并存时，其对心血管系统的 危害将显著增加。 因此， 在积极降压治疗的同时， 仍应加强对危急因素

40、的综合治理。 老年高血压患者的血脂、 血糖治理以及抗血小板治疗原就与一般成年人群相像，其详细治疗方法参见我国现行的相关指南。由于老年患者存在特殊性，在临床实践中应予以关注：1血脂反常的老年人可从他汀的治疗中获益。 通常，常规剂量他汀治疗可使多数患者总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇达标， 一般无需服用大剂量他汀。此外，老年人常服用多种药物， 在应用他汀过程中需留意药物之间的相互作用并监测不良反应。 2与一般成年患者相比，低血糖可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结对老年人危害更大。 因此，应尽量防止使用简单发生低血糖的降糖药物，在应用降糖药物过程中应加强血糖监测。 一般糖尿病患者糖化血红蛋

41、白的目标值为 7.0% ，但对于老年患者 特殊是一般健康状况较差或并存严峻心血管疾病者的血糖掌握目标宜适当宽松。3应用阿司匹林或其他抗血栓药物可显著降低老年人血栓大事的风险，但老年高血压患者需要仔细评估抗栓治疗出血的风险， 用药过程中留意监测药物的不良反应。八、小结高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危急显著增高。 积极掌握老年患者血压可获得与中青年患者相像甚至更大的好处。 目前，我国老年高血压患者的治疗率、 掌握率和达标率均很低， 防治工作任重道远， 亟待加强。 期望借助于老年高血压诊断与治疗中国专家共识的推广， 提高临床医生和患者对老年人群降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。可编辑资料 - - - 欢迎下载