2022建设工程内部承包合同.docx

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1、2022建设工程内部承包合同建设工程内部承包合同1发包方（甲方）：四川*集团有限公司承包方（乙方）：甲方已与*建筑安装有限公司就阳城心灵家园项目建筑安装工程a标段施工项目签订了建筑劳务分包合同。为了调动企业员工积极性，加强项目管理，提高工作效率，经乙方申请，甲方同意，甲方聘任乙方为该项目班组负责人，并将该项目的部分劳务施工交由乙方组织人员进行内部承包。经双方依法平等协商，现就本次内部承包的有关事项达成如下协议，双方共同遵循诚实信用原则予以履行。第一节 工程概况及目标1.11.2 工程名称： 阳城心灵家园项目a标段建设工程#楼。 建筑面积：暂定：。实际建筑面积竣工结算以施工图为准，建筑面积实行固

2、定建筑面积包干，共 m2 。1.31.41.51.6 建筑层数： 工程地址：成都市青羊区培风村5/6/7组地块 安全、文明施工目标： 安全文明工地 进度目标：开工日期： 年 月 日；0.00以下工程竣工日期：年月 日；全部主体结构封顶， 年 月 日；全部装修完成并验收合格， 年 月 日； 年 月 日，总日历工作天数为：380天。第二节 承包内容、范围及劳务承包方式2.1承包内容及范围：建筑物散水以内含散水、排水沟、坡道及台阶，从基础砼垫层开始到竣工为止的设计图纸范围内（除2.2内容外的）所有土建和水电安装工程内容及现场检查自检资料的整理2.2乙方工作范围中不包括以下内容：（1）土方开挖、土方回

3、填、地基处理、基坑护壁及桩基础。（2）楼梯、阳台的铁制或玻璃栏杆。（3）腻子、内外墙涂料以及外阳台、公用部位外的地砖、墙砖、花岗石等二次装饰内容。（4）防水、保温分项工程（土建部分除外）。（5）设备、通风、消防、电梯、弱电等安装工程（土建与安装工程的配合费已包括在本合同范围内）。（6）门窗安装工程。2.3 内部承包方式：人工费（含丝接人工及机具设备）+辅助材料费（含铁丝、钉子、砂轮、锯片、封口胶、焊条、焊药、扎丝、砼垫块、对拉螺杆、拉片、钢筋垫块及水电安装辅材等）+周转材料费（含架管架料、扣件、模板、木材、阻燃安全网）+施工机械费（塔吊、施工电梯、大小型机械等）+措施费（含安全防护设施）+ 现

4、场维护费及文明施工费（含办公区维护）+其他不可预见费，按照20xx年建筑工程建筑面积计算规范及相关规定进行计算，一次性平米价包干的劳务承包方式。第三节 合同价款3.1 合同单价按建筑面积：rmb元/（详见阳城心灵家园（a标段）劳务等承包费报价及组成表），合同总价约为￥ 元，（含出据0.8%的农民工工资的发票费用）。大写：零星签证用工技工单价： 120元/工日；零星签证用工普工单价： 80元/工日。3.2合同单价包括但不限于下列内容及费用：3.2.1 完成合同承包范围内工作：从施工准备、按照合理工序施工、质量检查、与其他分包商的配合直至工程验收达到合同要求所需付出的全部人工费用，并且无权收取甲方

5、另行发包的承包单位的任何费用。3.2.2 完成合同承包范围内工作所需用的基本用工、辅助用工、超运距用工及人工幅度差（运距指在施工现场内）3.2.3 乙方班组人员工资包括：基本工资、辅助工资等。3.2.4 乙方人员在现场组织施工过程中所发生的人员工资、办公费用、差旅费用、低值易耗品的费用、劳动保护费用等；3.2.5 乙方在施工生产过程中，使用的机具、各型机械（例：丝接设备、电焊机、弯曲机、断筋机、调直机、对焊机、振动棒、塔吊、施工电梯等机械和机具）的费用等。3.2.6 完成承包范围内工作所需的辅助材料费用等；3.2.7 为完成承包范围内工作所需额外付出的施工现场内的材料二次搬运、冬雨季施工及高温

6、防暑所增加的人工费用等；3.2.8钢筋焊接及机械连接所需的全部费用等。3.2.9 施工现场内的材料等二次转运费（装卸车、清料、码放所需机械台班、人工费）已含在合同价款中，但不包括钢筋下车时的吊装费用。3.2.10 预制砼构件、预埋件的制作、安装费用等；3.2.12乙方生活及生产责任区的建设和清理，承包工程所使用的材料堆放保管等；3.2.13为达到合同约定的质量、工期、安全及文明施工指标所需额外支出的费用等；3.2.14本合同价已包含了施工过程中所有可能会涉及到的费用的总和，应包括人工、辅助材料（或设备）、中小型机械及生产工具、维护、政策性文件规定、风险、责任等所有费用及不可预见的因素发生的所有

7、费用。3.2.15外脚手架：本工程采用普通钢管悬挑式脚手架或整体提升架，其所有材料及人工包含在合同单价之中，使用时间为主体结构及外墙装饰全部验收合格、方可拆除脚手架。外脚手架搭设必须满足以下要求：（1）外架搭设方案必须符合规范要求，并经监理和发包人审核批准后方能实施，验收合格后方能使用。（2）外架材料的材质必须符合规范要求。（3）外架临街面要求用钢丝网或竹胶板密封主体上升时最上部的四层。3.2.16所有进入施工现场的脚手架钢管必须进行油漆处理。3.2.17所有进入施工现场的安全网（密目网、尼龙水平网）必须是阻燃的、经检验合格的产品，且必须是全新的。3.2.18所有进入施工现场的机械设备必须进行

8、翻新处理。3.2.19甲方劳务合同里面针对乙方包含的所有工作内容及考核内容及费用。第四节 甲方提供的施工条件及资源4.1商品砼由甲方运至施工现场（二次结构砼为自搅砼），卸料、加压泵及浇筑设备、施工作业人员全由乙方负责。4.2生产、生活等临时用房：甲方只为乙方提供活动板房，乙方使用和管理，费用乙方自理。工人的.日常管理及用品等由乙方自理。4.3甲方不对劳务人员设职工食堂，由乙方自行解决食堂问题。4.4施工用水、用电情况提供：甲方负责将水和一、二级配电箱接至施工现场，并安装计量表；场地内的临时用水和二级配电箱后用电设施及其安装由乙方负责；施工现场用电的电费由甲方负责。4.5其他临时设施：乙方进场后

9、，甲方指定地点搭建，材料由甲方提供，搭设人工费由乙方承担（板房由专业单位搭建除外）。4.6用于工程实体的主要材料（商品砼、钢材、水泥、石灰膏、砂、石、标砖、空心砖、墙与砼界面处所用的钢丝网以及外墙面砖、室内墙砖、地板砖、电缆、电线、线管、线盒、给排水管及管件、配电箱）由甲方提供。第五节 乙方应提供的资源5.1为保证本工程的实施，除本合同第四节约定的甲方提供的资源外的所有实施工程所必须的各型机械、施工工具、安全防护设施的材料等都应由乙方自己提供，乙方有责任且必须采取有效措施保证其所有设备及工具处于良好状态，以满足施工需要。5.2在承包工程范围内，乙方自行采购的所有材料必须符合工程设计和施工规范及

10、甲方的要求，因乙方采购的材料不合格造成的一切损失及后果由乙方自行负责，甲方不承担因材料不合格而引致的连带责任。本工程严禁使用不合格材料。5.3乙方提供的所有设备及工具应符合成都市关于外来施工单位机械设备的各项规定及甲方对于乙方提供设备及工具的各项规定及要求。5.4乙方必须提供进场工人的三级教育卡、身份证复印件及安全责任书。第六节 双方的权利及义务6.1甲方的权利及义务6.1.1甲方派驻工地代表：暂定由包利剑全权负责工程施工中的一切事宜（但不超过其委托权限），签证用工必须由甲方或委托负责人签证方为有效（具体委托人员由甲方总负责人届时确定），签证用工必须是甲方另行安排与本合同无关的工作内容。6.1

11、.2负责对乙方承建工程的质量、安全、进度、文明施工等进行全面监督、指导和管理。如有迹象表明乙方已无履行承包合同的能力或严重损害了甲方的利益、信誉等，甲方有权单方面终止工程施工劳务内部承包合同。另外组织施工班组接替施工，同时保留追究乙方所有责任的权利。6.1.3负责向乙方进行技术、质量、安全、场容、进度的交底。6.1.4负责向乙方提供施工图 1 套，如需增加施工图份数，乙方可自行加晒，费用自理。6.1.5负责组织施工图纸会审，施工组织设计交底，审查乙方编制的详细施工作业计划。6.1.6负责提供商品砼，但乙方负责泵站前、后台管理并取样。6.1.7负责本工程的对外联系工作。6.1.8负责组织工程竣工

12、验收工作，配合协调乙方组织中间验收及分部分项验收工作。6.1.9负责把钢筋原材料运至施工现场（首次汽车吊卸车费用由甲方负责）。6.1.10定期组织召开生产例会，定期组织综合大检查。6.1.11图纸变更以甲方书面通知为准。6.1.12负责技术管理和技术资料收集整理，但自检资料和强制性检验测试资料由乙方按时检验后提供给甲方。6.1.13有权对乙方的班组民工工资发放方式进行审查及监管。6.2乙方的权利及义务：6.2.1乙方驻工地代表： 全权负责承包范围内施工的一切事宜。乙方还应配备其他13名项目管理人员，其配备的数量如下（名单由乙方进场时一并提供）：班组执行负责人（1人）、施工员（3人）、测量员（2

13、人）；安全员（2人）；质检员（2人）；水电工长（1人）；大门口门卫（2人）以上人员须持证上岗，岗位证书由甲方压证管理。以上人员的工作考勤由甲方项目部统一管理，每个月的出勤天数必须和项目部所有人员一致不得少于28天（2月份不得少于26天）。6.2.2乙方必须保证项目管理成员的完整及至工程竣工不得随意更换上述人员，因除甲方要求更换的不作为人员、不可抗力或个人特殊原因需书面报经甲方同意后方可以更换外，否则甲方有权对乙方予以5万元/人、次的经济处罚。6.2.3乙方保证工程不得以任何方式进行再次转包，否则视为违约，乙方必须承担所有违约处罚。6.2.4乙方必须服从甲方、总承包方、业主及监理单位的指令。6.

14、2.5严格执行攀枝花钢城建安公司、四川蜀龙建筑劳务集团有限公司及各职能部门制定的各项管理规定。6.2.6乙方须保证节假日及农忙期间的连续施工。6.2.7现场所有施工人员必须遵守现场有关质量、安全、文明施工、后勤卫生、环保、消防、保卫的各种规章制度，设置专职的质量检查员、安全员，负责质量、安全。承担因违反上述规定而造成的一切责任及损失。乙方应服从甲方有关部门组织的综合大检查。6.2.8按成都市建委规定办理好施工的各种许可证（包括施工人员的各种许可证），如违反规定，由乙方承担一切责任。自备各种特殊工种施工人员（包括测量工、大型机械操作工）且特殊工种需要持证上岗。6.2.9保证按每月的工程计划进度、

15、质量、安全文明施工的要求完成。因乙方原因每月完不成其中一项将视为违约，并按违约给予处罚，甲方保留劝其退场的权利，因退场造成的损失乙方自行承担。6.2.10将许可证和施工的人员登记造册，交甲方备案，参加施工的人员必须持有身份证、做工卡。并将身份证、做工卡复印件交工程承包人备案。6.2.11在施工过程中，乙方有责任和义务与甲方共同商议并积极配合采取合理施工方案，降低工程成本。6.2.12提供钢筋焊接、机械连接试件和混凝土试件，同条件养护的试块，按规范及发包人见证由承包人现场制作，强度等级必须满足设计要求。检验实验费用由发包人承担，制作及送样所需的费用及重检费用由乙方承担。6.2.13本工程钢筋配筋

16、（包括预埋铁件、穿墙杆等）由乙方负责，其配筋单计划应提前10天交予甲方审核，经甲方审核后进行加工。6.2.14按照甲方通知的时间准时入场。6.2.15严格按照总体施工组织设计和专项施工方案进行施工，未经同意不得擅自更改施工方案并对施工过程中涉及的先进工艺和技术保密。6.2.16乙方在施工中必须满足甲方关于形象工作的要求，完成甲方关于企业形象宣传有关的工作；自备符合甲方形象工作及安全要求的防护用品，费用自付。6.2.17按照甲方要求的日期提供满足甲方要求的月形象进度报表。建设工程内部承包合同2总包方：承包方：为强化企业管理，提高企业经济效益，调动项目经理的工作积极性，确保甲方与建设单位签订的建设

17、工程施工合同中的各项经济与责任条款的全面履行，依照合同法、建筑法的原则。甲方将_工程的施工任务交给乙方，代表公司处理并承担质量、进度、安全等技术及经济责任，为明确甲、乙双方的职责，结合本工程具体情况，经双方商议达成以下协议条款，以资共同遵守工程概况1.1工程名称：1.2结构层次：1.3建筑面积：1.4工程地点：第二条工程承包范围和形式2.1工程范围：甲方与建设单位所签订合同的工程量、施工图纸范围内所有工程量2.2承包形式：包工包料、包工期、包质量、包安全、包造价。乙方按建设工程标准、甲方管理要求施工，实行单项核算，自负盈亏。第三条工程工期3.1施工工期： 年 月 日至 年 月 日。（工期提前或

18、推迟的奖罚按甲方与建设单位签订的建设工程施工合同书中的有关条款执行）3.2如设计有重大变更、建设方缓建或停建、人力不可抗拒的自然灾害因素影响时，经建设方签证工期顺延。第四条工程造价及价款的支付和结算4.1工程造价暂按合同价（人民币大写）： ，总价以工程竣工验收合格后甲方与建设单位决算的工程总造价为准。4.2甲、乙双方商定甲方按工程决算总价的 收取管理费。此费用包括甲方按国家和地方的法律标准应当缴纳的一切税、费，以及甲方对乙方进行的管理费、规费等费用。4.3由甲方从分期到帐的工程款中将管理费用按比例预扣。第五条甲、乙双方责任5.1甲方的责任：、负责驻地施工注册，配合乙方做好驻地施工区域与建设单位

19、、行政主管部门的协调工作，为乙方对本工程的承包和顺利施工提供必要的有关证件和手续。向建设单位收取工程备料款、进度款，并在扣除有关款项后及时划拨至乙方，负责财务监督和总拨款控制，确保乙方工程款的专款专用。（2）甲方应当组建施工工程的现场管理班子，为乙方提供施工现场的管理人员和技术人员，审批核定乙方编制的施工组织设计（或施工方案），负责对乙方施工质量、技术、计划、安全生产、材料及设备供应等经营生产管理活动的检查、监督和进行业务指导、培训，有权对乙方违规、违章操作的责令停工、返工、整改、实施经济和行政处罚。、甲方对乙方选定的各专业分包及劳动分包的资质及人员进行审核，未经甲方同意，乙方不得私自安排人员

20、进场。5.2乙方的责任：、乙方必须持有相关等级的建造师资格证书，如乙方自己提供施工的技术人员，应当保证技术人员具有相应的施工资质和施工经验。乙方自己选定的各分包队伍，必须经甲方同意才能入场，服从甲方及建设单位、监理单位对施工现场的统一指挥与管理，执行甲方的各项管理制度。、加强施工现场生产工人的安全知识教育，预防、杜绝安全质量事故的发生。、乙方应严格按照施工图、操作规程、国家验收规范、建设工程施工现场管理规定，精心组织施工和管理，同意并履行甲方与建设单位签订的建设工程施工承包合同及补充条款内容，确保安全质量、安全生产和工期。、负责本工程各项技术资料的搜集、整理、保管，待工程竣工验收合格后，一并交

21、甲方及建设单位存档。第六条工程质量6.1工程质量按建设部颁布的建筑工程质量检验评定标准和甲方与建设单位签订的承包合同要求的 等级进行考核评定，对工程分部项目中不合格的部分应进行返工修整，直至合格为止，其返工造成的一切经济损失由乙方自负。6.2乙方应严格按照施工规程及验收规范的要求，认真执行隐蔽工程验收制度和分部工程项目的质量自检评定制度，认真搜集、整理工程竣工档案资料。第七条安全生产7.1安全生产目标：工程项目施工管理要杜绝重大伤亡，无生产性火灾和重大设备事故，死亡事故为零，一般事故频率控制在1.2以下。7.2乙方应严格按安全技术操作规程组织施工，做到文明生产，杜绝违章作业，确保安全生产无事故

22、。第八条设备、材料供应8.1甲方提供施工所需要的主要材料，材料价款由乙方负责，材料单价由甲方与乙方共同签证，施工所需的机械设备、周转材料由乙方自行解决。第九条保证金本合同签订之日，乙方缴纳质量保证金 元、安全保证金 元，如无质量及安全事故发生，待工程项目竣工验收合格后，甲方将该保证金退还给乙方。第十条工程奖罚乙方未能按本合同或甲方与建设单位施工合同书及补充协议的有关条款履行责任，其造成的一切经济及法律责任，由乙方全额承担。同时，甲方将按乙方承包总价的1.5予以处罚。第十一条其他约定11.1甲方如发现乙方施工过程中经营管理不善，确实不能完成承包任务或违反甲方内部管理制度规定，给甲方造成重大经济损

23、失，甲方有权提前终止本合同，免去承包人之职或另择承包人。且乙方承包期间发生的亏损及违反甲方内部管理制度规定造成的一切经济损失，由乙方全额赔偿。11.2乙方不得私刻、使用甲方或其分支机构印章，对外私自开设银行帐户、对内及对外签订经济合同或协议，不得将该工程的款项直接汇到其他单位或乙方的银行帐户，未经甲方办理付款手续，不得以个人名义在建设单位办理白条借款。否则，一经查出甲方将按贪污、侵权行为处理，移送司法部门处理。11.3乙方不得以甲方名义向社会及自然人办理借款、赊欠业务往来单位的材料款或拖欠职工工资。不得从事违法乱纪活动、谋取私利、做出有损甲方企业形象及信誉之事。否则，产生的一切后果及经济、法律

24、、民事责任由乙方自行承担。11.4本合同发生纠纷时应当协商解决，协商不成的，任何一方均可向工程所在地人民法院提起法律诉讼。11.5签订本合同时，同时签订安全生产责任承包协议书。11.6乙方不得将合同以任何形式转包或再次分包给第三方，否则将视为乙方违约，甲方有权中止合同，并按公司有关规定对乙方进行处罚。第十二条附则12.1本合同未尽事宜，甲乙双方应协商解决或另行签订补充合同条款。12.2本合同经甲、乙双方签字后生效。12.3本合同壹式二份，双方各执一份。甲方：(盖章)乙方：代表：(签字)代表：（签字）年月日建设工程内部承包合同3发包方（全称）： （以下简称甲方）委托代理人：承包方（全称）： （以

25、下简称乙方）委托代理人：依据中华人民共和国合同法、中华人民共和国建筑法及其他有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，发包人、承包人就本工程施工有关事宜达成一致意见，订立合同。一、工程概况工程名称工程地点：工程内容：栋土建、内外装饰、水电安装工程等合同约定的内容（0.00以下地下车库土建及部分安装工程）建筑面积m2二、工程承包范围及方式：1、承包范围：按甲方提供的施工图纸及工程有关说明进行工程施工总承包。工程承包范围包括本项目的土建、内粗装修（仅包括室内墙面及天棚抹灰、楼梯踏步面层及栏杆安装）、门（进户门）窗安装、外墙（含斜屋面）装修、部分水电安装（水、电到户）以及完成本项目所必须完成的

26、其他工作，对于增加的工程项目必须由甲方书面指定授权代表签字确认并符合增加的条件，否则有关工程不计算价款。2、承包方式：采用包工包料方式承包给乙方。三、合同工期工程开工日期：定于20xx年3月6日（以甲方开工令为准），竣工日期：定于20xx年11月6日。本工程合同总工期为日历天数245天。（无论任何原因影响，工程必须按时竣工交付）四、质量验收标准及等级1、验收标准：建筑工程施工质量验收统一标准gb503002001及现行的相关标准。2、质量等级：合格五、合同单价及计价方式1、本合同价款采用定额计价方式确定，定额采用贵州省建筑工程计价定额20xx年版、贵州省装饰装修工程计价定额20xx版和贵州省安

27、装工程计价定额20xx版及相关配套调整文件计价和调整费用后整体下浮5%作为结算价款。2、材料差价按照每月实际完成工程量，参照贵州省遵义市造价管理部门发布的材料价格信息价计取价差，材料价格信息中没有的材料差价执行相应时期的市场价或乙方自行采购价，但必须在采购前报甲方确认，按甲方确认的价格计取。3、计算软件：神机妙算或广联达软件。4、工程变更也采用上述计价方式进行取费，并计入工程总价。六、工程款支付方式1、乙方需部分垫资。框架部分（含基础）：完成0.00以上一层主体封顶，甲方一月内拨付已完工程造价的75%，二层主体封顶（转换层浇筑完毕）拨付该层已完工程造价的75%；砖混部分：三、四层主体封顶一个月

28、内拨付该两层已完工程的75%；屋面封顶后一个月内拨付五、六、七层已完工程造价的75%，并返还履约保证金。2、工程经竣工验收，乙方提供工程结算报告和完整的竣工验收备案资料后，甲方审计确认并扣留工程结算总造价的5%质量保证金，剩余款项三个月内一次性支付。质量保证金，待2年期满后，无质量缺陷，再一次性支付给乙方。3、税费甲方代扣代缴。七、甲方的工程和责任1、开工前10天完成现场三通一平等工作。2、工程地质及管线资料在开工前5天内提交。3、甲方仅办理工程施工许可证（其中办理施工许可证费用中的农民用工保证金、工伤保险及工程排污费由乙方支付，并积极配合乙方办理其他相关手续）4、开工前三天内甲方将水准点、坐

29、标控制点以书面形式交给乙方。5、主体开工前3天内组织图纸会审。6、开工前协调施工现场和周边关系。八、乙方的工作和责任1、开工前5日内提供总体工程进度计划及施工组织设计由甲方监理审定，并严格按照批准的进度计划和施工组织设计实施。2、遵守政府部门有关的环境卫生管理制度，保证施工场地整洁和交工前的施工现场清理，并承担因自身责任的损失和罚款。3、施工现场周围地下管线和邻近建筑物、构筑物的保护要求及费用：乙方按照国家、省、市（县）规定及批准的保护方案进行保护，发生的费用经甲方及有关单位审核后列入工程总价。4、负责工程资料的收集和整理，在工程竣工验收后30日内提供完整的竣工验收备案资料给甲方。九、安全施工

30、1、乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受行业安全检查人员对施工的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由承包人承担。2、甲方应对施工现场的工作人员进行安全教育，并对他们的安全负责。甲方不得要求承包人违反安全管理的规定进行施工。因发包人导致的安全事故，由甲方承担相应的责任和发生的费用。3、由于乙方自身管理原因造成工程发生安全事故的，如果造成工程施工被责令整改而拖延工期或直接造成甲方损失的，则乙方应当承担因此给发包人造成的所有直接损失和间接造成的其他损失，包括销售损失及延期交付赔偿损失。4、因乙方承

31、包工程范围内的施工工人发生伤亡事故的，一切责任均由承包人自负。如发包方因此被追索，则所受的损失由乙方负责赔偿。十、质量及工期控制1、质量控制（1）、乙方必须服从甲方及监理的施工安全、质量、技术监督管理，严格遵守和执行甲方及监理制定的各项安全质量管理（处罚）措施。（2）工程使用的钢材、水泥、装饰材料和水电材料（设备）必须由甲方书面指定统一品牌，乙方不得擅自使用其他品牌或不合格材料。2、工期控制乙方必须严格按照合同约定的工期完成工程任务。因乙方原因导致工期拖延，甲方按照10000元/天处罚乙方。累计处罚不超过工程总造价的20%。十一、承包人向发包人承诺按照本合同约定施工、竣工、并在质量保证期内，承担工程质量保修责任，履行本合同所约定的全部义务，本协议签字前向发包人交齐履约保证金 元（￥ 元）十二、合同争议双方约定在履行合同中发生争议时：1、请上级建设主管部门调解2、采用第（1）种方式调解不了时，可向遵义市有管辖权的法院诉讼解决。十三、合同生效期1、合同订立时间： 年 月 日2、合同订立地点3、本合同一式份，发包人、承包人约定本合同自双方签字盖章并支付履约保证金之次日生效。附件一：房屋建筑工程质量保修书发包方（盖章）： 承包方（盖章）：委托代理人（签字）： 委托代理人（签字）：年 月 日