2022关于工伤申请书范文汇编十篇.docx

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1、2022关于工伤申请书范文汇编十篇工伤申请书 篇1申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致市劳动保险部门申请人（签字）：工伤申请书 篇2一、工伤医疗费报销职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，

2、凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归状况、出院留意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。二、旧伤复发、康复治疗核准工伤职工旧伤复发或康复须要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表或工伤职工康复申请表，凭就诊的协议医疗机构提出诊断看法，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动实力鉴定委员会确

3、认。三、转诊转院工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写工伤职工转诊转院申请表并签明看法，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。四、个人医药费用报销工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审

4、批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归状况、出院留意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。五、协助器具配置核准与费用结算工伤职工须要配置协助器具的，凭劳动实力鉴定结论，填写工伤职工配置协助器具申请表，协议医疗机构提出诊断看法，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后，到协议协助器具配置机构配置。协议协助器具配置

5、机构配置费用，按月填报工伤保险协助器具配置费用申报结算表，供应配置协助器具明细和工伤保险协助器具配置核准单，到医保经办机构（审核一部）审核结算。六、驻外人员和异地定居工伤人员的.备案单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。七、一次性工伤待遇申领一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动实力鉴定结论，填写工伤保险待遇申领表，到医保经办机构（帐户部）核定。八、供给亲属的待遇资格审核单位凭工伤认定结论、

6、劳动实力鉴定结论，填写供给亲属资格核定表，并供应供给亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供给亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供给亲属身份及供给关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。九、常常性待遇申领工伤保险常常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供给亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动实力鉴定结论，供给亲属资格确认的供给亲属资格核定表，到医保经办机构（帐户部）填写工伤保险待遇申领表核定常常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给伤残人员常常性待遇发放证，符合享受工亡职工供给亲属抚恤金条件的发给供给亲属抚恤金核领

7、证。十、常常性待遇资格年审伤残人员常常性待遇发放证、供给亲属抚恤金核领证有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写*市工伤保险待遇享受资格年审表，凭工伤职工生存状况证明、供给亲属生存状况证明及工伤职工、供给亲属享受待遇条件发生改变的证明，由单位或本人持伤残人员常常性待遇发放证、供给亲属抚恤金核领证到医保经办机构（帐户部）盖章确认。工伤申请书 篇3申请人：，性别，年月日诞生，民族，住市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人： 职务：恳求事项： 恳求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月签订劳动合同(

8、建立劳动关系)，在岗位工作。在年月日上班时间，在 地点发生工作事故，致使申请人部位受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局附：相关证据材料申请人(签字)：年月 日实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭遇工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，须要根据相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最终一般是由用人单位或工伤保险经办机构担当的。要是你对此还有什么不清晰的地方，可以来电详细询问在线律师。工伤申请书

9、 篇4申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日诞生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。恳求事项：1、恳请赐予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军

10、负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严峻摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，不安，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需接着养息治疗，直到复原正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字工伤认定确定书，申请人受伤系工伤。综上所述，

11、恳请赐予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、养分费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。此致申请人：20xx年12月25日工伤申请书 篇5申请人：*，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：*住址：*电话：*被申请人：*地址：*法定代表人：*电话：*业务人员：*仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰

12、元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和

13、右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被*市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字20xx第40731号）。20xx年10月28日经*市劳动实力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字20xx第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致*劳动仲裁委员会申诉人：*二0*年二月二十日附件：1、工伤认定通知书复印件一份；2、曲靖市劳动实力等级鉴定通知书一份；3、劳动实力鉴定费用发票复印件一份；4、工伤赔偿仲裁申请书两份。5、身份证复印件一份工伤申请书 篇6敬重的领导： 申 请 人

14、：张万柱 性别：男诞生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工 联系电话：13848807370家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤

15、6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：*工伤申请书 篇7申请人：张XX，系陕西省宁强县人。20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天

16、的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。依据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大苦痛，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。根据劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行），“器官部分缺损，形态异样，轻度功能障碍，无医疗依靠，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个

17、外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大损害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我刚好解决问题为盼！申请人：张XX20xx年XX月XX日工伤申请书 篇8xxx人力资源和社会保障局：我司员工XX（身份证：XXX）于11月4日因公出差xx，却遭受意外人身损害，依据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人伤势严峻，于xx医院治疗中，无法刚好供应相关资料，因此延期申请，特此说明。广州市xx公司x年x月x日工伤申请书 篇9申请人：xxxx被申请人：xxx.法定代表人：xxx托付代理人：xxx恳求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。事实及理由：x

18、xx县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾裂开；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作缘由受伤，依据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。xxx县劳动和社会保障局申请人：xx工伤申请书 篇10申请人：xxxx被申请人：xxx。法定代表人：xxx托付代理人：xxx恳求事项：依法认定申请人xx的受伤为工伤。事实及理由：xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾裂开；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作缘由受伤，依据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。此致xxx县劳动和社会保障局申请人：xx