自身免疫性肝炎的诊断和治疗指南总结.docx

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1、精品名师归纳总结美国肝病学会实践指南前言自身免疫性肝炎的诊断和治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结本指南由很多数据资料支持, 适合自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗。数据资料来自（ 1） 正式评定和分析全世界图书馆出版的关于自身免疫性肝炎的914 篇文献（在 Mediline上搜寻 1966 2002 年的文献, 搜寻词为自身免疫性肝炎） 。（ 2）国际自身免疫性肝讨论小组更新和出版的举荐指南。 （ 3）2002 年 9 月美国肝病学会（AASLD）特的召开的自身免疫性肝炎专题研讨会的更新的观念。 （ 4）从事自身免疫性肝炎疾病的临床专家和试验室讨论者的40 年综合体会。 与“护理

2、标准” 几乎在任何情形下都是固定的条例相反,本指南期望内科医生灵 活把握使用。 这些指南看法已经更新, 模式与美国肝病学会关于实践指南的更新与使用的原就一样。特殊的举荐看法基于相关的出版信息。为了使举荐看法标准化, 美国肝病学会临床实践指导委员会修改了美国感染病学会的质量标准的分类。这些相伴每一条举荐看法的分类标准,用罗马数字 I IV 来打算举荐看法的基础证据的质量。分类如下： 级 :证据来自多个设计良好的随机对比试验的结果,有足够大的样本,具有统计学显著性。：受人敬重的权威的观点, 描述性流行病学讨论或非随机临床试验、群体试验或病例对比讨论或设计良好的 荟萃分析。：证据来自临床体会、记述性

3、讨论或专家委员会报告。：无相关证据。背景自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明、肝脏炎症无法根除的肝炎。以肝组织界面性肝炎和淋巴细胞浸润、 高 - 球蛋白血症和自身抗体为特点。在北欧白种人群中,其年发病率为 1.9/100,000,但流行率为 16.9/100,000。占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%,占美国肝移植的 5.9%。女性患病多于男性（3.6 ： 1）,全部年龄和种族均可发病。一个前瞻性讨论显示不予治疗的严峻患者,40在诊断 6 个月内死亡,存活者中至少40进展到肝硬化,肝硬化后2 年内 54显现食道静脉曲张,20食道静脉曲张患者死于 出血。血清转氨酶水平连续高于正常10 倍或高于

4、正常 5 倍但同时- 球蛋白高于正常 2 倍以上的患者死亡较早。 肝脏组织检查示界面性炎症和多小叶炎症者5 年内 82进展到肝硬化, 死亡率为 45。试验室或病理组织结果较轻的患者进展慢,但仍有 49的患者 15 年内进展到肝硬化, 10%死于肝功能衰竭。 疾病的急性发作很常见（ 40）,在疾病发作的 8 周内显现以肝性脑病为特点的爆发性表现也有可能。在 19711974 年之间发表的 3 篇随机、对比治疗试验已证明强的松单独或联合硫唑嘌呤能改善症状、 降低试验室和病理组织的结果,提高存活率。应用肝移植治疗也多年, 移植存活率超过 80,移植后复发的患者的病情较轻,易于治疗,但儿童移植后更易复

5、发,且较难治疗。诊断标准诊断需要有特点性的表现, 且排除其它表现与 AIH 相像的肝病。 界面性肝炎是 AIH 的组织标志, 汇管区浆细胞浸润是该病的典型转变。 但两种组织变化均不是本病所必有的, 缺少汇管区浆细胞浸润也不能排除该病的诊断。全部怀疑 AIH 的患者都必需考虑到遗传性疾病（Wilson病、血清1- 抗胰蛋白酶缺乏、遗传性血素冷静病）,感染（甲、乙、丙肝病毒感 染）和药物（米诺环素、呋喃妥因或呋喃坦啶、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、a-甲基多巴肼）引 起的肝损坏。 某些上述患者也可能有自身免疫的特点。表现与 AIH 最易混淆的有Wilson 病, 药物性肝炎和慢性病毒学肝炎（特殊是慢性丙型

6、肝炎）。肝组织活检对诊断该病和评估疾病的严峻程度以打算治疗的必要性特别必要。血清转氨酶和 - 球蛋白水平不能预示损耗的病理形式或肝硬化的有或无。病理变化, 如： 发育不良性可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结或破坏性胆管炎,可能提示AIH和原发性硬化性胆管炎、AIH和原发性胆汁性肝硬化或自身免疫性胆管炎等不同综合症,脂肪变性或铁过载的结果可能建议别的诊断：如非酒精性脂肪性肝病、 Wilson病、慢性丙肝、药物中毒或遗传性血素冷静病。自身抗体也必需显现,AIH 的常规血清标志有抗核抗体（ANA）、平滑肌抗体（ SMA）、抗肝 / 肾微粒体抗体 1 型（抗LKM-1）。自身免疫性肝炎（

7、AIH ）的诊断标准已被国际小组明确定义和更新（见表1）, AIH的确诊与可能诊断之间的差异主要与血清-球蛋白或 IgG 浓度、血清 ANA 、SMA 或抗 LKM-1 抗体滴度、嗜酒、药物或感染等肝损害因素有关,诊断慢性没有时间要求。胆汁性临床、实验室和组织转变能排除诊断。假如缺少其它常规自身抗体,但显现抗去唾液酸糖蛋白受体抗体抗 -ASGP-R 、抗 - 肝脏胞质抗原 -1 （抗 LC-1 ）、抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLA/LP ）、肌动蛋白（抗肌动蛋白）和/或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA ）,也支持可能诊断。表 1 自身免疫性肝炎的诊断标准诊断标准要求明确诊断可能诊

8、断可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结无遗传性肝脏疾病血清 1- 抗胰蛋白酶表型正常血清铜蓝蛋白、 铁和铁蛋白浓度正常血清 1- 抗胰蛋白酶表型缺少非特异性血清铜、铜蓝蛋白、铁和铁蛋白浓度正常可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结无活动性病毒感染无现症感染甲、 乙、丙型肝炎病毒的标准物无现症感染甲、乙、丙型肝炎病毒的标准物可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结无中毒性或酒精性肝损耗饮酒量 25 g/d ,近期未应用肝损害药物饮酒量 15 分,而治疗后的确诊积分需要 1

9、7 分（见表 2）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表 2AIH诊断积分系统参数特点计分性别女性+2ALK： AST（或ALT0 的比值3-22.0+3常值上限的比值1.5-2.0+21.0-1.5+11:80+31:80+21:40+11:400AMA阳性-4活动性病毒感染标志物阳性-3阴性+3应用肝损害药物是-4否+1饮酒 60g/d-2相伴其它免疫疾病任何免疫性非肝脏疾病+2其它自身抗体阳性抗 SLA/LP、 actin、LC-1+2肝脏组织学检查pANCA界板性肝炎+3淋巴浆细胞浸润+1玫瑰花结样转变+1无上述表现-5胆管转变-3非特点性转变-3HLADR3或 DR4+

10、1对治疗的反应完全缓解+2缓解后复发+3治疗前积分明确诊断 AIH15可能诊断 AIH10-15治疗后积分明确诊断 AIH17可能诊断 AIH12-17注: 与肝脏疾病有关的特别规或一般不应用的抗体包括：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体 （pANCA ）、抗肌动蛋白抗体、抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA ）,抗去唾液酸糖蛋白受体抗体抗-ASGPR和抗 - 肝脏胞质抗原 -1（抗 LC-1 ）。包括破坏性胆管炎、非破坏性胆管炎或胆管发育不良。包括脂肪变性、血色冷静病的铁过载、酒精性肝炎、病毒特点（毛玻璃样肝细胞）或含有（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）。积分系统已被用来诊断和鉴别AIH 与其他慢性肝病。 积分系

11、统诊断AIH 的灵敏度为 97可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结100,慢性丙肝患者排除AIH 的特异性为 66%-92%.大多数情形下,由于AIH 临床、试验室和病理组织的特点较好确定,诊断不需要积分系统。积分系统最主要的价值就是AIH 临床表现多样和非特异时能客观评估,它的主要不足是应用自身免疫的特点排除胆汁综合症,在这些疾病中, 积分系统排除AIH 的才能为 45%-65%。这个不足已证明修改积分系统是正确的, 以进一步削减胆汁性的发觉。 通过回忆性分析预期获得的患者资料数据来评估更换的评分系统,结果提示能较好的排除胆汁性疾病。儿童的诊断标准不同于成人,儿童的自身抗体滴度较

12、低,任何滴度的自身抗体, 联合其它必需条件 （见表 1）,即可足够明确诊断AIH。自身抗体既不是病因,也不是疾病所特有的。在 AIH 的病程中,它们的显现可不同。成人或儿童单独一种低滴度的自身抗体也不能排除AIH 的诊断,缺少其它支持证据时,高滴度的自身抗体也不能诊断AIH。血清阴性的患者在病初可能被定为缘由不明的慢性肝炎,直到病程后期常见的标志物显现或不常用的自身抗体被检测到。 自身抗体的滴度反映了免疫应答的强度,只有补充其它支持AIH 诊断特点时滴度才有诊断用途。 自身抗体既不是病因,它们的水平也不反映治疗的应答。因此,没必要进行监测。一个中心描述了儿童中的一种特殊类型硬化性胆管炎（有时命

13、名为 “自身免疫性硬化性胆管炎”）。这种疾病可能与典型的AIH 特别类似, 需要进行胆管造影术来鉴别此病。报告的病例数少、 关于自然进程缺乏统一熟悉和缺少治疗结果也不必要在初始评估时期定期进行胆管造影术。自身抗体谱全部临床、试验室和 /或组织特点提示诊断AIH的患者,均应检测ANA 、SMA和抗LKM-1 ,这些抗体组成了AIH 的常规自身抗体谱。AHA 是 AIH 的传统标志,在AIH 患者中可单独显现（ 13）或 SMA （ 54）一起显现（ 67）。核的活动性能利用间接免疫荧光法测定Hep-2 细胞或使用吸附了重组细胞或高 度纯化的抗原的微孔板进行酶联免疫测定。AIH 的 A NA 核靶

14、抗原尚未完全确定,ANA 对很多重组的核抗原无反应,因此,在一些医学中心,更喜爱利用间接免疫荧光法评估ANA 直到酶联免疫的表现参数全部被否定。AIH 中的 ANA与多种重组核抗原反应,包括着丝点、核蛋白和核蛋白聚合体。全部这些没有一个与特异的间接免疫荧光模式或预示病情有关。而且, 间接免疫荧光模式也没有临床意义。 ANA仍可见于原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、非酒精性肝炎和酒精性肝病,在同一个患者其表达可以变化。SMA 针对肌动蛋白和非肌动蛋白成分,包括管状蛋白、波形纤维蛋白、结蛋白和骨骼蛋白, SMA 也是 AIH的标准标志。 87的 AIH 患者可显现

15、SMA ,可单独显现（ 33）或与 ANA （ 54%）一起显现。已描述了利用培育的纤维母细胞和长春新碱治疗显现的三种自身抗体, 它们针对肌动蛋白、 管状蛋白和中间纤维。 SMA 可显现于多种肝病和非肝脏疾病, 其作为诊断标志的用途依靠临床症状。与 ANA 一样, SMA 在每个患者中的表达也不同。典型的, SMA 是通过间接免疫荧光在小鼠的胃和肾脏的临床试验室证明的。I 型肝肾微粒体抗体（抗 -LKM-1 ）典型显现在缺乏 SMA 和 ANA 的患者中。抗 -LKM-1 血清阳性反应需要间接免疫荧光检测针对小鼠肾脏和肝细胞的近管蛋白。抗 -LKM-1 与重组蛋白和细胞色素单加氧酶 CYP2D

16、6 P450IID6 的一段短序列高度特异反应,能抑制体外CYP2D6活性。这些结果和肝浸润淋巴细胞与CYP2D6 特异反应的证据一起,提示这种细胞色素作为AIH的自身抗原。 CYP2D6 与丙肝表病毒的基因有同源性,有时可在丙肝病毒感染者中检测出抗 -LKM-1 。在美国,慢性丙肝患者缺乏抗-LKM-1 ,可能与环境因素、宿主易感基因或病毒基因型的种族差异有关。欧洲慢性丙肝患者的抗-LKM-1与重组 CYP2D6 上的不同表位反应多于AIH 中的抗 -LKM-1 ,这些不同的反应性能够鉴别抗体。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结在美国,抗 -LKM-1较罕见,只有 4的 AIH

17、 患者显现。在欧洲,抗-LKM-1主要报道于儿童患者,但在法国和德国,20的抗 -LKM-1患者是成人。 AIH患者抗 -LKM-1显现的域差异的缘由仍不清晰,但可能反映了宿主表达CYP2D6的不同和对靶抗原免疫应答基因 的差异,或其他宿主相关、的域特异的因素。虽然北美患者抗-LKM-1少见,但当患者怀疑AIH 而其它自身抗体缺乏时,不能不进行检测抗-LKM-1 。核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（ pANCA ）在 AIH 患者中很常见, 对其检测有用。 PANCA已被用于对细胞色素性慢性肝炎重新分类为AIH ,但仍没有正式归入诊断法就。PANCA 对AIH 既没有诊断特异性,又没有预示预后的含义

18、。自身抗体的进展谱新的自身抗体不断被发觉,由于它们可能是免疫病理过程的基本痕迹和发觉重要靶抗原的线索。而且,它们可能能提高诊断的精确和/或被用于预后的指标。抗肌动蛋白抗体、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体抗-ASGP-R 、抗 -肝脏胞质抗原 -1（抗 LC-1 ）、抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLA/LP ）均为此类。这些标志一般不应用,它们的检测仍没有被标准化,本身只是用于讨论,但对支持AIH 的可能诊断有足够的帮忙。肌动蛋白抗体对于AIH 的特异性高于 SMA 。血清中发觉一种不耐热的F 肌动蛋白解聚因子,肌动蛋白抗体的最好检测试验仍没有确立。利用多重分析的出步讨论结果显示显现肌 动蛋白抗

19、体的患者比不显现者更常有HLADR3 、发病较早和对糖皮质激素的应答较差。肌动蛋白抗体可能有预示预后的意义,但到目前为止, 仍不属于常规自身抗体。肌动蛋白抗体对于 AIH 的敏锐性不如 SMA ,也不行能取代 SMA 作为诊断工具。抗去唾液酸糖蛋白受体抗体抗-ASGPR 能与 ANA 、SMA 和抗 -LKM-1同时存在,其可能也有预示预后的意义。抗-ASGPR 针对肝细胞膜表面的一种跨膜糖蛋白,此蛋白能培育、内化和显示潜在的抗原。抗-ASGPR 的显现与组织活动有关,其消逝意味着对治疗应答,持续存在就预示糖皮质激素停药后复发。抗-ASGPR可作为 AIH的基因标志、主要抗体的生物探针和 /或

20、治疗应答的重要指标。抗可溶性肝抗原抗体或抗肝胰抗体（抗SLA/LP ）是 AIH 的特异性标志。一种分子量为50KD 的胞浆可溶性蛋白是其靶抗原,此蛋白可能是一种参加组成硒代氨基酸多肽链的核蛋白聚合体或一种参加硒代氨基酸代谢的丝氨酸羟甲基转移酶。抗 SLA/LP 不能正确定义 AIH 的分类,但能把细胞色素性慢性肝炎重新分类为AIH 。而且,抗SLA/LP 与 HLADR3和糖皮质激素停药后复发的倾向有关。Western blot 利用重组抗原确立了抗SLA/LP 的标准化酶联免疫试验技术,一种商业试剂在欧洲应用。互补DNA 编码 SLA/LP 的多种而不是单一成分,检测试剂内包含一种缩短了的

21、抗原（SLA-p35 ）可以提高 SLA/LP 阴性的灵敏度。抗-肝脏胞质抗原 -1（抗 LC-1 ）是 AIH 的特异标志,靶抗原分子是亚胺甲基转移酶环化脱氨酶和精氨 基 琥珀酸裂解酶。抗LC-1 在大于 40 岁的患者中很少见,而主要显现于小于 20 岁的人群。含有抗LC-1 的患者 32显现抗 -LKM-1 ,在一些讨论中发觉,抗LC-1 与相伴的其它免疫疾病、肝细胞炎症标志、缺乏HCV 感染和快速进展到肝硬化有关。最近的调查证证明了在缺乏抗体的儿童爆发性AIH中、原发性硬化性胆管炎和慢性丙型肝炎患者中检测抗 LC-1 的重要临床意义。 与抗 -LKM-1比较, 抗 LC-1 的血清水平

22、随炎症活动而波动。抗 LC-1 可能最终证明可用于作为肝细胞残余炎症的标志或与疾病严峻程度有关的自身抗体的探针。分型基于免疫标志的不同,依据AIH 患者血清自身免疫标志物检测结果可将AIH 分为三种亚型。但三型间的病因学和对糖皮质激素的治疗应答没有差异,国际 AIH 小组也没有认可这三种亚型分型分类具有临床意义。I 型是本病全球最常见的一种类型,其特点是抗核抗体（ANA）和 / 或平滑肌抗体（ SMA）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结阳性。 它可在任何年龄段人群发病,在北欧高加索人种和北美患者中,它与人类白细胞抗原（HLA）DR3（ DRB10301）和 DR4（ DRB104

23、01）相关。 DRB10301 和 DRB10401 影响疾病表现、行为和易感性。 与其他等位基因患者相比,DRB10301 阳性的 I 型 AIH 高加索人患者较年轻, 治疗失败机会较高, 停药后易复发, 更需要接受肝移植。 相反, 与 DRB10301 阳性患者相比, DRB10401 阳性患者一般年龄较大,常伴发其他自身免疫性疾病,对糖皮质激素应答良好。HLA 表型与临床的强关联并不影响AIH 1 型的诊断和治疗。HLA II类分子在临床上并不需常规定期检测。II 型以抗肝 / 肾微粒体抗体1 型（抗 LKM-1）为特点,在欧洲和南美的一些国家比美国更常见,其易感性可能与DRB1 070

24、1 有关。有关 II 型 AIH 的预后比 I 型更差的早期观念熟悉并未得到证明。 此两型对糖皮质激素治疗均有良好反应。I 型 AIH 患者中常见的自身抗体核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA ）未能在 II 型 AIH 患者中被检测到。已经明确存在一种特殊的抗LKM1 阳性与 自动免疫多腺体综合征或自身免疫性多发性内分泌病 -念珠菌病 - 外胚层养分不良autoimmune-polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermaldystrophy,APECED的 AIH 。这是一种可以转变自身反应T 淋巴细胞、 胸腺嘧啶缺失的染色体 21q22.3 单基因缺陷性

25、疾病,APECED 是以显现外胚层养分不良、粘膜皮肤念珠菌病、多发性内分泌腺 甲状旁腺、 肾上腺、 卵巢 功能衰竭、 产生自身抗体及多种AIH 临床表现为特征。与其他自身免疫性疾病不同,APECED 有孟德尔式的遗传形式,而无HLADR关联, 亦无女性多见等特点。伴有APECED 及 AIH 的患者,有特殊的进展性肝脏疾病,对标准的免疫抑制剂治疗反应不佳。III 型 AIH是最终被确定的一种类型,它以血清中显现抗可溶性肝抗原/ 抗肝胰抗体（SLA/LP ）自身抗体为特点表现,患者在临床表现、 试验室检查方面与I 型 AIH 无法区分, 对糖皮质激素治疗反应良好。举荐看法：1. AIH的诊断需要

26、检测血清转氨酶和- 球蛋白水平。测定ANA和/ 或 SMA,如缺乏 ANA和/ 或 SMA,就检测抗 LKM-1。行肝组织检查（证据III级）。2. 图表 1 中的 AIH 诊断标准应适应于全部患者（证据III级）。3. 假如 AIH 诊断不清,应利用图表2 中的积分系统（证据级）。治疗指征三个随机、对比试验已证明严峻AIH患者,用糖皮质激素治疗后能改善临床和试验室结果,供应存活率。 随后的讨论显示病理上有肝硬化者与无肝硬化者对糖皮质激素治疗的反应一样,而且,全部治疗的患者,20 年的存活率为 80以上,与同的区年龄、性别构成比相同的正常人一样。不严峻的患者, 同样的试验未进行,因此,他们的治

27、疗指征仍未明确。试验室结果轻 中度反常的患者 15 年内 49有肝硬化, 10 年存活率是 90%。有界面性肝炎的患者,5 年内发生肝硬化的可能为17,5 年生存期正常。 这种患者治疗好处的比例仍不清晰,可能比较低以至于糖皮质激素治疗是不正值的。而且,包括以前报告的轻症患者,可能有慢性丙肝,用常规试剂 （当时） 检测不出来。在这种情形下,无症状或轻症 AIH 的发生率和自然史可能有误区。轻度 AIH 患者糖皮质激素的治疗指征必需个体化, 要权衡症状、 疾病表现与药物相关的副作用之间的利弊。 临床判定是打算治疗的原就基础, 具有较高不耐受药物危急因素的患者： 包括有严峻的非活动性肝硬化患者、 停

28、经后骨质疏松或椎体压缩者、 心情不稳固或精神病患者、难掌握的高血压患者和脆性糖尿病 （内分泌科历史性术语, 以前多用此名词指胰岛素依靠性糖尿病,即现在的 1 型糖尿病译者注）者治疗成效较差。相伴有肝硬化的患者比无肝硬化的患者较易发生与药物有关的并发症, 可能是由于连续可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结的低蛋白血症和 / 或高胆红素血症导致血清游离强的松水平上升所致。同样,年龄较大和/或绝经患者显现骨质疏松和椎体压缩的危急性较高。绝经后患者与未绝径者同样耐受初始治疗,她们的治疗结果也相像。然而, 复发和再治疗,就耐受性较差,绝经后患者的椎体压缩的发生率较高。高龄、绝经、有肝硬化是与

29、发生较高药物性合并症有关的特点。然而,每个特点并不是治疗的禁忌症,事实上,相伴有这些特点的患者与病情较轻者同样能取得治疗缓解。副作用的危急迫使医师要谨慎挑选治疗患者,并定期随访检查。孕妇或预备怀孕者不是免疫抑制治疗的禁忌症。孕妇与其他患者一样, 能取得治疗应答。只是仅仅由于理论上考虑到硫唑嘌呤治疗可能与致畸有关。用高于药理剂量的硫唑嘌呤治疗小鼠的试验讨论报告显现有骨质破坏、裂腭、胸腺体积变形、胎儿水肿、贫血和骨髓抑制。这些试验结果在人类中仍没有见到,但妊娠期间单独应用强的松排除了一些担忧。患有 AIH 的孕妇较正常孕妇易发生早产、低体重新生儿和死胎,患有 AIH 孕妇通常能中意的耐受妊娠,除非

30、疾病进展和病情复杂（显现腹水、食道静脉曲张）。这种情形下,静脉出血的危急可能增加。肝病进展较重和门脉高压女性患者通常闭经和/ 或经量削减,能怀孕者少见。对那些较少的、月经正常的肝病严峻患者,应建议实行有效的避孕措施。儿童患者的治疗指征与成人相像,儿童患者的病情进展表现的较成人严峻,可能是由于诊断延误的缘由。 50以上的儿童患者在诊断时已有肝硬化,成人中的轻型类型在儿童中确 不典型。 熟悉到大多数患儿疾病进展,延误诊断和治疗能影响长期后果的报告已证明在诊断时给于药物治疗是正确的。只有那些相伴有严峻的肝硬化、但没有炎症的活动证据的患儿治疗可能不能受益。治疗指征见表 3。表 3自身免疫性肝炎的治疗指

31、征肯定指征相对指征血清 AST 正常值上限 10 倍症状（乏力、关节疼痛、黄疸）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结血清 AST正常值上限 5 倍及 - 球蛋白水平正常值上限2 倍血清 AST和/ 或 球蛋白水平低于肯定指征标准可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结肝组织学检查示桥接样坏死或多滤泡坏死界面性肝炎AST：血清天 门 冬氨酸氨基转移酶举荐看法：1. 患者血清血清天 门 冬氨酸氨基转移酶（ AST）水平正常值上限 10 倍时应开头治疗（证据 I 级）。2. 患者血清血清天 门 冬氨酸氨基转移酶（ AST）水平正常值上限 5 倍,同时相伴 -球蛋白水平正常值上限

32、2 倍时应开头治疗（证据I 级）。3. 组织学特点为桥接样坏死或多滤泡坏死强迫治疗（证据I 级）。4. 患者不满意上述举荐看法1 3 条的标准,必需个体化处理,治疗应依据临床判定。肝组织学检查示界面性肝炎但无桥接样坏死或多滤泡坏死不强迫治疗（证据III级）。5. 相伴有非活动性肝硬化、既往存在焦虑症或不能耐受药物的患者不能举荐治疗（证据 III级）。6. 大多数儿童患者诊断时要给于治疗（证据II级）。 治疗方案对两个治疗成人严峻AIH 患者的治疗方案进行了比较,两者均优于非甾体类药物治疗（见表 4）。强的松单独治疗或强的松小剂量联合硫唑嘌呤的缓解率（包括临床、试验室和病理组织方面） 相像。联合

33、治疗方案糖皮质激素相关的副作用的发生率低于大剂量强的松治可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疗方案（ 10比 40）,是更好的治疗方案。严峻的肝硬化能显著的减弱强的松转换为强的松龙,但这种减弱不足以转变治疗应答或修改强的松龙的应用优势。表 4成人自身免疫性肝炎的治疗方案单用强的松（mg/d）联合疗法强的松 mg/d硫唑嘌呤（ mg/d）第一周603050其次周402050第三周301550第四周301550维护至治疗终点202050挑选的缘由白细胞削减绝经后硫嘌呤甲基转移酶缺陷骨质疏松妊娠脆性糖尿病肿瘤疗程短（ 6 个月）肥胖痤疮心情不稳固高血压糖皮质激素治疗两年后,约8的患者显现

34、外貌和体性转变,包括：满月脸、痤疮、驼背和 / 或躯干肥胖。严峻的潜在衰弱合并症,如骨质疏松、脊柱压缩、糖尿病、白内障、高血压和精神病, 一般只有强的松 （剂量 10mg/d）连续治疗 18 个月显现。 治疗期间只有13的患者因显现合并症而被迫削减剂量或过早停药。停药最常见的缘由是不能忍耐容貌转变或肥胖（ 47）、脊柱压缩性骨质疏松（27）和脆性糖尿病（ 20）。硫唑嘌呤的合并症包括胆汁性肝炎、肝小静脉闭塞症、胰腺炎、恶心、呕吐、皮疹和骨髓抑制。接受 50mg/d 硫唑嘌呤治疗的患者显现副作用者少于10,削减剂量或间断给药后副作用能改善或缓解。巯嘌呤甲基转移酶TPMT 介导 6-巯基嘌呤的代谢

35、,酶活性的转变可以影响治疗成效和药物毒性。编码巯嘌呤甲基转移酶的基因具有多态性,硫唑嘌呤诱导巯嘌呤甲基转移酶活性。巯嘌呤甲基转移酶活性低者罕见,估量仅占人口的0.3。巯嘌呤甲基转移酶活性中等的杂合子更常见,约占人口的11。没有 AIH患者定期检测巯嘌呤甲基转移酶意义的资料,但 举荐看法已提到巯嘌呤甲基转移酶活性低者不要应用硫唑嘌呤和巯嘌呤甲基转移酶活性中等者防止应用大剂量方案。治疗前检测巯嘌呤甲基转移酶是合理的临床预警,全部的患者均应考虑,特殊是治疗前血细胞削减者。免疫抑制治疗的长期并发症包括理论上肿瘤的可能,累计疗程42 个月的患者,肝外组织肿瘤的发生率为5,监测 194 例 AIH 患者,

36、一年肝外肿瘤的发生1 人, 10 年后的肿瘤发生率可能为3。与年龄、 性别相匹配的正常人群相比,长期免疫抑制治疗的AIH 患者发生肿瘤的危急是 1.4 倍,没有特异的细胞类型有优势。发生原发性肝细胞癌的危急主要与存在有肝硬化有关,无合并乙肝、 丙肝病毒感染且赐予治疗的 AIH患者罕有肝癌的发生。一个基于监测血清AFP 水平和肝脏超声检查的前瞻性讨论显示： 1732 例患监测 1 年,只有 1 例（ 0.5）显现了原发性肝肿瘤,1002 例显现肝硬化的患者, 每年监测, 只有 88 例（ 1）在观看期 （平均观看时间 10 1 年）显现了肝肿瘤。严峻血细胞削减者、怀孕或准备怀孕者、肿瘤无活动者和

37、硫嘌呤甲基转移酶缺陷者的AIH患者,短期（疗程6 个月）单独应用糖皮质激素治疗是合适的。联合治疗方案适用于可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结疗程必需大于6 个月或有显现药物相关合并症高危因素者,包括绝经后妇女、心情不稳固、骨质疏松、脆性糖尿病、高血压倾向和/或躯干肥胖者。接受强的松治疗者治疗期间应定期行眼部检查, 检查白内障和青光眼。接受任何剂量的硫唑嘌呤治疗者应监测白细胞削减和血小板削减症。帮助性治疗应以意识到药物可能的合并症为基础,患者应被告知药物可能导致的危急。这些治疗可以包括规律锤炼、补充维生素D 和钙制品、雌激素替代品、应用二磷酸盐类。无症状患者长期应用糖皮质激素治疗应

38、每年检测脊柱和髋骨的骨密度来监测骨病。儿童治疗方案在肯定程度上没有成人的严格,反映了多个中心的不同偏爱。目前无儿童患者的随机、对比的治疗试验,但数个报道已证明17 岁或以上的方案疗效与成人相像（见表 5）。尽管疾病的临床表现较重,儿童对糖皮质激素单用或联合硫唑嘌呤的治疗肯定一般很好。治疗 6 到 9 个月,约 75 90的患儿肝功能化验复原正常。表 5AIH 儿童治疗方案开头阶段维护阶段治疗终点可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结强 的 松 每 日2 mg/kg 最大剂量60mg/d, 单 用 或 联合 硫 唑 嘌 呤1-2mg/kg/d治疗两周强 的 松 6 8周 内 逐 渐 减

39、 至 每 日0.1-0.2mg/d 或 5/mg/d,硫唑嘌呤如开头即加用就保持剂量不变。强的松连续每日剂量（加用或不加用）, 或者依据应答情形调整为隔日一次的剂量（加用或不加硫唑嘌呤）治疗期间肝功能化验正常 1 2,治疗期间无发作, 肝活检检查未发觉炎症可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结事实上,关于儿童方案的全部报道显示, 强的松是治疗的支柱, 一般开头剂量为 2mg/kg/d（最大剂量 60mg/d）（见表 5）。精确的治疗时间表多种多样,在一些中心,提倡较快调整 为隔日一次的治疗方案,而在其它中心, 主见每日治疗更有意义。 由于长期干预或大剂量糖皮质激素治疗对增长、 骨骼发

40、育和显现临床表现的严峻毒副作用,对无禁忌症的儿童一般举荐较早使用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤。对儿童单独应用硫唑嘌呤作为主要治疗的试验已被限制,但对那些不能完全耐受糖皮质激素而终止治疗患者,硫唑嘌呤可被答应。对儿童AIH患者开头治疗即用环胞霉素A 的方案并不比传统治疗有显著的优点,应进行全面的调查讨论。举荐看法：1. 强的松联合硫唑嘌呤或大剂量强的松单独治疗严峻的成人AIH是合适的（证据I级）。2. 由于显现药物副作用的机率较低,强的松联合硫唑嘌呤是更佳治疗方案（证据 II 级）。3. 全部应用强的松单独或联合硫唑嘌呤治疗的患者,都必需定期监测药物相关的副作用的显现（证据 III级）。4. 对 AI

41、H 儿童患者, 硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤是作为替代糖皮质激素的二线药,特殊是当需要大剂量强的松才能掌握症状时（证据III级）。治疗终点成人 AIH通常连续治疗直到显现缓解、或治疗失败、或不完全应答、或药物中毒（见表 6）。没有规定的最短或最长疗程。全部成人患者均应被赐予在临床、试验室和病理结果改善后停药而获得连续缓解的机会。治疗不应带有无限期治疗的目的,90的成人在治疗两周内血清转氨酶、胆红素和- 球蛋白水平可得到改善。治疗少于12 个月,成人很少能取得缓解,两年后,治疗期间缓解的可能性减小。肝组织的改善往往落后于临床及生化改善3 6 个月,至少在此时,必需连续治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表 6 初次治疗的终点及其计策治疗终点标准计策可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结缓解症状消逝。血清胆红素和 - 球蛋白水平正常。血清转氨酶水平正常或小于正常值2 倍。 肝组织正常或炎症最轻及无界面性肝炎。治疗失败虽然治疗的依从性较好,但临床、试验室和组织学指标仍旧恶化。血清转氨酶水平上升67。 显现黄疸、