中学生心理健康调查问卷 (3).doc

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1、 第三中学生心理健康调查问卷 ( 一 ) 说明： 为了全面、客观、公正地了解我们普通中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 本问卷只做研究之用，有关内容绝对保密，不会给您带来任何影响。请您认真、如实填写。 年级： 年龄 ： 性别： 1 、您觉得自信吗？ （ ） （ 1 ）非常自信 （ 2 ）自信 （ 3 ）有时不太自信 （ 4 ）不自信 （ 5 ）常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？ （ ） （

2、1 ）比一般人更有价值 （ 2 ）当然 （ 3 ）好象总觉得没有别人能干 （ 4 ）没什么价值 3 、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ （ ） （ 1 ） 知识 （ 2 ）出身 （ 3 ）财富 （ 4 ）性格 （ 5 ）外貌 （ 6 ）其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？ （ ） （ 1 ）成绩不理想 （ 2 ）不适应宿舍生活 （ 3 ）经济困难 （ 4 ）好朋友对自己的背弃 （ 5 ）家里不支持自己的学业 （ 6 ）家庭变故 （ 7 ）其它 5 、您每个月的生活费用够用吗？ （ ） （ 1 ）有剩余 （ 2 ）基本够用 （ 3 ）不太够用 （ 4 ）经常负债 6 、您业余

3、时间主要做些什么？ （ ） (1) 阅读课外书籍 （ 2 ）体育运动 （ 3 ）帮家里干活 （ 4 ）娱乐玩耍 （ 5 ） 其他 7 、您是否认为自己经常不被关心？ （ ） (1) 是 (2) 不是 8 、我觉得大多数人都不可信任 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 9 、您感到老师或同学歧视您吗？ （ ） (1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法？ （ ） (1) 找家长 (2) 当众批评 (3) 罚站 （ 4 ） 其他 11 、您总感觉别的同学穿得比自己好 ， 自己感到不舒服吗？ （ ） (1)

4、 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12 、您是否觉得家里的环境干扰您的学习、生活？ （ ） (1) 是 (2) 不是 13 、您是否希望在班级中当干部？ （ ） (1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓 14 、您学习成绩不够理想的原因是 （ ） (1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对 （ 5 ） 其他 15 、上课时，您能否集中注意学习？ （ ） (1) 能 (2) 有时能 (3) 不能 16 、遇到困难或烦恼时，您会 （ ） (1) 在心理憋着 (2) 向同学诉说 (3) 告诉老师 （ 4 ） 向父母说 （ 5 ） 其他 17

5、、您父（母）最关心您的 （ ） （ 1 ）学习成绩 （ 2 ）身体健康 （ 3 ）情绪变化 18 、我感到苦闷 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 19 、我对现在的学校生活感到不适应 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 20 、我感到学习负担很重 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 21 、您是否有自杀的念头 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 22 、我对父母时而亲热时而冷淡 （ ） （ 1

6、）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 23 、我愿意按时完成老师布置的作业 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 24 、我讨厌上学 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 25 、我讨厌考试 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 26 、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 27 、同学考试成绩比我高，我感到难过 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 28 、我觉得我需要心理老师的帮助 （ ） （ 1 ）无所谓 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很需要 （ 4 ）我心理健康，不需要 29 、我有信心改变自己的缺点 （ ） （ 1 ）无 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很有信心