科室医疗质量安全管理制度范本.docx

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1、科室医疗质量安全管理制度范本 内部管理制度系列 科室医疗质量安全管理制 度 （标准、完整、实用、可修改） 编号：FS-QG-41851科室医疗质量安全管理制度Department of Medical Quality and Safety Management System 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 (一)医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分

2、级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用;同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.病历书写规范的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性; 3.体检的全面性和准确

3、性; 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性; 5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等); 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重 患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等); 7.治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等); 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整; (三)医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力; 2.医院感染散发病历报告落实情况; 3.清洁、消毒、灭菌执行情况; 4.手卫生与自身防护落实; 5.抗菌药物合理使用; 6.一次性无菌物品是否按规范使用; 7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制; 8.医疗废物的管理; 9.加强医院感染预防与控制的各项工作。