社区居家养老服务规范方案.docx

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1、社区居家养老服务规范方案 01 社区居家养老服务规X 一、基本服务内容 1、居民健康档案建立 建立居民健康档案，做好辖区内居民健康普查。 全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合开展辖区内健康普查，建立标准化电子居民健康档案、建立老年人身体状况信息表，尤其要为实现老年人在家享受“医养结合”创造条件。 2、健康体检 全乐与医院及下属的各卫生服务中心联合，为辖区内60岁以上老人，提供免费体检。其中全乐机构内所有的检测设备均对居民免费开放，并提供定期的、连续健康检测服务（血压检测、体脂率检测、内脏脂肪检测、骨量检测等），为老年人的身体健康提供更科学的动态的检测数据。 3、健康管理 全乐与医院及下属的各卫

2、生服务中心联合开展老年人慢病健康管理工作，全乐员工协助或者承接健康管理具体工作，把老年人慢病健康管理工作落地。对辖区内的老年人进行个人疾病史、家族史、生活习惯、用药情况、吸烟情况、运动情况、饮食营养状况和心理状况等信息调查、提供连续性的健康体检检测，并安排专业人员对老年人进行标准化的健康管理，提高老年人身体和心理健康素质。 4、慢病随访（上门服务/随访） 全乐配合卫生服务中心进行辖区内居民的慢病随访工作。卫生服务中心公共卫生服务任务中，其辖区内居民的慢病随访工作可交由全乐承接，全乐指派专业团队（全科医生、护士、康复理疗师、健康管理师、养老护理员等）上门查体、回访等工作。 5、绿色就医通道 “绿

3、色通道”实现“老年人优先”打造15分钟医养服务圈，主要从两个方面推动“医养结合”工作，一是在医院及下属卫生服务中心内设立老年人就医的“绿色通道”；二是让全乐居家养老服务中心的老年人能通过多种不同形式获得更为便捷的医疗服务。 其中，老人就医“绿色通道”主要是为老年人提供挂号、就医等便利服务，对老年人特别是高龄、重病、失能及部分失能老人看病就医实行优先照顾，在挂号、就诊、化验、收费、取药、住院等窗口设置“老年人优先”标志。 6、专家咨询 医院定期委派专家到全乐居家养老服务中心进行健康咨询、专家讲座、专家会诊等工作。 7、家庭医生签约 全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。 国家计划内、免

4、费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门随访、随访、检查查体等）。 对于有进一步医疗和健康需求且原意支付额外费用的居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家将定期更新公示。通过健康管理，签约服务对

5、象可得到有针对性的健康指导。 8、大病/术后康复 大病和术后康复合作模式有两种。 从“养”到“医”：全乐与医院达成战略合作模式，全乐工作人员对本中心所管理的居民均合理引荐医院科室和专家，如老年科、康复科、慢病科、中医科、心内科、内分泌科等。 从“医”到“养”：从医院看病就诊或手术回来的居民，全乐养护团队与医院医护团队配合，对居民进行上门探访、上门查体、伤口检查、康复指导等工作。 9、临终关怀 全乐与医院合作，开展临终关怀项目。因对临终病人来讲，治愈希望已变得十分渺茫，而最需要的是身体舒适、控制疼痛、生活护理和心理支持，临终关怀目标以由治疗为主转为对症处理、生活照料和护理照顾为主。提高其生活质量

6、是对临终病人最有效的服务，临终关怀医疗部分由医院医护团队提供，其他部分由全乐寻找合作资源提供相应服务。 10、失能半失能老人护理 全乐根据失能或半失能居民家庭收入和身体状况，对居民需求进行精准分析。 仅需要医护人员定期上门的居民，全乐根据居民需求，安排医院医护团队上门。 有条件长期住院或定期住院的居民，尤其处于大病康复期、慢性病、易复发病患者等无法在传统养老模式中得到良好照料的失能、半失能老人，全乐根据居民身体情况，引导到医院相关科室住院疗养。 二、“医养融合”服务内容 开展项目：医某点机构、护理险、医养联合体、医养结合试点及推广、医养结合专业人才培养与输出。 1、医某点机构 全乐与医院合作，

7、争取政策支持，在全乐养老机构内开通医保联网结算功能，把居民养老里的护理、中医康复理疗、药品等納进医保里。 2、医养联合体 经过第一阶段和第二阶段的合作，全乐与医院可以争取牵头推进某省内“医养联合体”，把省内的医疗机构和养老机构实行有效对接，并制定相关政策和制度。 3、医养结合试点及推广 医养结合模式已形成，并达到完全复制能力，作为我省“医养结合”典型示X点，加强宣传能力，向全市及全省推广应用。 4、人才孵化 全乐居家养老服务中心作为我省比较优秀的养老机构，入行时间久、养老项目丰富、覆盖人口广，全乐同时培养了一大批专业的、具有丰富的经验养老从业人员。医院在医疗行业也拥有特殊的优势，且经过与全乐这

8、种专业的养老机构合作，也积累了相当的医养结合经验。 全乐和医院，在第三阶段，可开展人才培养计划，建立养老和医疗行业结合的专业人才培养方案、教学计划和颁发证书，推动医疗和养老跨界人才的培养，加强人才队伍建设，并且给医养结合行业不断输送人才。 人们在患病以之后能够让医生及时了解患者之前的生活习惯、饮食爱好、病史及过敏史等，能为及时采取有效的治疗方案提供重要的参考依据。社区养老服务在平时就能检测到居民的完整健康信息，这对于提高治病效果，缩短治疗周期，减少了患者花费，减轻了患者痛苦，都有着积极的意义。 5、家庭医生签约服务 家庭医生签约服务是医养结合的一项重要服务内容，它能保障被签约人的健康始终处于有

9、监护当中，这在西方国家相当普遍。西方大多数人群都有一个家庭医生，可以起到咨询、问诊、上门服务等多项服务。更重要的是，家庭医生掌握了自己全部的医疗史，小病可以由他们解决，大病则可以从家庭医生那里得到专业的意见并且可以由家庭医生推荐找到高水平的专科医生。 关于如何选择家庭医生方面，医养结合起到了重要的衔接作用，全乐社区服务中心与某家庭医生呼叫中心签订了战略合作协议，由某家庭呼叫中心派出专业的家庭医生提供专业的服务。 （1）服务方式 全乐与医院合作，开展两种形式的家庭医生签约模式。 国家计划内、免费的家庭医生签约基础服务项目，全乐与下属卫生服务中心合作，全乐提供专业团队承接相关工作（如健康档案、上门

10、随访、随访、检查查体等）。 对于有进一步医疗和健康需求的老人及居民，开展包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家将定期更新公示。通过健康管理，签约服务对象可得到有针对性的健康指导。 （2）服务内容 家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的

11、基本医疗服务，主要内容包括： A.开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。 B.做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。 C.规X管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规X的要求，制定治疗管理方案，定期提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规X提供出诊服务， 对确实行动不便人员根据需求代购药品。 D.协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。 E.开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料。 F.帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。